Введение

Число опухолей панкреатобилиарной области достигает 15% от всех злокачественных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. При этом уже долгое время отмечается постоянный рост числа пациентов с такой патологией [2]. Кроме того, согласно данным статистики частота выявления опухолей этой локализации на IV стадии остается одной из самых высоких в структуре онкологических поражений и достигает 58,9% в Российской Федерации [3]. Ситуация осложняется тем, что первым клиническим проявлением зачастую служит механическая желтуха, которая возникает на поздних стадиях заболевания [4, 5]. Основным радикальным методом лечения опухолей панкреатобилиарной области являются хирургические операции, возможные, однако, не более чем у 30—40% больных [4, 5]. При этом летальность при хирургических вмешательствах, выполненных на высоте механической желтухи, по данным литературы достигает 22% [1]. В связи с этим на первый план выходит проблема устранения механической желтухи. В настоящее время предпочтение отдается эффективным и относительно безопасным эндоскопическим методам купирования билиарной гипертензии опухолевой этиологии. Кроме того, именно благодаря ретроградным транспапиллярным подходам удается добиться хорошего качества жизни больных с запущенными формами рака. При достаточном оснащении и квалификации медицинского персонала успеха удается добиться в 95,3% оперативных вмешательств [6]. Но несмотря на совершенствование эндоскопических методик, выполнить ретроградное стентирование желчных протоков в ряде случаев не представляется возможным из-за распространения опухолевого процесса на стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК), выраженность и протяженность опухолевой окклюзии билиарного тракта и других анатомических особенностей [7]. В таких ситуациях альтернативой служат чреспеченочные вмешательства. Антеградное чрескожное дренирование желчных протоков служит методом выбора при запущенных формах рака поджелудочной железы и желчных протоков, но несет в себе высокий риск развития осложнений (до 25% по данным литературы). Кроме того, такой вид вмешательства снижает качество жизни больного за счет наличия наружного дренажа [8].

Именно поэтому в современной хирургии все шире применяются возможности антеградных методик в сочетании с транспапиллярными вмешательствами у больных с механической желтухой опухолевого генеза, которым не удается провести традиционную ретроградную декомпрессию желчного дерева.

Цель исследования — обоснование применения сочетанных антеградных и ретроградных вмешательств на желчных протоках при механической желтухе опухолевого генеза на основании анализа собственного опыта выполнения данного объема малоинвазивных вмешательств.

Материал и методы

За трехлетний период проведено лечение 278 пациентов с синдромом механической желтухи опухолевой этиологии. Все больные госпитализированы по экстренным показаниям. Возраст исследуемых варьировал от 32 до 96 лет (средний 53±7,3 года). Уровень билирубина в крови на момент вмешательства находился в диапазоне от 40 до 520 мкмоль/л (в среднем 240±63,5 мкмоль/л).

При обследовании больных применяли ряд методов инструментальной диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости было выполнено во всех случаях. Компьютерная томография (КТ) выполнена у 86 (30,9%) пациентов. Эндосонографию проводили с целью уточнения локализации образований, распространенности опухолевого процесса, а также выявления инвазии в магистральные сосуды в 105 (37,7%) случаях.

Показаниями к эндоскопическим вмешательствам явились опухоли большого сосочка (БС) ДПК в 23 (8,2%) случаях, рак поджелудочной железы — в 146 (52,5%), поражение ретро- и супрадуоденальной частей общего желчного протока (ОЖП) — у 66 (23,7%) больных, блок на уровне общего печеночного протока — у 31 (11,1%), включая опухолевое поражение непосредственно желчного протока (у 15) и компрессию общего печеночного протока лимфатическими узлами ворот печени (у 16), бластоматозное поражение на уровне конфлюенса с разобщением долевых протоков — в 12 (4,3%) случаях. Данные о числе пациентов и этиологии механической желтухи представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные о числе пациентов с механической желтухой и ее этиологии (n=278)

Примечание. БСДПК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ОЖП — общий желчный проток.

Эндоскопические вмешательства выполняли видеодуоденоскопом PENTAXED 34i10 в комплексе с видеопроцессором PENTAXepk7010i. Рентгенологический контроль осуществляли при помощи С-дуги APELEM в условиях рентгеноперационной. Вмешательства проводили под внутривенной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.

Первым этапом выполняли дуоденоскопию, оценивая возможность транспапиллярного стентирования желчных протоков. При наличии признаков стеноза ДПК и других непреодолимых анатомических особенностей осуществляли антеградное наружновнутреннее дренирование билиарного тракта. В отсутствие выраженных изменений БСДПК, ДПК и перипапиллярной зоны аппарат проводили к БСДПК. После этого осуществляли попытку канюляции устья ОЖП с помощью трехпросветных папиллотомов фирмы Olympus и струн-проводников диаметром 0,035 и 0,025 дюймов с мягкими гидрофильными кончиками различного изгиба фирмы Boston Scientific. После успешной канюляции ОЖП осуществляли контрастирование билиарного тракта для определения уровня его блока. Затем выполняли канюляционную эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) при помощи электрохирургического блока ERBE 200d. В дальнейшем по струне-проводнику в просвет желчного протока под рентгеновским контролем устанавливали доставочное устройство, а после этого по нему под визуальной и РГ-навигацией производили низведение билиарного стента таким образом, чтобы его проксимальный конец был выше области окклюзии не менее чем на 2 см, а дистальный выступал в просвет ДПК на 1—1,5 см.

В нашей работе при низком и среднем уровне локализации стриктуры билиарного тракта мы отдавали предпочтение пластиковым стентам диаметром 10 Fr (3,1 мм) фирмы Boston Scientific. В то же время при наличии у пациентов подтверждения невозможности радикального хирургического лечения и технической возможности мы стремились выполнить установку металлических саморасширяющихся стентов диаметром 8—10 мм (Boston Scientific).

Во время выполнения чрескожного этапа вмешательств на желчных путях выполняли УЗИ для определения наличия и степени расширения внутрипеченочных желчных протоков, асимметрии дилатации долевых печеночных протоков, выявления гипертензии желчного пузыря (ЖП), уточнения взаимного расположения желчных протоков и магистральных сосудов печени; локализации границ плеврального синуса, а также наличия свободной жидкости в брюшной полости. Таким образом, использование ультразвукового наведения для пункции желчных протоков позволило минимизировать количество осложнений.

Антеградное вмешательство осуществляли в условиях рентгеноперационной при положении больного на спине с отведенной правой рукой. Доступ выполняли под сочетанной анестезией — общее внутривенное обезболивание и местная инфильтрационная анестезия в области предполагаемого пункционного канала. В каждом случае вопрос о месте пункции решали индивидуально в зависимости от точки наилучшей визуализации при УЗИ наиболее расширенного и удобного для пункции протока. В выбранной точке одним форсированным движением в ткань печени вводилась игла Chiba (18 G, диаметр 1,25 мм). Затем из нее удаляли мандрен и иглу медленно подтягивали на себя, с постепенным дозированным введении малых порций (2—3 мл) контрастного вещества. После визуализации желчных протоков через иглу выполняли полноценную холангиографию (рис. 1). Следующим этапом по игле в просвет желчных протоков заводили проводник с J-образным кончиком, после чего иглу извлекали. Выполняли бужирование пункционного канала катетером с изогнутым кончиком диаметром 5 Fr (6,65 мм) фирмы Cook, который опускали до супрастенотического отдела желчного протока. Используя систему проводник—катетер, выполняли реканализацию стриктуры или окклюзии, после чего проводник и катетер заводили за стриктуру в просвет ДПК (рис. 2). Для работы использован набор для антеградного дренирования желчных протоков фирмы Cook. После этого выполняли дуоденоскопию, визуализировали проводник, выступающий из устья БСДПК в просвет ДПК (рис. 3). Затем струну-проводник захватывали эндоскопическим инструментом (полипэктомической петлей, корзинкой Дормиа) и выводили через инструментальный канал эндоскопа наружу (рис. 4). Следующим этапом по струне-проводнику заводили доставочное устройство билиарного стента и под сочетанным РГ-эндоскопическим контролем выполняли эндопротезирование желчного протока с применением технических подходов, используемых при традиционном ретроградном транспапиллярном билиарном стентировании.

Рис. 1. Рентгенологическая картина после антеградной пункции долевого протока печени.

Рис 2. Рентгенологическая картина после антеградного проведения струны проводника в двенадцатиперстной кишке.

Рис. 3. Эндоскопическая картина проведенного в просвет двенадцатиперстной кишки проводника.

Рис. 4. Захват проводника эндоскопической петлей.

По завершению билиодуоденального дренирования мы не рассматривали вариант проведения страховочного наружного дренирования, так как при адекватном сбросе желчи в просвет ДПК через установленный стент и при наличии пункционного антеградного канала небольшого диаметра риск развития послеоперационных осложнений был невелик. Кроме того, наличие наружного, даже нефункционирующего дренажа не позволяет добиться достойного качества жизни онкологического больного, что на современном этапе паллиативной медицинской помощи является одной из ключевых задач.

Результаты и обсуждение

В нашей работе мы выявляли признаки опухолевого поражения органов панкреатобилиарной области, а также принимали окончательные решения о тактике ведения пациентов и выставляли показания к проведению малоинвазивного купирования механической желтухи, основываясь на результатах предоперационного обследования. При этом предпочтение отдавали транспапиллярным вмешательствам по причине их высокой результативности и небольшому проценту осложнений. Основной задачей ретроградных дренирующих операций было внутреннее стентирование желчевыводящих путей.

Выполнить стентирование желчных протоков по стандартной эндоскопической ретроградной методике удалось у 252 (90,6%) больных. Один пластиковый стент был установлен в 216 (84%) случаях. Билатеральное стентирование выполнено у 12 (4,7%) больных, металлические стенты установлены у 27 (10,5%).

Саморасширяющиеся стенты были применены у 35 (13,3%) больных. При разобщении долевых протоков печени опухолевым инфильтратом или на фоне компрессии извне производили билатеральное стентирование пластиковыми стентами диаметром 8,5 Fr (2,7 мм) длиной от 12 до 15 см (рис. 5). Такой вид стентирования выполнен в 12 (4,5%) случаях. Во всех наблюдениях, когда удавалось установить стент, отмечено активное поступление желчи в просвет ДПК.

Рис. 5. Раздельная канюляция (а) и билатеральное стентирование (б) долевых протоков печени.

Все варианты проведенного ретроградного транспапиллярного стентирования желчных протоков представлены в табл. 2.

Таблица 2. Виды выполненного стентирования желчных протоков

В случае выявления поражения БСДПК или желчных протоков, а также при подозрении на инвазию опухоли поджелудочной железы в ОЖП с целью гистологической верификации диагноза под сочетанным визуальным и РГ-контролем из области опухолевого стеноза выполняли щипцовую биопсию (рис. 6). Этот вид биопсии удалось выполнить в 113 (40%) наблюдениях. При этом опухолевое поражение было морфологически верифицировано в 71% случаев. В остальных наблюдениях полученный материал был неинформативен.

Рис. 6. Щипцовая биопсия общего желчного протока.

Осложнения ретроградных транспапиллярных вмешательств отмечены у 7 пациентов, что составило 2,6% от общего числа вмешательств в исследуемой группе. Среди осложнений выявлены острый панкреатит (1), кровотечение из области ЭПСТ (4), острый холангит в результате ранней (до 1 нед) обструкции билиарного пластикового стента (2).

Вследствие развития острого панкреатита умер 1 (0,3%) пациент 40 лет с диагнозом холангиокарцинома. В остальных случаях развившиеся осложнения удалось корригировать эндоскопическим способом: эндоскопический гемостаз в комплексе с консервативной терапией при развитии кровотечения и замена инкрустированного стента на назобилиарный дренаж с последующим билиодуоденальным редренированием у больного с развившимся послеоперационным холангитом.

Данные о наличии осложнений представлены в табл. 3.

Таблица 3. Осложнения транспапиллярного стентирования желчных протоков

Основными причинами неудач при эндоскопическом вмешательстве по данным литературы являются невозможность проведения дуоденоскопа до БСДПК в результате опухолевого стеноза ДПК (11,2%), трудности визуализации БСДПК (3,4%) в виду его вовлечения в опухолевый инфильтрат, безуспешная канюляция ОЖП (29,2%), высокие стриктуры и невозможность транспапиллярной реканализации сужения (22,5%), опухоли БСДПК, при которых невозможно визуализировать устье ОЖП (11,2%), и выполненные в анамнезе резецирующие вмешательства на верхних отделах ЖКТ (5,6%). Синдром механической желтухи у пациентов с опухолевыми заболевания панкреатобилиарной области остается одной из наиболее актуальных проблем. При этом хирургические способы лечения больных с указанной патологией несут в себе высокий риск развития послеоперационных осложнений 20—33% [9]. Эндоскопический ретроградный метод дренирования желчных протоков является наиболее безопасным и эффективным. Результативность ЭРХПГ при опухолевой желтухе достигает 95% [6, 10, 11], а осложнения по данным литературы составляют 6% [6].

Таким образом, сохраняется небольшая группа пациентов (5—10%) с синдромом механической желтухи онкологической этиологии, которым не удается выполнить эндоскопическое стентирование.

Нам не удалось провести стандартную установку билиарного стента у 26 (6,5%) больных. Причинами неудач стали плотные опухолевые сужения ОЖП, которые не позволяли провести струну-проводник в супрастенотические отделы ОЖП (n=24; 92,3%), а также опухолевые инфильтраты ДПК, не позволяющие визуализировать устье БСДПК (n=2; 7,7%).

В этой ситуации альтернативным способом декомпрессии желчного дерева может служить антеградный доступ. Проведение билиарного дренажа в дистальные отделы ОЖП и далее в просвет ДПК при чрескожно-чреспеченочном вмешательстве, как правило, не вызывает затруднений. Это связано с тем, что физиологически опухолевый ход направлен в сторону БСДПК в виде конусовидного сужения. Однако чрескожно-чреспеченочные вмешательства дает много осложнений (до 21%) [12]. К наиболее тяжелым последствиям такого лечебного подхода можно отнести дислокацию холангиостомического дренажа, острый панкреатит, микроперфорацию ОЖП, гематомы брюшной полости, подкапсульные гематомы печени и желчный перитонит [13], он также снижает качество жизни больного в связи с наличием дренажа для наружного желчеотведения. Кроме того, метод антеградного дренирования желчных протоков имеет ряд противопоказаний: массивное метастатическое поражение печени; наличие опухоли, блокирующей большинство сегментарных протоков, асцит. Транспапиллярные вмешательства при механической желтухе онкологического генеза по данным литературы дают меньше осложнений (5,9%) [6]. При этом, по нашим данным, частота развития осложнений при ретроградном доступе составила 2,6%.

В связи с этим одним из перспективных вариантов лечения пациентов с невозможностью проведения традиционного эндоскопического транспапиллярного вмешательства является выполнение комбинированных операций на желчных протоках, сочетающих в себе результативность антеградного метода и безопасность транспапиллярного доступа. Это стентирование желчных протоков по методике «рандеву».

Мы разделили 26 пациентов, у которых не удалось выполнить ретроградное билиарное стентирование, на 2 группы: 1-я — 15 (57%) пациентов с высоким блоком желчных протоков, 2-я — 11 (42,3%) пациентов с низким блоком.

У больных 1-й группы при попытке выполнения ретроградной декомпрессии не удалось провести проводник через область сужения общего печеночного протока в виду выраженной деформации опухолевого канала. Всем этим пациентам в последующем выполнено антеградное наружновнутреннее дренирование супрастенотических отделов билиарного тракта. У одного пациента наблюдалось кровотечение в брюшную полость из области пункции печени. Этот случай был летальным. Таким образом, частота летальных исходов в 1-й группе составила 6,6%.

Во 1-й группе больных с низким блоком билиарного тракта не удалось осуществить канюляцию ОЖП в связи сналичием плотного опухолевого инфильтрата интрапанкреатической или интрамуральной частей ОЖП, а также по причине распространения бластоматозных изменений на стенку ДПК без признаков сформированного дуоденального стеноза. Среди этих пациентов было 9 мужчин и 2 женщины в возрасте от 57 до 69 лет (средний 61±7,2 года). Уровень билирубина в крови на момент вмешательства был в диапазоне 130—320 мкмоль/л (средний 176±37 мкмоль/л). По данным предоперационного обследования в объеме УЗИ и КТ брюшной полости диаметр супрастенотических отделов ОЖП составлял от 12 до 20 мм. Долевые протоки печени достигали диаметра 6—7 мм.

Причинами обструкции дистальных отделов ОЖП стали рак головки поджелудочной железы в 7 (63,6%) случаях, злокачественные опухоли БДС — в 2 (18,2%), холангиокарцинома интрапанкреатической части ОЖП — также в 2 (18,2%).

Учитывая наличие низкого блока ОЖП, а также невозможность проведения у 8 больных радикальных операций ввиду распространенности опухолевого процесса, интраоперационно было принято решение о выполнении антеградного доступа в желчные протоки с целью проведения вмешательства по методике «рандеву».

Выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии с низведением пластикового проводника в ДПК не вызвало затруднений. Гидрофильный атравматичный кончик струны без затруднений проникал через опухолевое сужение при его доставке антеградным способом. Кроме того, заведение струны-проводника не подразумевает бужирования пункционного канала печени. Это позволяло минимизировать риск развития осложнений. Выполнение последующего стентирования желчных протоков при антеградном проведении струны-проводника не отличалось от стандартной ретроградной методики. После успешного завершения стентирования струну-проводник удаляли через канал эндоскопа.

В 8 (72,7%) случаях, когда радикальное хирургическое лечение не было показано, были установлены саморасширяющиеся металлические стенты диаметром 10 мм длинной 60—80 мм с частичным покрытием. Это позволяло добиться удовлетворительного оттока желчи и не требовало частой замены эндопротеза, что подтверждается данными литературы [14]. В случае, если решение о возможности радикального хирургического лечения окончательно не было принято на момент выполнения транспапиллярного вмешательства, рекомендуется отдавать предпочтение пластиковым стентам. Стентирование эндопротезами данного вида отличается технической простотой в установке и легкой возможностью удаления стентов. В нашем исследовании эндопротезирование с применением пластиковых дренажей диаметром 10 Fr и длиной 7—9 см было выполнено у 3 (23,3%) больных. Эффективность и надежность этой методики также подтверждена и другими авторами [15].

В результате сочетанного применения анте- и ретроградных вмешательств у пациентов с опухолевым поражением желчных протоков в нашем исследовании достичь внутреннего дренирования удалось во всех 11 случаях, в которых по причине неудачной канюляции ОЖП мы не смогли выполнить ретроградное стентирование. Технический успех, таким образом, составил 100%.

Осложнений как непосредственно во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде выявлено не было.

В послеоперационном периоде все пациенты находились под наблюдением в хирургическом отделении. Во всех случаях всем больным проводилась консервативная терапия с назначением гемостатиков, обезболивающих препаратов, антибиотиков широкого спектра действия на 5 сут и инфузионной терапии не менее 1,5 л/сут.

Купирование гипербилирубинемии наблюдалось в течение 3—4 сут до умеренных уровней у всех пациентов. При этом через 10—12 сут уровень билирубина в крови приходил к норме.

Однако несмотря на высокую эффективность стентирования ОЖП с применением методики «рандеву», к выполнению данных вмешательств нужно относиться с осторожностью и тщательно осуществлять подбор пациентов. Очевидно, что при наличии стеноза нисходящей части ДПК установка внутреннего стента крайне затруднена с технической точки зрения и прогностически неэффективна. В случае, если пациент не будет радикально прооперирован, стеноз ДПК будет прогрессировать и через некоторое время станет причиной не только высокой дуоденальной непроходимости, но и рецидива желтухи. Таким больным целесообразно выполнить наружновнутреннее дренирование желчных протоков как более надежный вид декомпрессии желчного дерева. Именно поэтому мы осознанно исключили из нашего исследования пациентов с формирующимся стенозом ДПК, обусловленным ее компрессией или прорастанием опухоли в ее просвет. Таким больным было выполнено антеградное чреспеченочное дренирование желчных протоков.

Мы также не выполняли вмешательство по методике «рандеву» пациентам, у которых по данным предоперационного обследования выявлялись признаки высокого блока желчевыводящих путей. В данном случае при неудаче транспапиллярного вмешательства больным также было показано проведение наружновнутреннего дренирования.

Таким образом, декомпрессия желчного дерева с применением методики «рандеву» рекомендована в первую очередь пациентам с затрудненной канюляцией супрастенотических ОЖП при низком блоке билиарного тракта.

При этом общая эффективность всех способов малоинвазивной декомпрессии желчного дерева у больных с механической желтухой опухолевого генеза, включающие ретроградные, антеградные вмешательства и операции с применением методики «рандеву», составила в нашем исследовании 94,6%. Это сопоставимо с результатами, описанными в литературе [15, 16].

Показательно, что после разрешения клинической картины механической желтухи радикальное хирургическое вмешательство было выполнено у 31 (11,7%) больного в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Важно, что наличие билиарного стента не вызвало затруднений при проведении радикального хирургического лечения.

Выводы

1. Стентирование желчных протоков с применением методики «рандеву» целесообразно при технической невозможности выполнения традиционного ретроградного транспапиллярного вмешательства, что наблюдается в 5,4% случаев у пациентов с низким блоком билиарного тракта в отсутствие клинико-эндоскопических проявлений формирующегося дуоденального стеноза.

2. Указанный тип вмешательств обладает высокой эффективностью (по данным проведенного исследования — 100%).

3. Методика «рандеву» повышает потенциал лечебного учреждения в лечении пациентов с синдром механической желтухи и позволяет уменьшить число паллиативных хирургических операций в объеме наложения билиодигестивных анастомозов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Корымасов, А.В. Жданов

Сбор и обработка материала — А.В. Жданов, А.Н. Андросов, М.А. Лежнев, Е.В. Барилко, Е.С. Жданова

Статистическая обработка — А.В. Жданов, А.Н. Андросов, М.А. Лежнев

Написание текста — А.В. Жданов, А.Н. Андросов, М.А. Лежнев, Е.В. Барилко, Е.С. Жданова

Редактирование — Е.А. Корымасов, Е.С. Жданова

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Korymasov, A.V. Zhdanov

Data collection and processing — A.V. Zhdanov, A.N. Androsov, M.A. Lezhnev, E.V. Barilko, E.S. Zhdanova

Statistical processing of the data — A.V. Zhdanov, A.N. Androsov, M.A. Lezhnev

Text writing — A.V. Zhdanov, A.N. Androsov, M.A. Lezhnev, E.V. Barilko, E.S. Zhdanova

Editing — E.A. Korymasov, E.S. Zhdanova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.