Варикозная болезнь нижних конечностей является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения. По современным статистическим данным, распространенность хронической патологии вен среди взрослого населения России достигает 20—25% [1, 2]. При этом частота утраты трудоспособности и инвалидизации, связанных с хронической венозной недостаточностью (ХВН), составляет от 10 до 48% случаев [3, 4].

В качестве одного из проявлений компенсаторно-приспособительных реакций на хроническое повышение венозного давления рассматривается образование артериовенозных свищей [5, 6]. Сведения об артериовенозных шунтах в научной медицинской литературе появились давно [7, 8]. Хотя при обсуждении вопросов, связанных с артериовенозными дисплазиями, зачастую речь идет о врожденной патологии (мальформациях), вместе с тем в литературе имеются данные и о роли вторичных артериовенозных свищей, в том числе и травматического генеза, в патогенезе ХВН. На их фоне течение ХВН приобретает более тяжелый характер, сопровождаясь развитием длительно незаживающих трофических язв, стойких к проводимой терапии, а также тенденцией к рецидивированию [9—11]. В Международной классификации болезней 10-й версии [12] приобретенный артериовенозный свищ имеет код I77.0 (в блоке «Болезни артерий, артериол и капилляров»). Упрощенный вариант строения свища представлен на рис. 1.

В патоморфологическом исследовании, выполненном в 2017 г. на секционном материале у умерших, страдавших при жизни варикозной болезнью вен нижних конечностей С6 по классификации CEAP (международная классификация ХВН), нами было детально изучено строение перфорантных вен и выявлено два морфологических типа артериовенозных свищей (рис. 2а, 2б) [17]. Так, артериовенозный анастомоз 1-го типа характеризуется наличием в рыхлой волокнистой соединительной ткани порочно развитых артерий мелкого и среднего калибра, сопровождающихся большим количеством мелких венозных сосудов (см. рис. 2а). Артериовенозные свищи 2-го типа представляют собой сосудистые полости, образованные из сосудов артериального типа в виде каверн различного диаметра в сочетании с небольшим количеством порочно развитых венул малого диаметра (см. рис. 2б).

Чаще всего артериовенозные свищи можно обнаружить у пациентов пожилого возраста с длительно существующей трофической язвой, резистентной к проводимой терапии. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) можно обнаружить крупную перфорантную вену с высокоскоростными характеристиками, в которой визуализируется изменение сигнала кровотока пульсирующего характера. Артериовенозные свищи в основном располагаются в проекции средней группы перфорантов Коккета. Уровень парциального давления кислорода (pO₂) в перфорантной вене с приобретенным артериовенозным свищом максимально приближен к показателям артериальной крови.

В настоящее время имеется собственный опыт лечения 11 пациентов, у которых было доказано наличие свища на основании УЗИ и оксиметрии крови. Кроме этого, под наблюдением были 3 пациента, у которых наличие артериовенозного свища удалось подтвердить при помощи компьютерной томографической ангиографии (КТА) нижних конечностей. Ниже представлено описание одного из таких случаев.

Клинический случай

Пациентка С., 73 года, поступила в флебологический центр Дорожной больницы СКЖД на ст. Ростов-Гл. с диагнозом «варикозная болезнь вен нижних конечностей, по классификации CEAP: C2—4,6S, Ep, As,p, Pr2,3,18 справа».

У пациентки на правой голени в средней трети по медиальной поверхности имелась трофическая язва размером до 3,0×2,5 см в диаметре (рис. 3).

Из анамнеза заболевания: страдает варикозной болезнью нижних конечностей на протяжении 30 лет. После вторых родов заметила наличие на нижних конечностях варикозно расширенных вен. Трофическая язва на правой голени образовалась 6 мес назад. Ранее за медицинской помощью обращалась к хирургу по месту жительства, где, согласно данным медицинской документации, проводили стандартные лечебные мероприятия (перевязки и консервативное лечение) без положительной динамики.

В ходе выполненного ультразвукового ангиосканирования с дуплексным картированием было выявлено расширение ствола большой подкожной вены (БПВ) до 10 мм, несостоятельность остиального клапана, рефлюкс по БПВ на бедре, множество варикозно расширенных притоков БПВ и малой подкожной вены (МПВ) на голени, расширение ствола МПВ до 5 мм с рефлюксом крови в верхней трети, а также в зоне Коккета был определен перфорант с высокими скоростными характеристиками кровотока (более 10 см/с), турбулентностью потока и пульсирующим сигналом, характерным для артерий (рис. 4).

При пункции перфорантной вены ультразвуковым наведением получили кровь алого цвета. Измерение pO₂ в перфорантной вене с артериовенозным свищом производили с помощью аппарата Radiometer ABL800 Basic. У больной уровень рО₂ в исследуемой перфорантной вене с артериовенозным свищом составил 76 мм рт.ст., что указывало на артериализацию венозной крови.

В результате проведения серии ангиографических исследований (рис. 5а—5г), выполненных на аппарате Siemens SOMATOM Perspective CT VC40 с использованием лекарственного препарата ультравист 370 в объеме 1 мл на 1 кг массы тела, у пациентки С. на 1-й, 2-й и 3-й секундах в артериальную фазу были выявлены КТ-признаки артериовенозной фистулы средней трети правой голени с формированием патологически расширенных вен, предположительно, вследствие длительно существующей ХВН. На серии КТ-ангиограмм визуализировали сброс контраста из задней большеберцовой артерии через свищ с контрастированием патологически извитых и расширенных вен средней трети левой голени.

Пациентке была выполнена эндовазальная лазерная облитерация БПВ на аппарате с длиной волны 1470 нм с использованием двухкольцевых радиальных световодов. Обработку артериализованной перфорантной вены осуществили при помощи торцевого световода. Мощность лазерного воздействия составила 15 Вт, энергия — 120—150 Дж, время воздействия — 10 с. Варикозно измененные притоки БПВ и МПВ были удалены или подвергнуты склеротерапии З% раствором полидоканола в виде пены.

В раннем послеоперационном периоде пациентке был назначен компрессионный трикотаж III класса компрессии. Ношение компрессионного трикотажа было рекомендовано в течение 7 сут круглосуточно. До следующего планового осмотра были назначены флеботропный препарат, антиагреганты, топическая терапия современными раневыми покрытиями, эластичная компрессия противоязвенным комплектом гольфов. Через 2 мес язва зажила (рис. 6).

Обсуждение

Образование артериовенозных свищей в области несостоятельных перфорантных вен у больных с тяжелым течением ХВН, в том числе у пациентов, страдающих посттромботической болезнью, представляется спорным. Сторонники существования такого патоморфологического феномена объясняют это ангиогенезом в результате длительно существующей флебогипертензии в зоне несостоятельных перфорантных вен (чаще — Коккета). Таких больных отличают симптомы быстро прогрессирующей венозной недостаточности, резистентной к проводимой терапии. Признаком наличия артериовенозного свища является появление артериальной крови при пункции несостоятельной перфорантной вены под ультразвуковым контролем. Доказательством наличия свища также может служить высокое pO₂ в перфорантной вене, близкое к показателям артериальной крови, при проведении оксиметрии. Кроме того, минимально инвазивное лечение таких пациентов, в частности проведение эхосклеротерапии перфорантов, приводит к частым рецидивам горизонтального рефлюкса. В качестве контраргументов феномена развития артериовенозных свищей при тяжелом течении ХВН приводятся недостоверность симптома «пульсации кровотока» в перфорантной вене, неубедительность данных оксиметрии, поскольку нельзя достоверно утверждать, что при пункции перфорантной вены кровь не могла быть получена из артериального сосуда, а рецидив горизонтального рефлюкса после эхосклеротерапии рассматривается как закономерное и регулярно встречающееся явление.

Доказательство наличия артериовенозных свищей кроме научного интереса имеет существенное практическое значение для выбора адекватного оперативного пособия, замены эхосклеротерапии лазерной облитерацией перфорантной вены, более пристального наблюдения за данной категорией пациентов в послеоперационном периоде.

Была проведена серия КТА у пациентов с ХВН и подозрением на наличие артериовенозных свищей в зоне перфорантов Коккета, основанным на данных доплеровского соноангиосканирования и значительном (близком к артериальному) повышении оксигенации крови по результатам пункции несостоятельных перфорантов в зоне Коккета. В 3 наблюдениях из 6 было получено подтверждение наличия артериовенозного свища. Один из таких клинических случаев рассмотрен выше.

Заключение

У пациентов с тяжелым течением ХВН при выявлении перфорантной вены с высокоскоростными характеристиками кровотока, симптома «пульсации», высокого уровня оксигенации крови по данным оксиметрии после коррекции патологического вертикального венозного рефлюкса следует рассмотреть целесообразность лазерной облитерации перфорантной вены с последующим длительным динамическим послеоперационным наблюдением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Х.

Сбор и обработка материала — А.Л., А.О., К.В., О.В., Д.Ш.

Написание текста — А.Х., А.О., А.Л., К.В., О.В.

Редактирование — А.Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.