Введение
Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) бесперспективна, поскольку лекарственные препараты позволяют устранить или уменьшить выраженность лишь симптомов патологического гастроэзофагеального рефлюкса, но не воздействуют на причины его возникновения [1—3]. Поэтому после прекращения приема лекарственных средств неизбежен рецидив клинических проявлений ГЭРБ. В отсутствие противопоказаний общепринятым методом лечения ГЭРБ у пациентов с ГПОД является видеолапароскопическая эзофагофундопликация (циркулярная или нециркулярная). Вместе с тем после видеолапароскопической коррекции замыкательной функции кардии у 3—40% больных ГПОД [3—8], а по некоторым данным у 90% [3], возникает рецидив заболевания. Обычно это распознается при обращении пациентов к врачу при наличии выраженной симптоматики ГЭРБ, а не в ранние сроки ее возникновения, что может осложнять дальнейшее лечение [9, 10].
Цель исследования — изучить возможность оценки результатов видеолапароскопического антирефлюксного вмешательства по поводу ГЭРБ у больных ГПОД на основании интегрального индекса качества жизни (ИИКЖ) по результатам анкетирования с использованием общего и специальных опросников.
Материал и методы
Работа основана на изучении отдаленных результатов оперативного лечения 213 больных с аксиальной ГПОД, сочетанной с ГЭРБ, которым была выполнена видеолапароскопическая циркулярная эзофагокардиофундопликация.
Анкетирование оперированных пациентов проводили до операции и в сроки от 6 до 12 мес после операции с последующим ежегодным анкетированием с использованием трех взаимодополняющих опросников — специальных опросников GERD-HRQL и GIQLI (гастроинтестинальный индекс КЖ) и общего опросника SF-36. Опросник GIQLI преимущественно позволяет выявить функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, воздействие основного заболевания на физический и психоэмоциональный компонент здоровья. Опросник GERD-HRQL предназначен для выявления основных клинических симптомов ГЭРБ. Общий опросник SF-36 позволяет оценить общие составляющие КЖ пациентов.
Среди анкетированных женщин было более чем в 2 раза больше, чем мужчин, — соответственно 149 (69,9%) и 64 (30,1%; p<0,001). Большинство пациентов были в возрасте от 25 до 59 лет (160 человек, 75,1% — p<0,001). На основании результатов анкетирования, проведенного после оперативного лечения, пациенты были разделены на две группы: 1-ю составил 141 (66,2%) пациент с симптомами ГЭРБ, 2-ю — 72 (33,8%) пациента без ее клинических проявлений. Для исключения рецидива заболевания больным с признаками ГЭРБ (1-я группа) дополнительно был проведен комплекс специальных инструментальных исследований антирефлюксной функции кардии: фиброэзофагогастродуоденоскопия с хромоскопией и биопсией слизистой оболочки пищевода для выявления пищевода Баррета, рентгеноскопия пищевода и желудка, суточная внутрипищеводная pH-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода. На основании данных, полученных при инструментальных исследованиях, пациенты 1-й группы с признаками ГЭРБ были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу включены 122 (86,5%) пациента с ложноположительной симптоматикой ГЭРБ, у которых патологический гастроэзофагеальный рефлюкс не выявлен. Во 2-ю подгруппу вошли 19 (13,5%) больных с установленным рецидивом заболевания.
Для оценки качества жизни до операции и в отдаленные сроки после нее на основе трех стандартных опросников нами разработан числовой показатель — ИИКЖ.
В качестве стандартных опросников использованы GIQLI, GERD-HRQL и SF-36. По этим опросникам сначала рассчитывали частные индексы КЖ (ИКЖ). ИКЖ — это критерий оценки состояния пациента, представляющий собой отношение суммарных балльных оценок основных симптомов заболевания (ГЭРБ), полученных на основании самооценки пациентом своего состояния, к суммарной балльной оценке максимального желаемого результата по каждому из опросников.
Максимальный желаемый результат для опросника GIQLI равен 144 баллам, для GERD-HRQL — 0 баллов и для SF-36 — 100 баллам. Отличие опросника GERD-HRQL от остальных двух заключается в том, что максимальный желаемый результат равен 0, а не положительному числу. Это значит, что чем выше оценка по GERD-HRQL, тем ниже КЖ, а чем выше оценка по GIQLI и SF-36, тем, наоборот, выше КЖ. При этом максимально низкая оценка КЖ по GERD-HRQL составляет 50 баллов. Чтобы направление шкалы GERD-HRQL совпадало с направлением шкал GIQLI и SF-36, из 50 вычислены балльные оценки, набранные по GERD-HRQL.
В этом случае частные ИКЖ будут рассчитываться следующим образом:
ИКЖ1=GIQLI/144; ИКЖ2=(50–GERD-HRQL)/50; ИКЖ3 = SF-36/100.
Если допустить, что частные ИКЖ равнозначны для оценки КЖ, то они вносят равный вклад в расчет ИИКЖ, и их весовые коэффициенты равны 1/3. Тогда можно рассчитать ИИКЖ:
ИИКЖ=ИКЖ1/3+ИКЖ2/3+ИКЖ3/3.
Пример. Пациент получил следующие оценки по опросникам:
По GIQLI=75 баллов; по GERD-HRQL=21 балл; по SF-36 = 28 баллов.
Частные ИКЖ составят: ИКЖ1=75/144=0,52; ИКЖ2=(50–21)/50=0,58; ИКЖ3=28/100=0,28. ИИКЖ=0,52/3+0,58/3+0,28/3=0,46.
По каждому пациенту были рассчитаны все четыре индекса, затем для каждого индекса были рассчитаны медианы и квартили, проведена статистическая оценка значимости различий.
Результаты и обсуждение
По результатам анкетирования, до оперативного лечения ИИКЖ среди всех наблюдаемых больных в среднем составил 0,43 группы риска, что было на 57±3,39% меньше желаемого результата. Средние показатели ИИКЖ у больных первой и второй подгрупп и пациентов без рецидива заболевания (см. таблицу) статистически значимой разницы не имели и составляли 0,43, 0,42 и 0,44 (p>0,05) соответственно.
ИКЖ и ИИКЖ всех наблюдаемых больных до и после видеолапароскопического антирефлюксного вмешательства
| Шкала, показатель | Больные с симптоматикой рецидива ГЭРБ (группа риска; n=141) | Пациенты без симптоматики рецидива ГЭРБ (n=72) | Статистическая значимость различий между подгруппами | |||||||||
| больные с ложноположительной симптоматикой ГЭРБ (1-я подгруппа; n=122) | больные с рецидивом ГЭРБ (2-я подгруппа; n=19) | до операции (5) | после операции (6) | |||||||||
| до операции (1) | после операции (2) | до операции (3) | после операции (4) | p1—3 | p2—4 | p1—5 | p2—6 | p3—5 | p4—6 | |||
| GIQLI | 77,0 [74,0; 90,0] | 132,0* [126,0; 139,0] | 81,0 [59,0; 90,0] | 107,0* [82,0; 113,0] | 77,0 [74,0; 88,5] | 137,5* [128,0; 142,0] | 0,936 | <0,001 | 0,999 | 0,977 | 0,935 | <0,001 |
| GERD-HRQL | 26,0 [22,00; 31,0] | 1,0* [0,00; 4,8] | 27,0 [23,5; 31,0] | 16,0* [7,5; 22,5] | 26,0 [22,8; 27,0] | 0,0* [0,00; 1,0] | 0,801 | <0,001 | 0,999 | 0,018 | 0,797 | <0,001 |
| SF-36 | 27,5 [15,8; 28,0] | 76,0* [68,0; 80,8] | 20,0 [15,0; 31,5] | 65* [60,0; 68,0] | 20,0 [15,0; 28,0] | 88,0* [80,0; 97,0] | 0,879 | <0,001 | 0,335 | <0,001 | 0,969 | <0,001 |
| ИИКЖ | 0,43 [0,38; 0,48] | 0,88* [0,84; 0,91] | 0,42 [0,36; 0,46] | 0,67* [0,58; 0,75] | 0,44 [0,37; 0,47] | 0,93* [0,90; 0,96] | 0,800 | <0,001 | 0,999 | 0,001 | 0,822 | <0,001 |
Примечание. * — статистически значимые различия до и после операции (p<0,05). ИКЖ — индекс качества жизни, ИИКЖ — интегрированный индекс качества жизни.
В отдаленные сроки после антирефлюксной операции у больных с ложноположительной симптоматикой ГЭРБ ИИКЖ составил 0,88, что более чем в 2 раза лучше дооперационных показателей и на 12±2,94% ниже максимального возможного желаемого результата. Несмотря на то что пациенты этой подгруппы были удовлетворены результатами операции, они отмечали наличие некоторых симптомов ГЭРБ (периодическая изжога, отрыжка воздухом при нарушении диеты), которые появлялись не каждый день, купировались коррекцией диеты, режимом питания или кратковременной консервативной терапией. У 78 (63,9±4,34%) больных этой подгруппы снижение КЖ было обусловлено выраженной сопутствующей патологией (синдром раздраженной толстой кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия и т.д.).
У больных с клиническими проявлениями рецидива ГЭРБ ИИКЖ после операции составил 0,67, что на 59,5±6,8% лучше дооперационных показателей, но на 33±6,8% ниже максимального возможного желаемого результата. Характер жалоб больных с рецидивом ГЭРБ и пациентов с ложноположительными симптомами ГЭРБ в отсутствие ее рецидива после антирефлюксного вмешательства кардинально различался. У пациентов с рецидивом ГЭРБ имелись постоянные выраженные признаки недостаточности кардии — изжога, отрыжка воздухом и кислым содержимым, загрудинные боли, симптомы «шнурков» и «мокрой подушки». У больных с ложноположительной симптоматикой ГЭРБ такие симптомы отсутствовали. Выраженные симптомы ГЭРБ у больных с рецидивом заболевания ограничивали их повседневную активность и трудоспособность или делали ее невозможной. Консервативная терапия была у них малоэффективна или неэффективна.
У больных без симптоматики рецидива ГЭРБ по результатам анкетирования ИИКЖ составил 0,93, что на 111,4±4,6% (p<0,05) лучше дооперационных показателей и лишь на 7±4,6% ниже максимального возможного желаемого результата. При самооценке у пациентов этой группы симптомы ГЭРБ отсутствовали.
При сравнении ИИКЖ в отдаленные сроки после антирефлюксной операции отмечено, что у больных с рецидивом ГЭРБ он был на 23,9±4,2% (p<0,001) меньше, чем у пациентов с ложноположительной симптоматикой ГЭРБ, и на 27,9±4,2% (p<0,001) меньше, чем в группе больных без рецидива ГЭРБ. ИИКЖ у больных с ложноположительной симптоматикой ГЭРБ и пациентов без признаков рецидива заболевания были статистически значимо сопоставимы и составляли 0,88 и 0,93 соответственно.
Заключение
ИИКЖ в отдаленные сроки после видеолапароскопической антирефлюксной операции по поводу ГЭРБ, сочетанной с ГПОД, на основе комплексной самооценки пациентом состояния своего здоровья путем одновременного анкетирования по специальным опросникам GERD-HRQL, GIQLI и общему опроснику SF-36 позволяет проводить первичную скрининговую диагностику рецидива заболевания, выделение пациентов группы риска, имеющих симптоматику ГЭРБ, без нарушения антирефлюксной функции кардии, и пациентов без клинических проявлений рецидива заболевания.
С целью уточнения диагноза рецидива ГЭРБ у пациентов группы риска необходимо комплексное инструментальное исследование антирефлюксной функции кардии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.И. Оскретков, Е.А. Цеймах, А.Р. Андреасян
Сбор и обработка материала — А.Р. Андреасян, М.А. Григорян
Статистическая обработка — А.Р. Андреасян, М.А. Григорян
Написание текста — В.И. Оскретков, А.Р. Андреасян, С.А. Масликова
Редактирование — В.И. Оскретков, А.Р. Андреасян
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.I. Oskretkov, E.A. Tseymakh, A.R. Andreasyan
Data collection and processing — A.R. Andreasyan, M.A. Grigoryan
Statistical processing of the data — A.R. Andreasyan, M.A. Grigoryan
Text writing — V.I. Oskretkov, A.R. Andreasyan, S.A. Maslikova
Editing — V.I. Oskretkov, A.R. Andreasyan
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.