Введение

Совершенствование хирургических методов и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения в мире неизбежно увеличивают частоту повторных операций на клапанах сердца. Одним из принципиальных вопросов при первичных операциях на клапанном аппарате является выбор типа протеза. Этот аспект влияет как на тактику ведения конкретного больного, так и на риски различных осложнений и общую выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде. В клинических рекомендациях ESC/EACTS 2021 перечислены следующие факторы выбора конкретного типа протеза клапана: ожидаемый срок службы, предполагаемый риск повторной операции в будущем, риск кровотечения в связи с антикоагулянтной терапией (который может увеличиваться из-за специфических сопутствующих заболеваний, проблем с соблюдением терапевтического окна международного нормализованного отношения (МНО), образа жизни и профессиональных условий), сопутствующие заболевания (фибрилляция предсердий, заболевания периферических сосудов, гиперкоагуляция или другие состояния, требующие применения пероральных антикоагулянтов), увеличение риска дегенерации биопротезов у пациентов с гиперпаратиреозом или почечной недостаточностью, планируемая беременность, предпочтения больного [1]. Американские руководства дополнительно подчеркивают показатели гемодинамики для конкретного типа протеза и его размер как важные факторы при выборе типа клапана.

Как правило, биологические протезы предпочтительны у пациентов с более короткой ожидаемой продолжительностью жизни или сопутствующими заболеваниями, требующими иных хирургических вмешательств, а также у больных с повышенным риском геморрагических осложнений и противопоказаниями к антикоагулянтной терапии.

По некоторым данным литературы, в кардиохирургической практике можно ожидать сдвига парадигмы в выборе протезов от механических клапанов в сторону биопротезов. Согласно отчету Национальной базы данных Общества торакальных хирургов, в США доля биопротезов увеличилась до 78,4% от общего числа имплантаций клапанов за период 1997—2011 гг. [2]. Аналогичные результаты зарегистрированы в европейских странах и Японии [3]. Количество повторных операций на клапанах в Японии увеличивается. Ежегодно выполняют более 1000 операций, при этом описывают постепенное снижение смертности до приемлемых 7—10%. Dunning и соавт. [4] проанализировали национальные данные Великобритании и Ирландии и заявили, что частота имплантаций биопротезов увеличилась с 65,4 до 77,8% за период с 2004 по 2009 г.

Изменения в использовании биопротезов и механических клапанов сердца могут несколько противоречить здравому смыслу по двум причинам. Во-первых, общеизвестно, что дегенерация биопротезов активно протекает у молодых пациентов. Во-вторых, увеличивающаяся ожидаемая продолжительность жизни сопровождается увеличением риска повторных, в т. ч. многократных операций. С другой стороны, распространенное желание пациентов избегать пожизненной антикоагулянтной терапии и вести более активный образ жизни после операции, а также частные клинические случаи (абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, планируемая беременность и т.д.) могут определить выбор в пользу биологических клапанов при первичной операции, несмотря на риск повторного вмешательства в будущем. Более того, ряд авторов указывают на практически сопоставимый риск первичных и повторных вмешательств на современном этапе развития хирургии. Причем это касается как аортального, так и митрального клапанов [5, 6].

В данной статье мы оценили собственные результаты повторного хирургического лечения больных с дегенерацией/тромбозом/инфекционным эндокардитом биопротезов клапанов сердца в различных позициях.

Материал и методы

За период с 2017 по 2022 г. в отделении хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено около 1300 кардиохирургических операций с искусственным кровообращением. Повторные вмешательства составили 2,14% (n=30). Репротезирование клапанов в связи с дегенерацией/тромбозом/инфекционным эндокардитом биопротезов выполнено в 12 (0,9%) случаях, что составило 40% от общего количества повторных операций. Одна пациентка дважды перенесла повторное вмешательство с заменой биопротеза трикуспидального клапана.

Выборка включала 6 мужчин и 5 женщин, средний возраст — 51,2±13,2 лет. Репротезирование митрального клапана выполнено у 6 пациентов, репротезирование аортального клапана — у 3 больных, репротезирование трикуспидального клапана — в 3 случаях (дважды у одной больной).

Инфекционный эндокардит биопротеза диагностирован у 3 пациентов, тромбоз протеза — у 1 больного, дегенерация клапана с его дисфункцией — у 7 пациентов.

Среди первично имплантированных биопротезов в митральную позицию отмечены Medtronic Hancock 27 и 31 мм, Medtronic Mosaic 27 мм, Sorin Pericarbon More 29 мм, Edwards Perimount 29 мм. В трикуспидальную позицию были исходно имплантированы биопротезы БИОЛАБ 28 мм, St. Jude Epic 27 мм, Перикор 28 мм, в аортальную позицию — Sorin Soprano 24, 25 мм, Braile 19 мм.

Средний период между первичной и повторной операцией на клапане составил 6,0±3,2 года (min 1, max 11). Средний возраст больных на момент первичной операции был 45,2±13,2 года (min 29, max 69).

Предоперационная подготовка включала стандартный план обследований, а также компьютерную томографию грудной клетки для оценки топографии органов.

Все пациенты перед повторной операцией имели признаки хронической сердечной недостаточности на уровне 3—4 класса по NYHA. В абсолютном большинстве случаев больные имели сохранную фракцию выброса левого желудочка (59,3±5,0%). У 4 пациентов отмечена выраженная легочная гипертензия (до 60 мм рт.ст.). Учитывая превалирование стенотических поражений биопротезов в атриовентрикулярной позиции, дилатация левого желудочка, как правило, отсутствовала (средний конечно-диастолический размер 5,1±0,6 см).

Градиенты давления на биопротезах при стенотической гемодинамике представлены в табл. 1.

Таблица 1. Градиенты давления на дисфункциональных биопротезах до операции

Хирургический доступ — срединная рестернотомия. Кровяная кардиоплегия использована в 5 случаях, фармакохолодовая кардиоплегия (Кустодиол) — в 6 случаях, кардиоплегия по Del Nido — у 1 больного. Среднее время искусственного кровообращения составило 151,1±68,3 мин, пережатие аорты — 109,3±39,5 мин. Двум пациентам был имплантирован биопротез в трикуспидальную позицию. В дальнейшем одна больная потребовала репротезирования трикуспидального клапана механическим протезом в связи с тромбозом манжеты биопротеза. Остальным больным при репротезировании клапана после первичной операции имплантированы механические протезы (St. Jude Medical Optiform в митральную позицию и St. Jude Medical Regent в аортальную позицию). Гемодинамические параметры на протезах клапанов после операции показаны в табл. 2.

Таблица 2. Градиенты давления на механических протезах после операций

У одной пациентки с исходным инфекционным эндокардитом протезированного митрального клапана послеоперационный период протекал на фоне предсуществующей интоксикации и системного инфекционного процесса, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (узловая брадикардия), двусторонней нижнедолевой пневмонии, послеоперационного делирия, энцефалопатии. Дыхательная недостаточность усугубилась на фоне пневмонии и нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева, что требовало санационных бронхоскопий, сеансов неинвазивной масочной вентиляции легких, высокопоточной оксигенотерапии, массажа грудной клетки, побудительной спирометрии.

У второго больного послеоперационный период осложнился стерномедиастинитом, пневмонией и эмпиемой плевры. У остальных пациентов значимых послеоперационных осложнений не было. Летальность отсутствовала.

Средняя длительность послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии составила 1,8±0,6 сут, в стационаре — 10,8±8,0 сут (min 6, max 32).

Обсуждение

Согласно общепринятым данным, пациентам с биологическими протезами чаще требуется повторная операция по сравнению с механическими протезами. С другой стороны, последние имеют риски, связанные с антикоагулянтной терапией, и это может являться причиной отказа от имплантации подобных моделей. С точки зрения долгосрочной выживаемости результаты протезирования клапанов различными протезами более противоречивы.

По данным литературы, в последние годы предпочтение отдается использованию биологических клапанов в аортальной позиции по сравнению с механическими протезами. В настоящее время около 80% имплантированных искусственных клапанов являются биопротезами, и эта тенденция, вероятно, будет только усиливаться. В 2017 г., согласно рекомендациям ACC/AHA, возрастной порог для имплантации биологических протезов был снижен с 60 до 50 лет [7]. Эти данные подтверждаются недавними обсервационными исследованиями, которые не показали различий в выживаемости у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет с механическими и биологическими протезами в аортальной позиции [8, 9]. Однако другие исследователи описали более высокую долгосрочную выживаемость у пациентов с механическими протезами в этом возрастном диапазоне [10].

Например, R. Diaz и соавт. [11] провели метаанализ исходов протезирований аортального клапана с имплантацией обоих типов протезов у пациентов в возрасте 50—70 лет. Логранговый критерий показал преимущества механических протезов в отношении 15-летней выживаемости (5-, 10- и 15-летняя выживаемость составила 89,5 и 88,1%, 76,8 и 74,1%, 61,6 и 58,0% для механических и биологических протезов, соответственно, p_log-rank=0,012). Частота повторных операций была ниже в группе механических клапанов (p<0,001). Риск инсульта был одинаковым (p=1,00). Геморрагические осложнения были более распространены после имплантации механических клапанов (p<0,001). Авторы заключили, что по сравнению с биологическими протезами механические клапаны ассоциированы с лучшей долгосрочной выживаемостью пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Исходно различия невелики, становятся очевидными в первые годы и усиливаются с течением времени. Эти данные противоречат последним рекомендациям ACC/AHA. Долгосрочная выживаемость, вероятно, определяется осложнениями, связанными с антикоагулянтами, и риском повторной операции. Таким образом, любые условия, которые изменяют частоту этих событий, могут влиять на выживаемость. Выраженная вариабельность МНО является независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапана. Кроме того, периоперационная смертность при повторной операции или транскатетерной имплантации valve-in-valve будет влиять на долгосрочную выживаемость пациентов среднего возраста с биопротезами.

В ретроспективном анализе A. Goldstone и соавт. [9] продемонстрировали лучшую долгосрочную выживаемость пациентов в возрасте 45—54 лет с механическим протезом по сравнению с биологическими клапанами. Однако это преимущество не обнаружено у больных в возрасте от 55 до 64 лет. Стоит отметить, что частота значимых геморрагических осложнений была более чем в 2 раза выше показателей у других авторов (38,8%) [12, 13]. Это может указывать на плохо контролируемое МНО, которое может ухудшить выживаемость в группе механических клапанов.

Другие оригинальные статьи дают противоречивые результаты в отношении выживаемости больных. Хотя некоторые исследователи сообщили о повышении выживаемости после имплантации механических протезов [10, 14], другие авторы не обнаружили подобных различий [8]. Тем не менее, частота использования биопротезов растет в геометрической прогрессии. Можно обозначить несколько причин этого явления. Во-первых, рекомендации самых престижных научных сообществ позиционируют оба типа протезов одинаково целесообразными для пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Во-вторых, ряд авторов демонстрируют удовлетворительную долговечность хирургически имплантированного биопротеза [15]. Наконец, в-третьих, возможность транскатетерной имплантации valve-in-valve определяет миниинвазивную тактику лечения при дегенерации биопротеза. Однако аналогичным образом можно привести контраргументы. Рекомендации научных сообществ не всегда основаны на надежных и абсолютных доказательствах. Есть работы, демонстрирующие неудовлетворительную долговечность тех же биопротезов, для которых были описаны хорошие отдаленные результаты [16]. Транскатетерная имплантация valve-in-valve может быть привлекательной стратегией при структурной дегенерации биопротеза, но периоперационная смертность сопоставима с таковой при повторной открытой операции, а долгосрочные данные отсутствуют [17]. Более того, риск смертности вследствие дегенерации протеза более сложен и включает несколько компонентов по сравнению с риском повторной операции. Например, ряд авторов ранее показали, что лишь небольшой процент пациентов с дегенерацией биопротезов подвергаются повторной операции, и эта дегенерация приводит к 4,5-кратному увеличению риска смерти [16, 18, 19].

В нашей работе дегенерация биопротезов сопровождалась тяжелыми признаками сердечной недостаточности с симптомами декомпенсации по одному или обоим кругам кровообращения. Более тяжелые клинические случаи, в том числе в отношении послеоперационного периода, отмечены у больных с инфекционным эндокардитом протезированных клапанов сердца. Именно эти пациенты имели значимые послеоперационные осложнения. Отсутствие послеоперационной летальности в нашей выборке является скорее частным случаем, чем общей тенденцией, и связано оно, в том числе, с небольшим ее размером. Несмотря на данные некоторых авторов о достижении сопоставимой летальности при первичной и повторной операции, в том числе показатель 7—10%, описанный японскими специалистами, частота осложнений и смертность, как правило, являются несопоставимыми с таковыми при первичных вмешательствах.

Средний возраст больных на момент первичной операции был 45,2±13,2 лет (min 29, max 69), т.е. половина больных были моложе 50 лет, и лишь два пациента были старше 60 лет. Имплантация биопротеза автоматически обрекла их на повторную операцию. Средний период до повторной операции составил лишь 6,0±3,2 года (min 1, max 11).

В отношении планирования беременности после имплантации механического протеза современными рекомендациями определен четкий алгоритм. У пациенток, которым требуется варфарин в дозе менее 5 мг в день, предпочтение отдается пероральным антикоагулянтам на протяжении всей беременности с переходом на нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) непосредственно перед родами. При необходимости более высоких доз целесообразны НМГ в течение первого триместра при строгом мониторинге анти-Ха фактора (терапевтический диапазон 0,8—1,2 МЕ/мл для аортальных протезов и 1,0—1,2 МЕ/мл для митральных и трикуспидальных протезов), пероральные антикоагулянты в дальнейшем и НФГ непосредственно перед родами.

Несмотря на некоторые литературные данные о потенциально сопоставимых результатах первичных и повторных операций, последние являются более сложными для хирурга и пациента. Ни один из наших больных не был принят по месту первичной операции, всем было отказано по различным причинам.

Выбор типа клапана должен быть абсолютно персонализированным с учетом клинической ситуации. На наш взгляд, снижение риска повторной операции и потенциальное увеличение выживаемости являются крайне важными преимуществами механических протезов. Целесообразность биопротезирования клапанов сердца должна всесторонне оцениваться у лиц молодого возраста в связи с высоким риском повторного кардиохирургического вмешательства. Использование этого типа протеза, на наш взгляд, должно быть регламентировано четкими клиническими показаниями (противопоказания к антикоагулянтной терапии, высокий риск геморрагических осложнений и т.д.), короткой ожидаемой продолжительностью жизни (до 5 лет) или желанием больного при условии его всесторонней информированности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.