Введение
Большинство врожденных сужений мочеточника расположены на его проксимальном или дистальном концах. Однако врожденные обструкции могут возникать и в средней части, что, по оценкам разных авторов, составляет всего 4—5% врожденных обструктивных уропатий [1—3]. Большинство врожденных стриктур средней трети мочеточника диагностируется пренатально предварительно как гидронефроз [4, 5].
Большинство авторов рассматривают стеноз средней трети мочеточника как отдельную клиническую единицу и четко дифференцируют его от более распространенной обструкции пиелоуретерального сегмента, являющейся причиной врожденного гидронефроза [3, 6, 7].
В то время как механизм возникновения гидронефроза имеет больше функциональную природу и обусловлен аперистальтичным прилоханочным сегментом мочеточника, который не позволяет сформировать нормальный мочевой болюс с тем, чтобы продвинуть его в направлении мочевого пузыря [8]; причина стриктуры мочеточника в средней части — всегда механическое препятствие [9, 10]. Из-за редкости заболевания нет четких указаний в отношении его лечения. По сравнению с гидронефрозом лечение при стриктуре мочеточника может потребовать более агрессивного подхода, в большинстве случаев — хирургического вмешательства [11].
Несмотря на то что лапароскопическая пиелопластика, предназначенная для коррекции гидронефроза, широко распространена у детей, существует только несколько сообщений о применении лапароскопии для реконструкции стриктуры мочеточника [2, 3]. В настоящем исследовании представлен опыт эндохирургического лечения стриктуры мочеточника в его средней части на примере новорожденного.
Клинический случай
Пациент — доношенный младенец мужского пола в возрасте 2 мес, масса тела которого к моменту операции составляла 4200 г. Первые признаки заболевания в виде обструктивного поражения левого мочеточника на уровне средней трети обнаружены при антенатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроке 21 нед беременности, которое демонстрировало расширение лоханки и начального отдела мочеточника. В результате тщательного постнатального обследования пациента с использованием ультразвукового сканирования почек и мочевых путей, внутривенной урографии, микционной цистографии установлен диагноз обструктивной уропатии, представленной стриктурой мочеточника на уровне средней трети (рисунок). Диаметр левого мочеточника в верхней трети составил 15 мм, а переднезадний размер лоханки левой почки — 20 мм. Размер лоханки контралатеральной почки достигал 8 мм, мочеточник не был расширен.
Экскреторная урограмма: место сужения левого мочеточника (указано стрелкой).
Процедура лапароскопической резекции зоны сужения мочеточника и выполнения уретероуретероанастомоза проведена после ее одобрения этическим комитетом Ивано-Матренинской детской клинической больницы и информированного согласия родителей пациента на новое хирургическое вмешательство.
Техника операции. Хирургическое вмешательство выполняли под общей анестезией с использованием эндотрахеальной интубации. Перед операцией выполнена цистоскопия с установкой в лоханку левой почки мочеточникового JJ-стента Fr3 длиной 16 см (Bioteque Corporation, Тайвань). Операция выполнена трансперитонеальным лапароскопическим доступом в положении младенца на спине с легкой ротацией тела в сторону здоровой почки и находящимся под поясницей валиком. Использовали карбоперитонеум с мягкими параметрами СО2 — давление 8 мм рт.ст., поток 2 л/мин. Оптический 5-миллиметровый лапаропорт устанавливали через пупок, 2 других инструментальных лапаропорта диаметром 3 мм вводили в брюшную полость билатерального от него так, чтобы создавались условия для реализации принципа триангуляции инструментов. Таким образом, один из них устанавливали по средней линии ниже мечевидного отростка, другой ниже пупка над мочевым пузырем. Использовали доступ к левому мочеточнику с рассечением брюшины и нижней порции околопочечной фасции Герота латерально от нисходящего отдела толстой кишки.
Выполняли диссекцию перивисцеральных сращений мочеточника с сохранением его питающей ножки и расположенных рядом сосудистых структур — сосудов брыжейки толстой кишки и левого яичка. Для коагуляции мелких сосудов использовали прецизионный режим работы коагулятора ERBE VIO3 (ERBE Elektromedizin GmbH, Германия), предупреждающий термический ожог и нарушение кровообращение в здоровых частях мочеточника, предназначенных для анастомозирования. Следующим шагом выполняли пересечение на ранее установленном стенте мочеточника выше и ниже зоны сужения. Затем одну из бранш микроножниц Метценбаума (Metzenbaum) устанавливали в просвет отсеченной порции мочеточника и производили его продольное рассечение. После этого ткань мочеточника, содержащую зону стеноза, извлекали наружу. Проксимальный и дистальный сегменты после отсечения имели различные диаметры. Для их адаптации выполняли разделение нижнего отрезка мочеточника на протяжении не более 5 мм по его латеральной поверхности, что создавало условия для выполнения конгруэнтного анастомоза. Первые швы уретероуретероанастомоза накладывали на заднюю стенку, используя экстракорпоральную технику наложения одиночных эндохирургических швов PDS II 7/0. Затем формировали переднюю стенку анастомоза также с использованием одиночных узловых швов, завязанных аналогично экстракорпорально. Операцию завершалали восстановлением рассеченных околопочечных тканей и герметизацией брюшины.
В ходе исследования регистрировали параметры пациента, связанные с демографическими данными (масса тела, возраст, пол), показателями периоперативных диагностических исследований (диаметр мочеточника и лоханки почки), деталями операции (длительность, ранние осложнения), результатами восстановления больного после операции (длительность пребывания в стационаре) и отдаленными последствиям хирургического вмешательства.
Во время наблюдения за больным через 3, 6, 12 мес выполняли УЗИ почек с регистрацией переднезаднего размера лоханки и диаметра оперированного мочеточника. Неудачи лечения констатировали в случае рецидива заболевания и (или) ухудшения функции почек.
Результаты
Длительность операции составила 60 мин, включая цистоскопию и стентирование мочеточника. Хирургическое вмешательство не сопровождалось интраоперационными осложнениями в виде кровотечения, повреждения соседних структур — толстой кишки, сосудов брыжейки и левого яичка. Пациент был экстубирован на операционном столе и находился после операции в палате интенсивной терапии на протяжении 8 ч. После восстановления сознания и нормализации газообмена ребенок был переведен в хирургическое отделение.
Во время пребывания в стационаре тщательно контролировали жизненные константы пациента, темп диуреза. УЗИ, выполненное через 1 день после операции, демонстрировало, что в просвете мочеточника находится стент, проксимальный и дистальный концы которого размещены, соответственно, в лоханке почки и мочевом пузыре. Дилатации верхних мочевых путей не отмечено, как и не обнаружено признаков формирования уриномы в области анастомоза. Продолжительность пребывания пациента в стационаре составила 3 дня. В раннем послеоперационном периоде отсутствовали осложнения, связанные с процедурой. Через 4 нед после операции ребенок повторно госпитализирован для удаления мочеточникового стента. На следующий день после извлечения стента выполнено УЗИ, которое демонстрировало отсутствие расширения лоханки и верхней трети мочеточника. При оценке итогов лечения через 3, 6, 12 мес после операции отмечено полное разрешение симптомов заболевания — дилатация верхних мочевых путей отсутствовала.
Обсуждение
Несмотря на то что врожденное сужение мочеточника в его проксимальном или дистальном конце — обычное явление, врожденная непроходимость средней части мочеточника встречается значительно реже. Ретрокавальный мочеточник и врожденная стриктура — две причины врожденной обструкции среднего отдела мочеточника. Этот случай представлен врожденным внутренним сужением мочеточника в области средней трети. Диагностика обструкции мочеточника на уровне его средней части отличается от более распространенного в педиатрической популяции гидронефроза и в некоторых случаях может быть затруднительной. L. Kannaiyan [12] сообщил, что в его серии, представленной 17 случаями врожденных обструкций мочеточника, правильный предоперационный диагноз был установлен только у 3 пациентов.
Многие авторы для точной верификации диагноза используют дооперационную магнитно-резонансную урографию (МРУ) [5, 13]. В исследовании A. Arlen и соавт. [5] все случаи обструктивного поражения мочеточников были исследованы с помощью МРУ и все они коррелировали с интраоперационными находками, в то время как с помощью УЗИ и радиоизотопной ренографии (РИР) диагноз был установлен только в 42% случаев [5]. Мы не использовали МРУ в своем исследовании, потому что эта процедура требует наркоза и продолжительна по времени. Данные УЗИ и внутривенной урографии были достаточно информативными, чтобы правильно установить диагноз. В настоящее время многие авторы согласны с тем, что в тех случаях, когда через 3—6 мес после пиелопластики отмечается значительное уменьшение размера лоханки и мочеточника, достаточно выполнения УЗИ, чтобы оценить эффективность операции, и не считают последующее РИР необходимым в большинстве случаев [14, 15]. Эти рассуждения можно перенести и на пациентов с обструктивным поражением мочеточника в его средней части. В настоящем исследовании мы также воспользовались исключительно УЗИ с целью оценки послеоперационных результатов.
Первоначальные публикации о результатах хирургического лечения при врожденной стриктуре мочеточника в средней части были представлены сообщениями об открытой коррекции этой аномалии [9—12]. С накоплением опыта использования минимально инвазивной хирургии в педиатрии многие урологические операции у детей в настоящее время выполняются лапароскопически. Лапароскопическая реконструкция мочеточника впервые была применена у взрослых пациентов при травматических опухолевых сужениях. В 1992 г. C. Nezhat и соавт. [16] сообщили о первом успешном случае лапароскопической резекции зоны стеноза мочеточника и уретероуретероанастомоза у взрослой пациентки с эндометриозом, который служил причиной обструкции. В 1998 г. эти авторы представили обобщенную серию из 8 пациентов, которым выполнен лапароскопический анастомоз мочеточника [17]. Результаты этих операций были превосходными и сопровождались минимальными осложнениями. Несколько позже в 1999 г. L. Salomon и соавт. [18] сообщили об использовании ретроперитонеального лапароскопического доступа для лечения этого заболевания. Затем последовали другие научные работы, в которых демонстрировались результаты уретероуретероанастомоза с использованием транс- и ретроперитонеального доступов у взрослых пациентов [19—21]. И, наконец, в 2008 г. D. Thiel и соавт. [22] представили роботизированный вариант этой операции.
Тем не менее сообщений о лапароскопической реконструкции врожденных стенозов мочеточника у детей крайне мало. В основном они касаются лечения детей после первого года жизни и подростков, страдающих этим заболеванием. В 2005 г. D. Bhandarkar и соавт. [6] сообщили о лапароскопической пластике стеноза мочеточника у 16-летнего мальчика. Первую обобщенную серию лечения стриктуры мочеточника в средней трети на примере 7 пациентов представил V. Chandrasekharam в 2015 г. [2]. Средний возраст пациентов в этом исследовании составил 5 мес. Другое обобщенное упоминание об использовании лапароскопии в лечении стриктур средней части мочеточника принадлежит L. Lu и соавт. [3], которые представили в 2017 г. результаты лечения 13 пациентов, самому младшему из которых было 3 мес, а средний возраст достигал 6,1 года. Доминирующим подходом для выполнения лапароскопического уретероуретероанастомоза является трансперитонеальный доступ [2]. Существуют сообщения об использовании ретроперитонеального доступа, особенно в случае ретрокавального мочеточника [3]. Большинство хирургов устанавливают стент до операции [3], в то время как другие предпочитают это делать после ее окончания [23].
В свое время на примере лапароскопической пиелопластики было показано, что она в сравнении с открытой операцией приводит к более короткому пребыванию пациентов в больнице и снижению послеоперационной боли [24, 25]. Ввиду редкости заболевания сравнительные исследования лапароскопического и открытого лечения обструкции среднего отдела мочеточника выполнить невозможно. Два наиболее больших по наполнению пациентами исследований демонстрируют, что средняя длительность лапароскопической операции варьирует от 87 до 148 мин [2, 3]. В нашем исследовании продолжительность процедуры, включая дооперационную цистоскопию и стентирование мочеточника, составила 60 мин. Параметры послеоперационного восстановления после лапароскопии представлены только в исследовании L. Lu и соавт. [3] и демонстрируют, что длительность пребывания в стационаре варьировала от 4 до 9 дней и зависела от длительности нахождения катетера в мочевом пузыре. Морфофункциональные результаты лапароскопических операций свидетельствуют о благоприятных исходах процедур и заключаются в том, что у всех пациентов было достигнуто уменьшение размеров мочеточника и лоханки почки, а также улучшение дифференцированной почечной функции, определенной на РИР [3]. Ранние и отдаленные результаты лечения стриктуры мочеточника в средней трети у нашего пациента продемонстрировали, что ранняя коррекция аномалии приводит к нормализации анатомии верхних мочевых путей.
Итак, во многих отношениях лапароскопическая реконструкция стриктуры среднего отдела мочеточника сходна с лапароскопической пиелопластикой. Однако есть несколько технических нюансов, которые важны для достижения успеха операции, особенно у детей. В первую очередь должны быть правильно установлены лапаропорты для достижения принципа триангуляции, при котором верхушка треугольника находится в зоне стеноза мочеточника, а траектории введения инструментов должны обеспечивать угол, не превосходящий 60°. Манипуляции во время мобилизации мочеточника не должны приводить к нарушению кровоснабжения дистального и проксимального сегментов мочеточника. Разделение дистального отрезка мочеточника должно выполняться на длину, соответствующую диаметру проксимального отрезка. В ходе всей процедуры желательно ограничить использование агрессивных режимов электрокоагуляции, предназначенных для диссекции зоны стриктуры, чтобы предупредить ожог «здоровых» сегментов мочеточника. Как и в случае с лапароскопической пиелопластикой, следует до операции устанавливать JJ-стент, предназначенный для защиты уретероуретероанастомоза на протяжении около 1 мес.
Заключение
Таким образом, лапароскопический уретероуретероанастомоз является безопасным и эффективным методом лечения при врожденной стриктуре средней части мочеточника, который сводит к минимуму физиологические и косметические эффекты воздействия операции на организм ребенка.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Козлов
Сбор и обработка материала — Ч.Б. Очиров, В.С. Черемнов
Статистическая обработка — С.С. Полоян, Д.М. Чубко
Написание текста — П.Ж. Барадиева, Д.А. Звонков
Редактирование — А.А. Распутин, П.А. Краснов, К.А. Ковальков
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.