Уважаемая редакция! Мы с большим интересом прочитали статью М.М. Арсланбекова и соавт. «Эмболия в кава-фильтр: критерии, разработанные с использованием модифицированного метода Delphi» (Флебология, 2020, №3), а также статью И.А. Золотухина и соавт. «Оценка обоснованности показаний к имплантации кава-фильтров при венозных тромбоэмболических осложнениях», опубликованную в текущем номере. В рамках названных научных работ авторы затрагивают крайне важную тему объективизации показаний к имплантации кава-фильтра при тромбозе глубоких вен (ТГВ), в частности, необходимость подобных вмешательств при флотирующих тромбах и при высокой легочной гипертензии. На сегодняшний день общепризнанными показаниями к имплантации кава-фильтра считаются невозможность введения адекватных доз антикоагулянтов вследствие активного кровотечения или высокого риска геморрагических осложнений, а также прогрессирование или рецидив венозных тромбоэмболических осложнений вопреки адекватной терапии. В нашей стране фильтр часто ставится по расширенным показаниям при наличии флотирующего тромбоза и высокой легочной гипертензии, что не поддерживается большинством международных сообществ (таблица).

Рекомендации к имплантации кава-фильтра от профессиональных сообществ

Примечание. ACCP — American College of Chest Physicians (Chest. 2012;141:7-47, 2016;149:315-352); AHA — American Heart Association (Circulation. 2011;123:1788-1830); AVF — American venous Forum (Handbook of venous and lymphatic disorders: guidelines of the American Venous Forum. CRC Press; 2017); BCSH — British Committee for Standards in Hematology (Br J Haematol. 2006;134:590-595); ESC — European Society of Cardiology (Eur Heart J. 2020;41(4):543-603); SIR — Society of Interventional Radiology (J Vasc Interv Radiol. 2020;31(10):1529-1544); ESVS — European Society of vascular and Endovascular Surgery (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Jan; 61(1):9-82); АФР — Ассоциация флебологов России (Флебология. 2015;9(4-2):1-52); ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; АКТ — антикоагулянтная терапия. Трактовка рекомендаций: «Да» — рекомендовано (сила и обоснованность представлены в виде нетрадиционной градации); 1(I) — рекомендовано с высокой силой; 2(IIa/IIb) — рекомендовано с умеренной силой; A — рекомендовано с высоким уровнем доказанности; B — рекомендовано с умеренным уровнем доказанности; C — рекомендовано со слабым уровнем доказанности; «Нет» — не рекомендовано; Н/д — показание не обсуждается в соответствующем документе; Н/д* — показание не обсуждается в соответствующем документе, но рутинное использование кава-фильтра в дополнение к антикоагулянтной и/или тромболитической терапии не рекомендуется.

Принципиальная новизна исследования заключается в использовании уникальных критериев эмболии в кава-фильтр, выявление которой авторы считают положительным исходом имплантации, в отличие от тромбоза фильтра или отсутствия тромба в нем, что расценивается в качестве негативного результата. Методом голосования по методике Delphi были разработаны диагностические критерии эмболии в фильтр, использование которых в рамках ретроспективного анализа позволило оценить вероятность положительного исхода у больных, которым фильтр был установлен по общепризнанным показаниям (невозможность проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, 151 случай) или по причине флотации головки тромба с наличием (25 случаев) и отсутствием (141 случай) высокой легочной гипертензии. При этом частота эмболии в фильтр составила 17% без достоверных различий между группами и подгруппами. Таким образом, разработанные критерии не позволили авторам сформулировать однозначные выводы о преимуществах имплантации фильтра по изучаемым показаниям.

На наш взгляд, предложенная диагностическая концепция имеет ряд недостатков.

Во-первых, эмболия в кава-фильтр является суррогатным исходом, для которого не была доказана корреляция с клинически значимыми и незначимыми событиями (фатальная, симптоматическая, бессимптомная легочная эмболия, синдром нижней полой вены, посттромботическая болезнь). Можно теоретически рассуждать о том, приведет ли фрагментация и миграция конкретного тромба у конкретного пациента к гемодинамически значимым нарушениям и смерти, но достоверно прогнозировать исход на сегодняшний день невозможно. Известно, что риск развития клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на фоне применения лечебных доз антикоагулянтов минимален и не зависит от факта обнаружения флотации [1]. При активном инструментальном скрининге признаки первичной ТЭЛА могут быть обнаружены у 35—65% пациентов с ТГВ, при этом симптомы поражения легочной артерии присутствуют не более, чем у ¹/₃ больных [2, 3]. Повторная инструментальная визуализация позволяет выявить рецидив ТЭЛА на фоне проведения антикоагулянтной терапии в 3—6% случаев при отсутствии клинических проявлений у подавляющего большинства пациентов [2, 3]. Таким образом, можно предположить, что бессимптомная легочная эмболия является закономерным вариантом естественного течения венозных тромбоэмболических осложнений, не требует обязательной механической профилактики и не всегда угрожает жизни при условии проведения адекватной антикоагулянтной терапии.

Во-вторых, предложенный подход не позволяет провести точную дифференцировку между тромбозом и эмболией. Авторы предполагают эмболию в кава-фильтр при выявлении двух из четырех критериев: 1) наличие тромботических масс в кава-фильтре, омываемых кровью со всех сторон; 2) изменение ультразвуковой картины первичного тромбоза (отсутствие или укорочение ранее выявленной флотирующей верхушки, уменьшение протяженности тромбоза); 3) исчезновение ранее выявленного сегментарного тромбоза с одновременным обнаружением дефекта контрастирования на уровне фильтра; 4)острое возникновение синдрома малого выброса. Таким образом, три из четырех критериев являются исключительно инструментальными находками и только четвертый имеет отношение к клиническим проявлениям заболевания. Кроме того, третий критерий является своеобразным синтезом первых двух и частично дублирует их, различия заключаются лишь в апелляции к сегментарному характеру первичного тромбоза. Четвертый критерий, в свою очередь, несмотря на клиническую характеристику, не позволяет без применения дополнительных способов визуализации отличить окклюзию кава-фильтра от ТЭЛА. При том, что симптоматическая ТЭЛА на фоне установленного фильтра регистрируется у 2,6—3,8% пациентов с развитием летального исхода в 0,9—1,9% случаев [4]. Следует предполагать, что в большинстве ситуаций обнаружение тромботических наложений на фильтре одновременно с изменением характеристик первичного тромбоза будет трактовано как эмболия в кава-фильтр. Между тем тромботические наложения на фильтре, по данным авторов, были обнаружены у ¹/₃ больных, а изменения проксимальной границы тромба, характеристика которых не представлена в обсуждаемой работе, являются отражением естественного течения тромботического процесса. При этом достоверно оценить судьбу проксимальной верхушки тромба (отрыв и эмболия, фиксация к стенке сосуда, лизис), в том числе имеющей флотирующий характер, на сегодняшний день не представляется возможным.

В-третьих, окклюзию фильтра тромботической или эмболической природы недопустимо считать положительным результатом лечения, так как она ассоциируется с риском развития тяжелых посттромботических изменений. С учетом невозможности прогнозировать гемодинамический ответ на потенциальную ТЭЛА в условиях адекватной антикоагулянтной терапии, представляется затруднительным оправдать вероятную инвалидизацию пациента по причине развития синдрома нижней полой вены возможным спасением жизни. В данном случае необходима точная информация о том, сколько жизней будет спасено ценой какого количества осложнений при имплантации кава-фильтра.

На наш взгляд, основной задачей при установке фильтра является предотвращение фатальной ТЭЛА. Анализ данных реальной клинической практики, включающий информацию о порядке 85 тыс. пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями, демонстрирует снижение летальности на 32% только при имплантации фильтра в условиях наличия абсолютных противопоказаний к антикоагулянтам [5]. В то же время фильтр, установленный на фоне сохраняющейся возможности для антикоагулянтной терапии (группа расширенных показаний), не только не влияет на риск летального исхода и ТЭЛА, но и увеличивает опасность развития ТГВ в 1,5 раза.

Таким образом, по нашему мнению, нельзя отождествлять бессимптомную эмболию в кава-фильтр и клинически значимую, а тем более фатальную ТЭЛА. Поэтому вопрос о трактовке факта обнаружения тромба в кава-фильтре следует оставить открытым. Использование предложенных авторами критериев для оценки эффективности и безопасности кава-фильтров кажется преждевременным как минимум до момента их валидации в экспериментальных и клинических исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.