Введение

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) остается одной из нерешенных проблем экстренной хирургии. Редкость нозологии (0,09—0,2%) сочетается с беспрецедентно высоким уровнем летальности (50—80%) [1]. В большинстве случаев данный диагноз расценивается как инкурабельная ситуация. В случае некроза кишки на фоне окклюзии ствола верхней брыжеечной артерии (ВБА) в проксимальном сегменте необходимый объем резекции является непереносимым для больных с тяжелой сопутствующей патологией [1, 2]. Ключом к решению проблемы служит диагностика заболевания до развития необратимой ишемии кишечника. Выполнению данной задачи может способствовать активное применение компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиографии), справедливо считающейся методом выбора при данной нозологии [1—3]. Ранняя диагностика заболевания с последующей реваскуляризацией могла бы повысить шансы пациента на выживание. Выбор оптимального способа восстановления мезентериального кровотока лежит между открытым и эндоваскулярным вмешательством. Однако рандомизированных исследований по этому вопросу пока не существует [1—4].

Материал и методы

Цель исследования — изучить возможности эндоваскулярного лечения при ОМИ. В период с 2016 по 2019 г. в отделении РХМДиЛ ГКБ им. В.П. Демихова ангиография выполнена 19 пациентам (7 мужчинам и 12 женщинам) с ОМИ. Средний возраст составил 76,7±10,4 года. Ведущим методом диагностики ОМИ явилась КТ-ангиография. При подозрении на перитонит диагностические действия начинали с лапароскопии. В случае выявления ишемии кишечной стенки без явных признаков некроза больного направляли на КТ-ангиографию. При выявлении на КТ нарушения мезентериального кровообращения первым этапом лечения выполняли эндоваскулярное вмешательство. В случае его успеха больной находился под динамическим наблюдением. Сохранение болевого синдрома, появление перитонеальной симптоматики служили показанием к лапароскопии (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения при острой мезентериальной ишемии.

У 12 пациентов диагноз был установлен по данным КТ-ангиографии. В 6 случаях первым этапом выполняли диагностическую лапароскопию с последующей КТ-ангиографией. В 1 наблюдении в связи с тяжелым состоянием больной диагностические мероприятия начаты с прямой мезентерикографии.

Во всех случаях выявлено нарушение кровотока в бассейне ВБА. При этом 15 пациентам был установлен диагноз окклюзионной ОМИ и выполнялась попытка реваскуляризации. В 6 случаях причиной окклюзии служил тромбоз ВБА, в 9 — эмболия. В одном наблюдении причиной ОМИ была диссекция аорты с распространением на ВБА. Трем пациентам установлен диагноз неокклюзионной ОМИ (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных с острой мезентериальной ишемией по этиологическому фактору.

Ангиографию и эндоваскулярные вмешательства выполняли на аппарате Toschiba Infinix. Подготовку и планирование процедуры проводили на основе данных мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии с 3D-реконструкцией. Вмешательство выполняли брахиальным доступом, при неуспешной попытке осуществляли конверсию на бедренный доступ. После установки интрадьюсера проводили гепаринизацию из расчета 70 ед/кг. Для мезентерикографии использовали диагностические катетеры диаметром 5—6 Fr. Исследования выполняли в 2 проекциях. Боковая проекция обеспечивала хорошую визуализацию устья ВБА.

При подтверждении окклюзии/стеноза переходили к лечебной процедуре. Диагностический катетер заменяли манипуляционным. В случаях выраженной извитости всю систему вместе с интрадьюсером меняли на интрадьюсер-шаттл для повышения радиальной устойчивости. При окклюзирующем поражении первым этапом выполняли ручную тромбоаспирацию катетерами Eliminate. В отсутствие эффекта выполняли механическую тромбэктомию системой Medrad аспирационными катетерами, применяемыми в нейроинтервенциях («Catalyst», София). При получении антеградного кровотока по ВБА и в отсутствие признаков атеросклеротического поражения процедуру завершали. В случае стеноза, диссекции сосуда, признаков тромбоза и неэффективной тромбэктомии выполняли ангиопластику и стентирование по стандартной методике с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Медикаментозную поддержку чрескожного вмешательства проводили по стандартной схеме лечения больных острым коронарным синдромом: клопидогрел 600 мг и ацетилсалициловая кислота 300 мг внутрь однократно, 100 ед/кг гепарина интраартериально.

Результаты

При тромбозе 4 попытки реваскуляризации были успешны, 2 безуспешны. В 3 случаях проведено стентирование с хорошим ангиографическим результатом (рис. 3) и выздоровлением пациентов, в одном случае стентирование в сочетании с резекцией кишки (вторым этапом) также с положительным исходом.

Рис. 3. Компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией больной Г., 77 лет.

а, в — визуализируется тромб в устье ВБА; б, г — контрольная томограмма после стентирования. ВБА — верхняя брыжеечная артерия.

Из 2 безуспешных попыток один пациент умер от обширного некроза кишечника, один случай закончился выздоровлением (последнее наблюдение ретроспективно расценено как декомпенсация мезентериального кровообращения на фоне хронической ишемии с положительным эффектом от медикаментозной терапии).

В 9 случаях выполнено вмешательство по поводу эмболии. В 6 наблюдениях реваскуляризация достигнута путем стентирования, в одном из них в сочетании с резекцией кишки (вторым этапом). Из этой группы 2 выписаны с выздоровлением, 4 умерли. В 3 случаях наступления летального исхода после реваскуляризации причиной смерти явился тотальный некроз тонкой и правой половины толстой кишки, который развился, вероятно, уже на момент выполнения ангиографии. При этом в 2 наблюдениях смерть больных наступила в 1-е сутки после ангиографии. Контрольная лапароскопия/томия не проводилась по причине крайней тяжести состояния пациентов, и некроз кишки диагностирован на аутопсии. В одном случае тотальный некроз кишки выявлен на контрольной лапаротомии. У 4-й пациентки причиной смерти, также наступившей в 1-е сутки после реваскуляризации, явилась декомпенсация сопутствующей патологии при сохранении жизнеспособности кишечника.

В 3 случаях при эмболии попытки эндоваскулярного восстановления кровотока были безуспешными, при этом в одном наблюдении прибегли к открытой реваскуляризации, с летальным исходом на 9-е сутки по причине тромбоэмболии легочной артерии. В 2 случаях после безуспешной реваскуляризации больные умерли от обширного некроза кишечника.

При неокклюзионной ОМИ эндоваскулярное лечение не проводилось. Случай диссекции аорты с распространением на ВБА признан инкурабельным.

Всего эндоваскулярные вмешательства применены у 15 больных. Из них у 10 кровоток в бассейне ВБА был восстановлен, у 5 попытки реваскуляризации оказались безуспешными. Из 10 успешных ангиопластика и стентирование ВБА выполнены у 9 пациентов, у 7 из них в сочетании с аспирационной тромбоэкстракцией (рис. 4). В 2 случаях после стентирования вторым этапом лечения потребовалось выполнение резекции кишки; оба пациента выписаны с выздоровлением. Одному пациенту была выполнена изолированная тромбоэкстракция (табл. 1).

Рис. 4. Результаты обследования больного Б., 76 лет: КТ-ангиограмма (а) и мезентерикограмма (б): определяется окклюзия ВБА; контрольная рентгенограмма (в) и мезентерикограмма (г) после эндоваскулярной установки стента в просвет ВБА: определяется восстановление кровотока в бассейне ВБА. ВБА — верхняя брыжеечная артерия.

Таблица 1. Эндоваскулярные вмешательства

Техническая эффективность вмешательства при тромбозе и эмболии оказалась одинаковой и составила 66% в обеих группах (4 из 6 и 6 из 9 соответственно). Технический неуспех реваскуляризации в случаях тромбоза был связан с грубым атеросклеротическим поражением аорты. В 3 случаях безуспешные попытки тромбоаспирации и ангиопластики при эмболии связаны с крупным размером эмбола. Осложнений эндоваскулярных вмешательств не отмечено.

Из 10 пациентов с достигнутой реваскуляризацией выжили 6 (летальность 40%). Среди пациентов с безуспешным эндоваскулярным лечением умерли 4 из 5 (рис. 5). Всего выжили 7 пациентов из 19 (летальность 63%).

Рис. 5. Доля летальных исходов.

Обсуждение

Вопросу выбора оптимального метода реваскуляризации посвящена широкая дискуссия [2, 4]. Апологеты эндоваскулярного способа восстановления мезентериального кровотока, аргументируя преимущества данного подхода, приводят достаточно оптимистичные результаты его применения. Так, по данным Института Джонса Хопкинса, эффективность эндоваскулярных операций составила 87%, что привело к снижению летальности с 40 до 25% [5]. Кроме того, приводятся данные о снижении доли применения лапаротомии при обратимой ишемии и уменьшении объема резекции кишки после реваскуляризации и коррекции водно-электролитных нарушений [2].

Однако оппоненты данной тактики обращают внимание на отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность двух подходов, и указывают на существенное отличие исходной тяжести состояния больных, подвергнутых разным способам реваскуляризации [4]. Среди аргументов против использования эндоваскулярного вмешательства в качестве первой линии лечения (табл. 2) также фигурируют возможная задержка с выполнением лапаротомии, субъективность клинической оценки жизнеспособности кишки после эндоваскулярного восстановления кровотока, достаточно высокая частота развития осложнений интервенционной реваскуляризации [4, 6].

Таблица 2. Аргументы за и против применения эндоваскулярного вмешательства в качестве первой линии лечения по данным литературы [2, 4]

Следует признать, что определение жизнеспособности кишки неинвазивными методами действительно представляет собой нерешенную проблему и отличается крайним субъективизмом. В настоящее время не существует как лабораторных признаков некроза кишки, так и дифференциальных КТ-критериев обратимой и необратимой ишемии кишечной стенки [1]. В итоге решение о лапаротомии/лапароскопии после успешного эндоваскулярного лечения принимается на основании ухудшения состояния пациента и появления перитонеальной симптоматики, что, безусловно, может оказать негативное влияние на исход лечения с учетом тяжести сопутствующей патологии у больных данной категории. В нашем исследовании в ряде случаев благоприятный исход лечения был достигнут как с использованием контрольной лапароскопии после интервенционной реваскуляризации, так и без него. Однако малый объем выборки не позволяет провести анализ эффективности различных тактических подходов.

Относительно невысокий уровень летальности при успешном эндоваскулярном лечении в нашем опыте следует воспринимать со сдержанным оптимизмом. Необходимо учитывать, что в данный анализ не включены результаты лечения больных в более тяжелом состоянии, поступивших с перитонеальной симптоматикой.

В обоих случаях, когда после успешного интервенционного лечения потребовалось выполнение резекции кишки вторым этапом, последовал благоприятный исход. Следовательно, задержка с необходимой лапаротомией не была критичной. При безуспешных попытках реваскуляризации 3 пациента умерли от обширного некроза кишечника. Однако достоверно судить об обратимости ишемии на момент поступления в стационар и влиянии задержки с лапаротомией на исход лечения на основании имеющихся данных не представляется возможным.

Анализируя причины летального исхода после технически успешного эндоваскулярного лечения, логично предположить, что в большинстве случаев реваскуляризация была выполнена с запозданием.

Заключение

Полученные нами первые результаты позволяют высказать предположение о перспективах эндоваскулярного лечения при острой мезентериальной ишемии в случае выявления патологии на стадии обратимой ишемии. Применение эндоваскулярных вмешательств первым этапом, по нашему мнению, имеет следующие преимущества:

— позволяет избежать операции в случае обратимой ишемии;

— дает отсрочку для стабилизации состояния пациента при необходимости резекции кишки;

— может способствовать уменьшению объема резекции.

Системный подход к ранней диагностике острой мезентериальной ишемии и активное применение эндоваскулярных методов может улучшить результаты лечения при данной патологии. Роль ангиографии, последовательность лечебно-диагностических мероприятий как до, так и после реваскуляризации, технические возможности эндоваскулярных вмешательств требуют дальнейшего изучения и совершенствования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Панкратов, М.И. Васильченко, И.В. Матков, С.Н. Переходов

Сбор и обработка материала — А.А. Панкратов, А.В. Сницарь, С.И. Варфаломеев, И.В. Матков

Статистическая обработка — С.И. Варфаломеев

Написание текста — А.А. Панкратов, С.И. Варфаломеев

Редактирование — Р.Е. Израилов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Pankratov, M.I. Vasil’chenko, I.V. Matkov, S.N. Perekhodov

Data collection and processing — A.A. Pankratov, A.V. Sniczar’, S.I. Varfalomeev, I.V. Matkov

Statistical processing of the data — S.I. Varfalomeev

Text writing — A.A. Pankratov, S.I. Varfalomeev

Editing — R.E. Izrailov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.