Введение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляют у 30—40% взрослого населения США и стран Западной Европы [1]. По данным ряда авторов, распространенность ГПОД среди трудоспособного населения России находится на уровне 5—40% и 50—80% у пациентов пожилого возраста [2]. ГПОД играет одну из ключевых ролей в патогенезе рефлюкс-эзофагита (РЭ), являясь по сути анатомическим субстратом этого заболевания. При этом более чем у 50% людей с ГПОД могут отсутствовать клинические проявления РЭ [3]. Особую значимость проблема ГПОД приобретает в связи с повсеместным ростом распространенности РЭ. По данным современных эпидемиологических исследований (МЭГРЕ, АРИАДНА), распространенность РЭ в крупных городах Российской Федерации составляет 23,6%, причем основным фактором риска является именно ГПОД [4].

Согласно современным рекомендациям, лечение РЭ начинают с изменения образа жизни и медикаментозной терапии [4]. Рефрактерное течение, характеризующееся неэффективностью консервативной терапии в течение 8 нед, констатируют у 40% больных РЭ [3, 5]. У 8—20% пациентов с длительно текущим РЭ на фоне ГПОД могут развиться такие осложнения, как оккультное кровотечение из эрозий пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта [5]. В этих случаях неэффективность консервативной терапии или развитие осложнений служат показанием к хирургическому лечению.

За почти 100-летнюю историю хирургии ГПОД и РЭ было предложено множество хирургических методик [6]. Однако и в настоящее время нет единого мнения о «золотом стандарте» в антирефлюксной хирургии. Тем не менее отечественное и зарубежное хирургические сообщества признают, что большинство антирефлюксных операций должно выполняться при помощи эндовидеохирургических технологий. Лапароскопический метод доказал свою безопасность и эффективность, позволил снизить уровень послеоперационных осложнений и ускорить восстановление пациентов [7]. С момента выполнения первой робот-ассистированной фундопликации (РАФ) по Ниссену в 2001 г. в хирургии ГПОД и РЭ стал активно применяться роботизированный хирургический комплекс (РХК) daVinci («Intuitive Surgical Inc.», Саннивейл, Калифорния). Однако вопрос о целесообразности применения РХК в антирефлюксной хирургии остается открытым. По данным публикаций последних лет, технические преимущества РХК могут быть наиболее полезны у пациентов с большими и/или рецидивными ГПОД.

Цель исследования — сравнение непосредственных результатов лапароскопических (ЛФ) и РАФ у пациентов с кардиофундальными и субтотальными ГПОД.

Материал и методы

Пациентов, оперированных при помощи малоинвазивных технологий по поводу кардиофундальных и субтотальных ГПОД и РЭ в клинике Факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета в период с марта 2015 г. по июнь 2021 г., разделили на 2 группы и провели ретроспективный анализ. Основные характеристики, анамнестические данные и клинические симптомы оценивали по данным электронной базы стационарных карт больных. Критерием включения пациентов в исследование было наличие первичной кардиофундальной или субтотальной ГПОД и отсутствие заболеваний, требующих симультанных хирургических вмешательств.

В основную группу больных, которым выполнили РАФ, были включены 32 пациента, среди них кардиофундальные ГПОД были диагностированы у 21 (66%), субтотальные ГПОД — у 11 (34%), при этом в 5 (16%) наблюдениях содержимым грыжевого мешка были не только желудок, но и большой сальник и/или поперечная ободочная кишка.

Группу сравнения составили 32 пациента, оперированных в тот же период лапароскопическим доступом. Среди них было 20 (62%) пациентов с кардиофундальными и 12 (38%) — с субтотальными ГПОД. При статистическом анализе значимых различий по возрасту, гендерным и клиническим характеристикам между пациентами обеих групп выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1. Основные клинические характеристики пациентов (n=64)

Примечание. РАФ — робот-ассистированная фундопликация; ЛФ — лапароскопическая фундопликация; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. * — по классификации ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962).

Показанием к хирургическому лечению было наличие специфических жалоб, подтвержденной эндоскопически и рентгенологически грыжи ПОД и РЭ, неэффективность консервативного лечения.

Техника выполнения хирургического вмешательства в обеих группах принципиально не различалась. После расстановки троакаров (рис. 1) выполняли ревизию органов брюшной полости. В группе РАФ после ревизии осуществляли докинг консоли пациента РХК. Печень отводили в сторону петлевым ретрактором (5 мм) или рукой №3 РХК. Затем желудок и/или другие органы, находящиеся в грыжевом мешке, низводили в брюшную полость. После этого при помощи ультразвукового диссектора в заднем средостении выделяли и полностью иссекали грыжевой мешок. Выполняли мобилизацию кардии и дна желудка, начиная с малой кривизны с лигированием двух коротких и задней артерий желудка, при этом стволы блуждающих нервов визуализировали и отводили в сторону. Всем пациентам выполнили фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова: формировали полную (360°) симметричную антирефлюксную манжетку, протяженностью примерно 4 см, на толстом желудочном зонде (55—56 Fr) с обязательной фиксацией ее верхней части к пищеводу в четырех точках. При формировании манжетки использовали отдельные узловые швы (нерассасывающийся плетеный шовный материал 3/0). Заднюю крурорафию выполняли отдельными узловыми швами или непрерывным швом (нерассасывающаяся плетеная или анкерная нить 2/0) до сопоставления ножек диафрагмы, при диаметре пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) >5 см. При диаметре ПОД >10 см заднюю крурорафию дополняли передней, калибруя размер ПОД по диаметру пищевода с запасом в 5 мм. Принципиальной позицией клиники является отказ от установки сетчатых имплантатов в зоне ПОД вне зависимости от типа и размера хиатальной грыжи. Операцию завершали дренированием зоны формирования манжетки и/или трансабдоминальным дренированием заднего средостения. Использовали две рабочие руки РХК, так как применение третьей не давало выраженных технических преимуществ, при этом являясь экономически невыгодным.

Рис. 1. Схема расстановки троакаров.

Результаты

Операции в обеих группах больных выполняли хирурги, обладающие опытом >50 традиционных и лапароскопических антирефлюксных вмешательств. Ни в одном из наблюдений не было конверсии доступа и/или летального исхода.

Заднюю крурорафию выполнили 30 (94%) пациентам в группе РАФ, 10 (31%) из них произвели переднюю крурорафию. При ЛФ заднюю крурорафию провели 29 (91%) больным, дополнили передней — 8 (25%).

При анализе непосредственных результатов лечения в обеих группах оценивали продолжительность операции, кровопотерю, интра- и послеоперационные осложнения (Clavien—Dindo), продолжительность пребывания больных в стационаре (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты операций (n=64)

Примечание. РАФ — робот-ассистированная фундопликация; ЛФ — лапароскопическая фундопликация.

Средняя продолжительность операции в группе РАФ составила 125±6,6 мин, что было статистически значимо меньше (p=0,009), чем в группе ЛФ — 153,2±8 мин. Стоит отметить, что в группе РАФ не считали время докинга консоли пациента, которое не превышало 10 мин ни в одном из наблюдений. Средний объем кровопотери, который был проанализирован на основании анестезиологических карт, статистически значимо не различался в обеих группах и составил при РАФ 19±2 мл, при ЛФ 23±3,2 мл (p=0,264).

В обеих группах отмечены интраоперационные осложнения, однако это не привело к конверсии доступа ни в одном из наблюдений. В ходе РАФ у 1 пациента ретрактором была повреждена капсула печени, у 1 — наблюдалось кровотечение (<50 мл) из короткой желудочной артерии, и еще у 1 — повреждение медиастинальной плевры слева. Кровотечения из паренхимы печени и короткой артерии желудка были остановлены при помощи электрокоагуляции и гармонического диссектора; дефект плевры был ушит с последующим дренированием левой плевральной полости. При лапароскопических операциях у 1 больного вследствие электротравмы образовался серозно-мышечный дефект передней стенки желудка, который ушили отдельными узловыми швами; у 1 — отмечено кровотечение из троакарной раны, которое было остановлено при помощи электрокоагуляции.

При анализе осложнений в послеоперационном периоде применяли шкалу Clavien—Dindo. В группе РАФ у 1 пациента наблюдали явления умеренной дисфагии, еще у 1 — по данным рентгеноскопии был выявлен гастростаз, с которым удалось справиться консервативно в течение одной госпитализации. Кроме того, в группе РАФ у 1 (3%) пациента на 1-е сутки был диагностирован пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. На 3-и сутки после полного расправления легкого и рентгенологического контроля дренаж был удален.

В группе ЛФ у 2 (6%) пациентов наблюдали умеренную дисфагию, у 1 (3%) — в течение 4 сут после операции сохранялся парез кишечника. На фоне консервативных мероприятий, инфузионной и спазмолитической терапии был достигнут положительный эффект. В группе ЛФ у 1 (3%) пациента был также диагностирован пневмоторакс, который потребовал дренирования плевральной полости. Один пациент на 3-и сутки был оперирован повторно в связи с миграцией желудка в заднее средостение и его ущемлением ушитыми ножками диафрагмы (рис. 2, а). В ходе релапароскопии были сняты швы с медиальных ножек диафрагмы позади и кпереди от антирефлюксной манжетки, желудок был низведен в брюшную полость, повторно выполнена задняя и передняя крурорафия (рис. 2, б). Последующий операционный период протекал без особенностей, пациент был выписан домой на 5-е сутки после повторной операции.

Рис. 2. Рентгенография пищевода и желудка.

а — 3-е сутки послеоперационного периода; б — 2-е сутки после повторного хирургического вмешательства.

Таким образом частота развития послеоперационных осложнений, которые потребовали хирургической коррекции (Clavien—Dindo 3a, 3b), статистически значимо не различалась (p=0,555) и составила в группе РАФ 3% (n=1), в группе ЛФ 6% (n=2).

Кроме количества и структуры осложнений, в послеоперационном периоде оценивали выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Средняя оценка по ВАШ статистически значимо не различалась (p=0,668) и составила в группе РАФ 4,93±0,1 балла, в группе ЛФ 5,01±0,2 балла. Средняя длительность пребывания больных в стационаре была статистически значимо меньше (p=0,003) в группе РАФ и составила 7,8±0,38 сут, в группе ЛФ — 9,7±0,49 сут.

Обсуждение

При анализе мировой литературы нам удалось найти <20 публикаций, посвященных сравнению результатов робот-ассистированной и лапароскопических операций при ГПОД и РЭ. В большинстве работ при сравнении обеих методик не найдено статистически значимых различий в частоте развития интра- и послеоперационных осложнений, конверсий, длительности пребывания больных в стационаре, частоте рецидивов. Проанализировав опыт наших коллег, мы исключили из исследования пациентов с кардиальными ГПОД.

В одной из первых работ, посвященных сравнению ЛФ и РАФ, W. Melvin и соавт. [8] отмечали безопасность и эффективность РАФ. В сравниваемых группах не было статистически значимых различий по частоте развития периоперационных осложнений, длительности пребывания больных в стационаре, количеству рецидивов, однако продолжительность РАФ была в среднем на 45 мин больше, чем ЛФ. В нашем исследовании средняя длительность РАФ оказалась значительно меньше (p=0,009). Одной из причин этого может быть использование нами РХК более нового поколения, а также ускорение этапов иссечения грыжевого мешка и формирования фундопликационной манжетки.

В 2010 г. коллективом авторов во главе с S. Markar [9] был проведен метаанализ, который включил 6 исследований и суммарно 226 пациентов, которым была выполнена как ЛФ, так и РАФ по Ниссену. Статистически значимой разницы по частоте развития интраоперационных осложнений (p=0,202), а также длительности пребывания больных в стационаре (p=0,327) для двух групп выявлено не было. Мы также не выявили статистически значимой разницы по частоте развития интраоперационных осложнений (p=0,450). При этом продолжительность пребывания в стационаре у пациентов именно с кардиофундальными и субтотальными ГПОД оказалась статистически значимо меньше в группе РАФ (p=0,003). Как и в нашей работе, авторы не выявили статистически значимой разницы по частоте развития послеоперационных осложнений (p=0,450 и p=0,902 соответственно).

Стоит отметить, что работы первого десятилетия применения РХК в антирефлюксной хирургии характеризуются небольшим количеством наблюдений — не более 60. Кроме того, авторы включали в исследование пациентов с преимущественно кардиальными ГПОД. В некоторых работах за последние 10 лет сообщается о возможном преимуществе РХК у пациентов с большими и/или рецидивными ГПОД [10, 11].

B. Soliman и соавт. [10] ретроспективно сравнили непосредственные результаты лечения 293 пациентов, при этом у 70% были ГПОД III или IV типа в соответствии с международной классификацией. Авторы выявили снижение частоты развития послеоперационных осложнений при использовании РХК — 6,3% против 19,2% при лапароскопическом доступе (p=0,001) и, как следствие, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре (p=0,003). В нашем исследовании продолжительность пребывания пациентов в стационаре также оказалось меньше в группе РАФ (p=0,003). Эти данные подтверждают скорейшее восстановление пациентов после робот-ассистированных операций за счет уменьшения интраоперационной травмы вследствие более прецизионной хирургической техники, которую обеспечивает РХК (трехмерная визуализация операционного поля высокой четкости с десятикратным увеличением и 7 степеней свободы роботических инструментов).

S. O’Connor и соавт. [11] ретроспективно сравнили 2 группы пациентов, сопоставимых по возрасту, индексу массы тела, периоперационному риску и сопутствующим заболеваниям. В одну из них вошли 114 пациентов, которые были оперированы по поводу параэзофагеальной ГПОД (II тип) с применением РХК, при этом у 24,5% пациентов эта операция была повторной. В группу традиционной лапароскопии были включены 278 пациентов, и только 12,9% из них были оперированы ранее. Исследователи не нашли достоверных различий по длительности операции (p=0,681) и частоте развития периоперационных осложнений (p=0,86). Однако при наблюдении в течение 1 года и более частота рентгенологических рецидивов в группе РАФ была достоверно ниже (13,3% против 32,8%; p=0,008). Таким образом, авторы приходят к выводу, что применение роботических технологий у пациентов с параэзофагеальными ГПОД дает технические преимущества по сравнению с традиционной лапароскопией. Улучшенная визуализация, точность движений и прецизионность диссекции, характерные для робот-ассистированных операций, по мнению авторов, играют важную роль при повторных операциях по поводу ГПОД, что отражается в снижении частоты рецидивов. Несмотря на то что в нашу работу не вошли пациенты с рецидивными ГПОД, считаем перспективным применение РХК при повторных операциях, однако необходимы собственные наблюдения и исследования.

И.В. Семенякин и соавт. [12] провели исследование, в которое вошли 363 пациента с различной степенью выраженности РЭ на фоне ГПОД. Всем пациентам выполняли фундопликацию по Ниссену. В 291 случае был выбран лапароскопический доступ, 72 пациента были оперированы с помощью РХК daVinci. По результатам исследования не выявлено преимуществ того или иного доступа. Однако авторы пришли к выводу о целесообразности применения РХК при повторных вмешательствах, с выраженным спаечным процессом, так как четкость и точность работы в 3D-изображении, нивелирование тремора рук хирурга обеспечивают презиционность хирургической техники и минимизируют риск развития интраоперационных осложнений.

Некоторые коллеги также отмечают более высокую стоимость робот-ассистированных операций по сравнению с лапароскопическими [8, 9]. В своей работе мы не проводили анализ экономической эффективности РАФ, однако робот-ассистированные операции очевидно дороже лапароскопических, хотя бы исходя из стоимости используемых инструментов. Исследования С.В. Берилавичуса и соавт. [13] на примере робот-ассистированных операций на поджелудочной железе подтверждают наши предположения. Кроме того, мы отказались от стандартного использования третьей руки РХК в пользу петлевого ретрактора для отведения печени, в том числе из экономических соображений, о чем сообщали в предыдущих публикациях [14].

Несмотря на отсутствие статистически значимой разницы по частоте развития послеоперационных осложнений (p=0,450), в группе ЛФ потребовалось больше времени для их коррекции, в том числе для повторной операции. Указанные причины получили отражение в разнице по количеству дней, проведенных в стационаре, между группами. Меньшая продолжительность операции в группе РАФ (p=0,009), вероятнее всего, обусловлена более быстрым выполнением этапа мобилизации грыжевого мешка в группе РАФ за счет преимуществ РХК при работе в ограниченном анатомическом пространстве.

Заключение

Полученные результаты демонстрируют сопоставимую безопасность и эффективность лапароскопических и робот-ассистированных антирефлюксных операций. Роботизированный хирургический комплекс обеспечивает высокую прецизионность манипуляций за счет десятикратно увеличенного 3D-изображения операционного поля, удобство формирования интракорпорального шва, мобилизации желудка и грыжевого мешка в заднем средостении за счет технологии EndoWrist и эргономический комфорт хирурга. Эти преимущества РХК позволяют уменьшить продолжительность операции, а также длительность пребывания в стационаре у пациентов с кардиофундальными и субтотальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы по сравнению с лапароскопическими вмешательствами. Считаем целесообразным проведение сравнительного анализа отдаленных результатов ЛФ и РАФ, в том числе качества жизни больных. Перспективным представляется изучение робот-ассистированных операций у пациентов с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Н. Комаров, С.В. Осминин

Сбор и обработка материала — Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, И.Р. Билялов

Статистическая обработка — С.В. Осминин, И.Р. Билялов

Написание текста — С.В. Осминин, И.Р. Билялов

Редактирование — Ф.П. Ветшев, А.В. Егоров

Participation of authors:

Concept and design of the study — R.N. Komarov, S.V. Osminin

Data collection and processing — F.P. Vetshev, S.V. Osminin, I.R. Bilyalov

Statistical processing of the data — S.V. Osminin, I.R. Bilyalov

Text writing — S.V. Osminin, I.R. Bilyalov

Editing — F.P. Vetshev, A.V. Egorov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.