Несмотря на совершенствование диагностики рака ободочной кишки, частота первично выявленных опухолей этой локализации, при которых процесс уже имеет местно-распространенный характер, остается весьма высокой, составляя от 5,5 до 31% [1, 6].

Мультивисцеральные резекции при колоректальном раке с инвазией в органы малого таза, тонкую кишку, брюшную стенку в настоящее время получили довольно широкое распространение с доказанными хорошими непосредственными и отдаленными результатами и приводили (при отсутствии отдаленных метастазов) к долгосрочному выздоровлению пациентов [3].

Вместе с тем хирургическое лечение местно-распространенного рака толстой кишки с вовлечением в опухолевый процесс органов панкреатодуоденальной зоны вызывает большие трудности [1, 2, 5]. В таких ситуациях довольно часто опухоль расценивается как первично нерезектабельная, подлежащая лишь паллиативному либо симптоматическому лечению. Причина этого заключается в том, что комбинированные радикальные резекции ободочной кишки с вмешательством на органах панкреатодуоденальной зоны требуют агрессивного, технически сложного оперативного лечения и сопровождаются значительным уровнем послеоперационных осложнений и летальности на фоне высокой частоты нерадикальных операций [4].

Исследования, посвященные результатам лечения рассматриваемой формы заболевания, малочисленны и, как правило, включенное в них число клинических наблюдений не превышает нескольких десятков. Во многом этим объясняется тот факт, что при таком характере распространения опухоли ободочной кишки в настоящее время нет единого мнения о выборе оптимального объема оперативного вмешательства.

Цель работы — описание нашего опыта радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки с инвазией опухоли в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

В исследование были включены результаты лечения 7 больных в возрасте от 68 до 76 лет (средний возраст 72,3 года). Мужчин было 3, женщин — 4. Среднее число сопутствующих заболеваний составило 2,7 на одного пациента, что было обусловлено возрастом больных. В исследовании анализированы результаты лечения больных с гистологически верифицированным диагнозом аденокарциномы ободочной кишки при отсутствии отдаленных метастазов и диссеминации опухоли на этапе дооперационной и интраоперационной диагностики.

У 4 больных первичной локализацией опухоли являлся печеночный изгиб ободочной кишки, у 2 — проксимальная треть поперечной ободочной кишки, у 1 пациента был местный рецидив рака в зоне илеотрансверзоанастомоза после ранее выполненной правосторонней гемиколэктомии.

В 3 (42,8%) наблюдениях опухоль ранее вызвала обтурационную толстокишечную непроходимость, в том числе в 2 на первом этапе лечения было выполнено формирование двуствольной илеостомы с ликвидацией кишечной непроходимости, в 1 — наложение обходного илеотрансверзоанастомоза. У 3 (42,8%) больных основными клиническими проявлениями опухолевого процесса были умеренный дискомфорт в животе, слабость, анемия. У 1 (14,4%) пациента с выявленным колодуоденальным свищом клиническая картина характеризовалась эпизодической рвотой с каловым запахом, поносом. Характерно, что у 3 больных при ранее выполненной лапаротомии с ревизией брюшной полости опухолевый процесс признавался инкурабельным.

Эндоскопическая диагностика включала, кроме исследования толстой кишки с гистологической верификацией опухоли, фиброгастродуоденоскопию, при которой признаки вовлечения в опухолевый процесс ДПК в виде инфильтрации, изъязвления ее участка были выявлены у 4 (57,1%) больных (рис. 1). При этом у одного пациента верифицирован колодуоденальный свищ. У 3 (42,8%) больных при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта убедительные признаки инвазии опухоли в ДПК отсутствовали.

Компьютерная томография позволяла определить распространенность опухолевого процесса, предварительно оценить степень вовлечения в него ДПК и характер лимфогенного поражения (рис. 2). Несмотря на информативность этого исследования, в 2 (28,5%) наблюдениях инвазию опухоли в ДПК выявили лишь на этапе интраоперационной ревизии.

Для оценки степени распространения опухоли и резектабельности процесса во время операции требовалась полная мобилизация ДПК по Кохеру. Инвазия в нисходящий ее отдел отмечена у 4 (57,2%) больных, в ее горизонтальную часть — у 3 (42,8%) пациентов. Вмешательство на толстой кишке у 6 больных заключалось в правосторонней гемиколэктомии с лимфаденэктомией, высокой перевязкой подвздошно-ободочной и средней ободочной артерий с формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок. При этом у 2 пациентов одновременно была ликвидирована илеостома с восстановлением пассажа по толстой кишке. В одном наблюдении при рецидиве опухоли выполнена расширенная резекция поперечной ободочной кишки с экстирпацией зоны илеотрансверзоанастомоза и наложением илеосигмоанастомоза.

В одном наблюдении при инвазии опухоли в ДПК и головку поджелудочной железы была выполнена панкреатодуоденальная резекция с удалением опухоли в одном блоке с правой половиной ободочной кишки. У 6 больных во время операции выявлено изолированное вовлечение в опухолевый процесс ДПК, что позволило выполнить ее атипичную резекцию, отступя на 1—2 см от видимого края опухоли.

Весьма актуальным остается принятие тактического решения о закрытии образовавшегося дефекта ДПК после ее резекции. В нашей серии наблюдений размер дефекта колебался от 3×2 до 9×4 см, он располагался преимущественно по передней и латеральной дуоденальной стенкам. Большой и малый дуоденальные сосочки всегда оставались интактными. В одном наблюдении относительно небольшой размер дефекта (до 4 см²) был ушит в поперечном направлении после дополнительной мобилизации ДПК без сужения ее просвета. У 5 пациентов поперечный размер дефекта составлял от 2/3 до ¾ окружности ДПК и был достаточно протяженным длине, что не позволяло ушить его без резкого сужения и деформации просвета кишки либо было технически невозможным.

В этих наблюдениях мы применяли замещение дуоденального дефекта трансплантатом, выкроенным по Ру из начального отдела тощей кишки. Для этого тонкую кишку пересекали в поперечном направлении в 10—20 см от дуоденоеюнального перехода. Брыжейку дистальной части пересеченной кишки мобилизовали для создания ее подвижности. Мобилизованный ушитый дистальный отдел тощей кишки перемещали к раневому дефекту ДПК, для его ликвидации создавали дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок одно- или двухрядным швом (рис. 3). Пересеченную проксимальную часть начального отдела тощей кишки анастомозировали конец в бок с дистальной ее частью. Во всех наблюдениях в дальнейшем проведена адъювантная химиотерапия по схеме FOLFOX. Сроки наблюдения за пациентами составили от 3 до 5 лет.

При морфологическом исследовании удаленного препарата подтверждение распространения опухоли на ДПК получено во всех наблюдениях. При этом у 3 (42,8%) больных отмечено прорастание всех слоев дуоденальной стенки (у 1 больного с колодуоденальным свищом, у 1 больного с вовлечением в процесс головки поджелудочной железы). У 4 (57,2%) пациентов инвазия стенки ДПК была в пределах серозно-мышечного и подслизистого слоев, без прорастания слизистой оболочки. При исследовании маркированных краев удаленной части ДПК у всех больных опухолевого роста не отмечено, что позволяло расценивать радикальность резекции на уровне R0. Единичные метастазы в регионарных лимфоузлах были выявлены у 2 (28,5%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Вероятно, единственной его особенностью являлся более продолжительный период гастростаза, чем при стандартной правосторонней гемиколэктомии. Это требовало более длительного использования назогастрального дренирования и назначения прокинетиков. У одного пациента после панкреатодуоденальной резекции отмечена несостоятельность панкреатоеюноанастомоза с формированием наружного панкреатического свища, зажившего в течение 5 нед. У одного больного после резекции ДПК развились острые язвы антрального отдела желудка, осложнившиеся кровотечением, что потребовало антисекреторной, гемостатической терапии. У одного пациента возникли явления ранней спаечной кишечной непроходимости, купированные консервативным лечением.

В отдаленном периоде все больные отмечали удовлетворительную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта без каких-либо диспепсических расстройств. При объективном исследовании данных о нарушении пассажа по ДПК и тонкой кишке не получено. Через 6 мес после панкреатодуоденальной резекции один пациент умер при генерализации опухолевого процесса. Среди пациентов, которым выполнена резекция двенадцатиперстной кишки, через 3 года после операции не было отдаленных метастазов или местных рецидивов у 5 (83,3%).

Проблема оперативного лечения рака ободочной кишки с распространением на область панкреатодуоденальной зоны сохраняет актуальность вследствие ряда причин. Прежде всего объективная дооперационная диагностика при такой распространенности процесса вызывает затруднения даже при использовании всего арсенала диагностических средств [1, 5]. Фактически решение о возможности радикального лечения приходится принимать во время оперативного вмешательства, при этом очень важную роль играет опыт хирурга с технической подготовкой выполнения комбинированных операций. О трудностях правильного выбора свидетельствует факт признания ранее опухоли неоперабельной у 3 пациентов, которым выполнена операция в минимальном объеме.

Затруднения в интраоперационном дифференцировании перитуморозного воспалительного процесса и истинной инвазии в соседние структуры обычно решаются в пользу признания опухоли местно-распространенной с выполнением комбинированной операции, что подтверждается гистологически доказанным прорастанием опухоли в ДПК в нашей серии наблюдений.

Наиболее важным является принятие тактического решения об объеме радикального оперативного вмешательства. По мнению хирургов, имеющих большой опыт лечения такого заболевания, оптимальной операцией, приводящей к повышению выживаемости пациентов, следует считать панкреатодуоденальную резекцию в блоке с правосторонней гемиколэктомией [1, 2, 5]; при этом авторы получили хорошие непосредственные результаты с относительно небольшой послеоперационной летальностью и приемлемой частотой ранних осложнений.

Вместе с тем актуальным остается вопрос о переносимости операции такого объема самим пациентом. Местно-распространенный рак ободочной кишки может сопровождаться осложнениями, вызывая серьезные нарушения в организме с гомеостатическими изменениями (анемия, гипопротеинемия, хронический воспалительный процесс и т. д.), что может приводить к увеличению числа осложнений. Кроме того, существенные коррективы может вносить возраст больного. В группу оперированных нами вошли пожилые и старые пациенты (средний возраст составил 72,3 года) с целым рядом сопутствующих заболеваний, с повышенным операционным риском, что не могло не сказаться на выборе операции. Уменьшение объема вмешательства до атипичной резекции ДПК обусловило относительно небольшую частоту послеоперационных осложнений и отсутствие летальных исходов.

Спорным остается вопрос о радикальности такого вмешательства. По мнению ряда исследователей, ограниченные резекции ДПК приводят к объективно регистрируемой нерадикальности операции, выявлению резидуальной опухолевой ткани в краях резекции ДПК [1, 2]. Мы полагаем, что это во многом может быть связано с ограниченностью объема иссекаемых тканей ДПК из-за опасений возникновения трудностей при ликвидации ее дефекта.

В нашей работе при морфологическом исследовании в краях резецированной части ДПК ни в одном наблюдении не было выявлено опухолевой ткани. Вероятно, это связано с достаточно безопасным расстоянием линии ее резекции от видимого края опухоли. При этом мы не опасались возникновения дуоденального дефекта большого размера. Несмотря на протяженную резекцию — до ¾ окружности ДПК, нам всегда удавалось закрыть дуоденальный дефект, используя описанный выше способ его замещения. Такой подход может быть приемлемым при хирургическом лечении пожилых пациентов, при высоком хирургическом риске выполнения операции в более агрессивном объеме.

Таким образом, при местно-распространенном раке ободочной кишки с изолированной инвазией в двенадцатиперстную кишку комбинированные операции с атипичной резекцией последней дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Образовавшийся дефект двенадцатиперстной кишки может быть ликвидирован путем создания дуоденоеюноанастомоза с Ру-петлей начального отдела тощей кишки.