Введение

Острый тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, несмотря на оптимальную антикоагулянтную терапию, приводит к развитию посттромботической болезни (ПТБ) у 20—60% пациентов [1, 2]. Отсутствие адекватного венозного оттока за счет обструкции и несостоятельность клапанного аппарата у пациентов с ПТБ играют ключевую роль в прогрессировании симптомов заболевания [3, 4]. При этом чем проксимальнее поражение, тем выше может быть степень венозной недостаточности у больного [4, 7]. T. O’Donnell и соавт. [6] сообщили о выявлении трофической язвы у 24% пациентов при поражении подвздошно-бедренного сегмента к концу 1-го года наблюдения.

Индивидуально скорректированная и систематически используемая компрессионная терапия нижних конечностей не позволяет полностью остановить развитие ПТБ. В рандомизированном исследовании, проведенном S. Kahn и соавт. [5], в котором принимали участие 806 пациентов, не было выявлено статистически значимой разницы между использованием компрессионного трикотажа (сила сжатия 30—40 мм рт.ст.) и чулком-плацебо (сила сжатия менее 5 мм рт.ст.) в течение 2 лет наблюдения. Симптомы тяжелой ПТБ возникли у 14,2% пациентов, использовавших компрессионный трикотаж, и у 12,7% пациентов, носивших чулок-плацебо (p=0,58).

Эндоваскулярные операции, направленные на устранение хронической обструкции глубоких вен нижних конечностей, вызывают интерес исследователей. Несмотря на положительные результаты эндоваскулярной реканализации изолированного поражения подвздошных вен, под вопросом остается способ восстановления кровотока при протяженной окклюзии и/или стенозе, где одновременно вовлечены подвздошная вена и общая бедренная вена (ОБВ) [9, 12].

Цель настоящего исследования — оценка и сравнение безопасности/эффективности хирургического восстановления проходимости подвздошно-бедренного сегмента вен с формированием артериовенозной фистулы (АВ-фистулы) из нативных сосудов (между стволом большой подкожной вены (БПВ) или его ветвью и общей бедренной артерией) и без нее у пациентов с ПТБ.

В отличие от описанных ранее вариантов (АВ-фистула из протеза политетрафторэтилена, дакрона и т.д.) [10, 11], используемый в этой работе способ создания АВ-фистулы из сосудов пациента был предложен для попытки снижения количества инородного материала в организме (как, возможно, провоцирующего источника тромбоза) и улучшения скорости кровотока в зоне реконструкции.

Материал и методы

Было проведено ретроспективное сравнение двух вариантов восстановления проходимости подвздошных вен и ОБВ у больных с посттромботическим поражением. Набор пациентов выполняли с сентября 2016 г. по апрель 2018 г. Исследование было одобрено этическим советом ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Критериями включения были: возраст от 18 до 75 лет, наличие классов С3—С6 по классификации CEAP и подтвержденного посттромботического поражения подвздошно-бедренного сегмента по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и селективной флебографии.

Критериями исключения считали: отсутствие подписанного информированного согласия; наличие хронической сердечной недостаточности III—IV функционального класса по классификации NYHA; беременность; тяжелую печеночную или почечную недостаточность (билирубин более 35 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин); злокачественные онкологические заболевания в терминальной стадии; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или инфаркт миокарда (ИМ) давностью менее 6 мес.

До операции все пациенты получали в терапевтических дозах в течение 3—5 сут низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин).

Были выделены две группы пациентов. Пациентам 1-й группы выполнили гибридную операцию: стентирование подвздошной вены, дополненное эндофлебэктомией из ОБВ, при этом во всех случаях была сформирована АВ-фистула между ветвью или БПВ и общей бедренной артерией. Пациентам 2-й группы была проведена чрескожная реканализация со сквозным стентированием подвздошно-бедренного сегмента.

Технические особенности операций. Во время операции всем пациентам вводили нефракционированный гепарин в дозе 100 МЕ/кг. Также всем больным в обеих группах имплантировали Wallstent (Boston Scientific Corporation, США) в подвздошную вену с переходом на ОБВ (рис. 1а—1е). При этом пациентам 1-й группы стентирование подвздошно-бедренного сегмента было дополнено освобождением просвета ОБВ от фиброзных наложений и синехий (эндофлебэктомией из ОБВ) (рис. 2). Пластику ОБВ выполняли с помощью заплаты из ксеноперикарда (рис. 3а, 3б). АВ-фистулу формировали между общей бедренной артерией и притоком БПВ (при его диаметре не менее 3 мм), в остальных случаях использовали проксимальную часть ствола БПВ (см. рис. 3б, 3в). Пациентам 2-й группы выполнили чрескожную реканализацию со сквозным стентированием подвздошно-бедренного сегмента без формирования АВ-фистулы.

Рис. 1. Хирургическое вмешательство на подвздошном сегменте.

а — коллатеральные вены при наличии окклюзии подвздошной вены (обозначены стрелкой); б — реканализация подвздошной вены; в — предилатация; г — позиционирование стента в подвздошную вену; д — постдилатация; е — окончательный вид (контрольная флебография, стрелками обозначены отсутствие коллатеральных вен и наличие стента в подвздошной вене).

Рис. 2. Вид общей бедренной вены при эндофлебэктомии.

Стрелкой обозначены соединительнотканные структуры в просвете общей бедренной вены у пациента с посттромботической болезнью вен нижней конечности.

Рис. 3. Особенности операции.

а — эндофлебэктомия; б — артериовенозная фистула (АВ-фистула) между большой подкожной веной (БПВ) и общей бедренной артерией (ОБА); в — АВ-фистула между притоком БПВ и ОБА.

Перед завершением операции была проведена контрольная флебография всем пациентам обеих групп (см. рис. 1е).

В 1-е сутки после хирургического вмешательства пациенты обеих групп с помощью автошприца получали постоянную инфузию гепарина под контролем показателя (диапазон 60—80) активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Затем пациентов переводили на прием антагонистов витамина К под контролем уровня международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2—3.

В момент выписки из стационара, после контрольного УЗАС, всем пациентам было рекомендовано продолжить ежедневное применение варфарина не менее 6 мес с исследованием показателя МНО не реже 1 раза в 2 нед.

Учитывая удаленное место проживания (за пределами Новосибирской области) 24 (92%) пациентов, для оценки безопасности и эффективности операции в отдаленные сроки наблюдения использовали данные телефонного опроса всех участников исследования и показатели контрольных УЗАС, выполненных по месту жительства через 6 и 12 мес. При опросе у пациентов уточняли жалобы (наличие/отсутствие боли, отека и трофической язвы на оперированной конечности), а также определяли признаки возможных сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде: тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), ОНМК, ИМ. Результаты контрольных УЗАС фиксировали при опросе по телефону, часть заключений была прислана на электронную почту клиники. Дополнительных оценочных шкал в представленной работе не использовали.

Под эффективностью лечения понимали технический успех операции (восстановление кровотока по магистральным венам и отсутствие контрастирования коллатеральных ветвей на контрольной флебографии в момент завершения операции); проходимость оперированного сегмента по данным УЗАС и уменьшение выраженности симптомов ПТБ в послеоперационном периоде.

При оценке безопасности хирургического вмешательства учитывали летальность, наличие/отсутствие клинических симптомов ТЭЛА, ИМ, ОНМК на этапе госпитализации и в отдаленном периоде наблюдения.

Статистический анализ. Для накопления данных и их первичной сортировки использовали Microsoft Excel 2010. Результаты исследований были обработаны с помощью пакета программ для статистической обработки Statistica 12 (StatSoft Inc., США). Количественные данные представлены простым указанием количества, средним значением и стандартным отклонением, долями в процентах. Значимость различий количественных показателей определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнения качественных признаков проводили с помощью теста χ² с поправкой Йейтса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки вероятности наступления события использовали метода Каплана—Мейера.

Результаты

Всего в Центре сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России были прооперированы 26 пациентов с протяженным поражением подвздошно-бедренного сегмента вен. В 1-ю группу вошли 7 пациентов: класс C3 по CEAP — у 4 (57%), C4 — у 3 (43%). Во 2-ю группу были включены 19 пациентов: C3 — у 11 (58%), C4 — у 3 (15,7%), C5 — у 1 (5,3%), C6 — у 4 (21%).

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ) и сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов обеих групп

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий.

По степени поражения вен нижних конечностей перед операцией (данные флебографии) не было отмечено статистически значимой разницы между группами (табл. 2).

Таблица 2. Степень поражения вен по данным флебографии перед операцией у пациентов обеих групп

Из анамнеза выявлено, что время от момента перенесенного острого тромбоза до операции между группами не имело различий и составило 5,14±4,09 года для пациентов в группе с АВ-фистулой и 5,83±5,4 года для пациентов без АВ-фистулы (p=1).

Среднее время операции составило в 1-й группе 153,57±76,5 мин, во 2-й группе — 91,88±29,2 мин (p=0,06).

По результатам интраоперационной контрольной флебографии, технический успех операции был достигнут в 100% случаев в обеих группах. В группе пациентов с АВ-фистулой имплантировали 1 стент в 2 случаях (28,6%), 2 стента — в 5 (71,4%) случаях. Во 2-й группе 1 стент был установлен 3 (15,8%) пациентам, 2 стента — 16 (84,2%) пациентам (p=0,86).

Случаев смерти и тяжелых осложнений (ТЭЛА, ОНМК, ИМ) интраоперационно, в раннем послеоперационном периоде и при опросе в отдаленные сроки не было выявлено в обеих группах.

На этапе госпитализации у пациентов 1-й группы осложнения были зафиксированы в 4 (57,1%) случаях, во 2-й — в 2 (10,5%) случаях (p=0,19). Паравазальная гематома, не требующая дополнительного лечения, была обнаружена у 2 пациентов 1-й группы и у 1 пациента 2-й группы. Окклюзия оперированного сегмента также наблюдалась у 2 пациентов и 1 пациента соответственно.

Кроме того, были отмечены: наличие резидуального стеноза стента около 50% диаметра у 1 (14,3%) пациента 1-й группы, остаточное сужение в стенте в диапазоне 50—60% у 3 (15,7%) пациентов 2-й группы (p=0,6).

Средний койко-день у пациентов в группе с АВ-фистулой составил 13,85±2,4 дня, в группе без таковой — 9,63±3,07 дня (p=0,008).

Сравнение клинических проявлений до хирургического вмешательства и через 12 мес после операции показало снижение болевого синдрома, отека в обеих группах, а также заживление трофических язв в 50% случаев (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая картина заболевания у пациентов обеих групп

Примечание. В таблице представлены данные на основании жалоб пациентов до хирургического вмешательства и через 12 мес после операции.

Сохранение проходимости оперированного сегмента за время наблюдения статистически значимо не различалось в обеих группах (при p=0,23), однако стоит отметить значительно меньший показатель проходимости в группе гибридных операций (рис. 4). В отдаленные сроки у пациентов не было выявлено функционирующей АВ-фистулы.

Рис. 4. Кумулятивная проходимость оперированного подвздошно-бедренного сегмента у пациентов обеих групп.

Обсуждение

Проведенный анализ данных литературы показал наличие сторонников не только эндоваскулярных способов восстановления проходимости пораженных вен нижних конечностей, но и «открытых» операций, таких как илиокавальное шунтирование и операция Пальма [13, 14]. Однако следует обратить внимание на травматичность и частую необходимость использования синтетического протеза для замены кровеносного сосуда при втором способе решения проблемы. Операции по трансплантации и транспозиции сегментов вен, содержащих клапаны, в настоящее время выполняются в единичных специализированных клиниках, поскольку чаще демонстрируют неудовлетворительные результаты [15].

Технология стентирования вен подвздошно-бедренного сегмента постепенно становится малоинвазивной альтернативой традиционным способам лечения выраженных проявлений хронической венозной недостаточности у пациентов с ПТБ вен нижних конечностей.

Масштабное исследование, опубликованное S. Raju и соавт. [17], в котором принимали участие 504 пациента (528 конечностей) в возрасте от 15 до 87 лет, показало положительные результаты реканализации со стентированием подвздошных вен до паховой связки под контролем внутрисосудистого ультразвука. В качестве имплантируемой конструкции был использован Wallstent. Проходимость оперированного сегмента в течение 5 лет сохранилась в 88% случаев, заживление трофических язв произошло в 54%, отсутствие рецидива трофических язв наблюдали в 88%, а купирование болевого синдрома в 78% случаев, уменьшение отека отметили в 55% случаев.

Актуальным на сегодняшний день остается поиск безопасного и эффективного способа восстановления кровотока при протяженной окклюзии и/или стенозе, когда одновременно вовлечены подвздошная вена и ОБВ [9, 12]. В настоящем исследовании не было зафиксировано таких исходов, как смерть пациента, ТЭЛА, ОНМК, ИМ на протяжении 12 мес наблюдения после хирургического вмешательства.

После сквозного стентирования подвздошно-бедренного сегмента существует риск травматизации стенки ОБВ стентами во время функциональной активности нижней конечности и, как следствие, возможно развитие вторичной окклюзии или рестеноза [8]. Гибридная процедура (эндофлебэктомия из ОБВ в сочетании со стентированием подвздошного сегмента) также не исключает риска локального послеоперационного тромбоза [8, 10, 12].

Одни авторы в выводах к своим работам указывают на необходимость дополнительного формирования АВ-фистулы во время гибридной операции, что позволит увеличить скорость кровотока, уменьшить степень венозного застоя крови и снизить риск тромбоза в раннем послеоперационном периоде [8, 9, 10, 13]. Примером может служить исследование A. Gombert и соавт. [14] с участием 96 пациентов, которое показало, что имплантация саморасширяющегося венозного стента в подвздошную вену с эндофлебэктомией из ОБВ и формированием АВ-фистулы является безопасным вариантом. В качестве заплаты для ОБВ в области доступа использовали дакрон или ксеноперикард. Формирование АВ-фистулы выполняли между бедренной артерией и веной с помощью 6-миллиметрового протеза из политетрафторэтилена с оплеткой. Первичная проходимость оперированного сегмента составила 62,5%, вторичная — 90% на протяжении среднего срока наблюдения до 12,5 мес (2—33 мес). Повторное хирургическое вмешательство в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 сут после лечения) было необходимо в 37,5% случаях. Поломок стентов не было. Спонтанная окклюзия АВ-фистулы произошла у 20,8% (20/96) пациентов, а комбинация раневых осложнений и лимфатических свищей была выявлена у 26,0% (25/96) пациентов.

Однако другие авторы (B. Eklof и соавт.) не выявили влияния АВ-фистулы как улучшающего проходимость оперированного сегмента фактора при лечении пациентов с острым тромбозом подвздошных вен и ОБВ [11].

С учетом вышеперечисленного необходимо отметить, что целесообразность формирования АВ-фистулы при операциях по восстановлению проходимости подвздошно-бедренного сегмента в настоящее время полностью так и не определена.

Несмотря на то что в настоящем исследовании во время хирургического вмешательства закрывались венозные коллатерали и была использована часть БПВ или ее приток в качестве АВ-фистулы, в клинической картине не было отмечено ухудшения состояния пораженной конечности, причем даже в случае послеоперационной облитерации оперированного сегмента. При этом наличие АВ-фистулы не способствовало увеличению проходимости оперированных сегментов у пациентов 1-й группы по сравнению с группой сквозного стентирования подвздошно-бедренного сегмента.

Изолированное стентирование подвздошной вены приводит к техническому успеху в 80—90% случаев [16]. В настоящем исследовании были получены аналогичные результаты (79%) при сквозном стентировании протяженного поражения подвздошно-бедренного сегмента за 12 мес наблюдения, что указывает на его эффективность.

Гибридные операции травматичны и в среднем обеспечивают проходимость магистралей с частотой не более 60% в течение года [9], независимо от используемого материала для АВ-фистулы. Формирование АВ-фистулы из нативных сосудов в настоящем исследовании также не способствовало увеличению проходимости, частота которой составила 57%.

На снижение проходимости в послеоперационном периоде могут повлиять многие факторы: протяженность поражения, выбранный способ устранения патологии, сопутствующая медикаментозная терапия. Также важное значение имеет неполная на сегодняшний день осведомленность лечащих врачей и специалистов функциональной диагностики в регионах об особенностях подобных хирургических вмешательств; отсутствие детального регламента, касающегося образа жизни пациентов в послеоперационном периоде и т.д.

Увеличение количества операций, направленных на устранение обструкции вен нижних конечностей в России, детальный анализ их результатов и дальнейшее усовершенствование технологий лечения ПТБ могут способствовать улучшению качества жизни и снижению риска инвалидизации пациентов в отдаленном периоде.

Ограничениями настоящего исследования служат малая выборка, ретроспективный тип исследования, невозможность проведения контрольного осмотра и обследования пациентов в том же учреждении, где была выполнена операция.

Заключение

Результаты наблюдений демонстрируют высокую безопасность и эффективность хирургического восстановления проходимости подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с ПТБ. Формирование АВ-фистулы в ходе операции из нативных сосудов не способствует увеличению длительности функционирования оперированного сегмента.

Финансирование. Набор материала на этапе госпитализации был выполнен за счет проекта клинической апробации методики в России; дальнейший анализ результатов лечения был проведен по инициативе сотрудников Центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России без какой-либо финансовой поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Карпенко

Сбор и обработка материала — В.О. Митрофанов, А.А. Рабцун, Ш.Б. Саая, А.В. Чебан, П.В. Игнатенко

Статистическая обработка — И.В. Попова, В.Б. Стародубцев

Написание текста — И.В. Попова, В.В. Попов

Редактирявание — А.А. Карпенко, И.В. Попова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.