Операции у больных немелкоклеточным раком легкого после самостоятельной химиолучевой терапии

Рак легкого (РЛ) по-прежнему занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости среди мужского населения Российской Федерации [1]. При нерезектабельной IIIA и особенно IIIB стадии немелкоклеточный (НМ) РЛ больным проводят самостоятельную химиолучевую терапию (ХЛТ). Однако у некоторых больных после констатации полной резорбции возникает рецидив заболевания или развиваются жизнеугрожающие осложнения, обусловленные основным заболеванием, а также самим лечением. Единственным средством помощи больным в сложившейся ситуации является операция, которая в англоязычной литературе получила название «salvage», т. е. спасительная [2]. Цель настоящего исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты операций у больных НМ РЛ после самостоятельной ХЛТ.

В торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 2008 по 2014 г. «salvage»-операции выполнены у 14 больных (мужчин — 10, женщин — 4) НМ РЛ после самостоятельной ХЛТ. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Для стадирования использовали систему TNM (2009).

У всех больных хирургический метод первоначально не рассматривался как возможный вариант лечения. Больным со IIB и IIIA стадией было отказано в хирургическом лечении по сопутствующей патологии или местной распространенности опухолевого процесса. Консервативное противоопухолевое лечение проводили по месту жительства у большинства (92,9%) больных и лишь 1 в институте им. П.А. Герцена. Полная резорбция после ХЛТ достигнута у 3 (21,4%), частичная — у 7 (50,0%) и стабилизация — у 4 (28,6%) больных. Хирургическое лечение проводили при развившемся рецидиве заболевания у 3 (21,4%), продолженном росте опухоли — у 6 (42,8%) и жизнеугрожающих осложнениях (кровохарканье, абсцедирование в зоне ателектаза, эмпиема плевры) — у 5 (35,8%) больных. Время от окончания консервативного лечения до операции варьировало от 2 до 14 мес (в среднем 6,3 мес). Обследование перед оперативным вмешательством включало компьютерную томограмму (КТ) органов грудной клетки, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, сцинтиграфию скелета, бронхоскопию в сочетании с эндобронхиальным и/или транспищеводным ультразвуковым исследованием (УЗИ), позитронную эмиссионную томографию (28,5%). Поскольку у большинства больных выполняли пневмонэктомию, то обязательным этапом операции считали укрытие культи главного бронха перемещенным лоскутом из широчайшей мышцы спины или межреберным лоскутом. Для градации послеоперационных осложнений использовали систему TMM (ThoracicMorbidityandMortalitySystem).

Выживаемость больных рассчитывали по методу Каплана—Мейера. Различия в выживаемости оценивали по критерию log-rank. Многофакторный анализ проводили с использованием регрессионной модели Cox пропорционального риска.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 50,0% больных: несостоятельность швов культи бронха — у 2 (14,1%), эмпиема плевры — у 3 (21,3%), пневмония — у 1 (7,1%), фибрилляция предсердий (ФП) — у 2 (14,1%), нагноение раны — у 1 (7,1%), инфаркт миокарда (ИМ) — у 1 (7,1%) и сердечная недостаточность (СН) — у 1 (7,1%) больного. Умер 1 больной, у которого развилась несостоятельность швов культи правого главного бронха и на 8-е сутки острый инфаркт миокарда (летальность — 7,1%). По системе TMM II степень тяжести осложнений установлена у 2 (28,6%), IIIA — у 1 (14,3%), IVA — у 42,8% и V — у одного (14,3%) больного. Таким образом, преобладали тяжелые (>IIIA степени) осложнения (71,4%).

По данным планового гистологического исследования окончательная стадия заболевания претерпела существенные изменения (табл. 2).

Таким образом, изменение дооперационной стадии заболевания установлено у 7 (50,0%) больных: в сторону уменьшения — у 6, повышения — у 1 больного.

Общая 1, 2 и 3-летняя выживаемость составила 89,1, 82,0 и 48,0% (медиана — 35 мес), безрецидивная — 84,2, 72,0 и 24,8 (медиана — 28,0 мес) соответственно. Общая и безрецидивная выживаемость составила 10,8%. Различия в 3-летней выживаемости статистически достоверны (log-rank=0,02) (см.рисунок).

Рецидив РЛ после самостоятельной ХЛТ развивается у 24,0—35,0% больных [2]. Хирургическое лечение в этой ситуации выполняют редко из-за высокого риска послеоперационных осложнений и летальности. У некоторых больных высокие дозы лучевой терапии в сочетании с химиотерапией приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений (распад в опухоли с последующим кровохарканьем или легочным кровотечением, абсцедирование в зоне ателектаза с риском развития эмпиемы плевры), что диктует необходимость выполнения операции по жизненным показаниям.

В отличие от неоадъювантной ХЛТ, когда оперативные вмешательства выполняют через 3—4 нед после ее окончания при отсутствии фиброзных изменений тканей средостения, «salvage»-операции технически сложны, поскольку хирурги вынуждены оперировать через несколько месяцев и даже лет после проведенной ХЛТ в условиях выраженного фиброза [2—4]. Не удивительно, что более 90,0% всех операций составляют пневмонэктомии с резекцией смежных органов и структур (перикард, мышечная стенка пищевода, предсердие) [5]. Нам удалось выполнить лобэктомию только у 1 больного.

Серьезной проблемой является высокая частота осложнений после «salvage»-операции, которая достигает 37,0—43,0% [2, 3]. Тем не менее осложнения, непосредственно связанные с проведенной ХЛТ, по данным G. Kuzmik и соавт. (2013), отмечены всего у 2 (14,3%) из 14 больных. В нашей серии наблюдений послеоперационные осложнения диагностированы у половины больных, из них более чем у 70,0% — тяжелые (IIIA степень и выше по классификации TMM). Эти данные подтверждают необходимость тщательного отбора больных для выполнения подобных операций [6].

Выживаемость больных после «salvage»-операций существенно отличается, по данным авторов. Основной вопрос — оправданы ли подобные операции при рецидиве рака легкого после самостоятельного химиолучевого лечения. Так, по данным G. Kuzmik и соавт. [2], медиана выживаемости составила 9 мес, в то время как Wood и соавт. [7] сообщают о медиане выживаемости 30 мес, а по нашим данным медиана общей выживаемости составила 35 мес, безрецидивной — 28 мес, что существенно превышает подобные показатели при самостоятельной ХЛТ — 16 мес.

Наибольшим опытом выполнения «salvage»-операций при рецидиве РЛ обладают M. Casiraghi и соавт. [5], которые выполнили 43 подобных операции с летальностью 3,7%, 2- и 3-летней выживаемостью 51,0 и 42,0%, что соответствует полученным нами результатам: общая 3-летняя выживаемость — 48,0%.

Операции по поводу рецидива РЛ после самостоятельной ХЛТ технически сложны, сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений, однако способствуют увеличению продолжительности жизни больных, в том числе за счет ликвидации жизнеугрожающих осложнений консервативного противоопухолевого лечения. «Salvage»-операции можно рекомендовать в плане индивидуальной лечебной тактики у больных рецидивом РД после проведенной ХЛТ.