Несмотря на совершенствование оперативной техники, минимизацию операционного доступа и травматичности хирургического вмешательства в связи с активным внедрением в широкую клиническую практику малоинвазивных технологий, частота развития спаечной тонкокишечной непроходимости (СТКН) не имеет тенденции к снижению и составляет почти 60% в общей структуре механической кишечной непроходимости неопухолевого генеза и от 9,1 до 27,3% от суммарного числа послеоперационных интраабдоминальных осложнений [1—13]. По данным разных авторов, летальность при СТКН в зависимости от формы (вида) заболевания колеблется в широких пределах и варьирует при острой (ранней) форме от 14,2 до 52,4%, при поздней — от 3 до 9,5% [2, 3, 12, 14].
Одними из наиболее сложных и до конца нерешенных вопросов хирургического лечения при СТКН являются совершенствование хирургического доступа и выбор рационального метода оперативного вмешательства. Популяризация современных малоинвазивных эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий еще больше усугубляет ситуацию в плане решения тактических задач и их возможностей в сложном алгоритме диагностики и хирургического лечения СТКН. В настоящее время о возможности, безопасности и эффективности применения лапароскопических технологий, конкурирующих с традиционной хирургией в лечении больных с СТКН, существуют противоречивые взгляды. Практически все хирургии солидарны во мнении, что важнейшим критерием, определяющим эффективность применения лапароскопических технологий в хирургическом лечении при СТКН, является определение четких показаний и противопоказаний к данной методике [1, 4, 15—21].
По данным литературы [2, 9, 16, 19, 22], абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизису (ЛА) является невозможность создания адекватного рабочего пространства, необходимого для выполнения видеоэндоскопических манипуляций. нестабильность гемодинамики, сердечная и дыхательная недостаточность. Большинство авторов [14, 23—25] считают, что противопоказаниями к ЛА могут быть: чрезмерное вздутие живота (диаметр тонкой кишки превышает 40 мм, а ее стенка более 3 мм по данным УЗИ), затрудняющее введение троакара в брюшную полость и ограничивающее объем рабочего пространства для выполнения необходимых хирургических манипуляций; распространенный гнойный перитонит; некроз и перфорация кишки; наличие «инертного» конгломерата из множества спаянных между собой петель кишечника; плотный воспалительный инфильтрат, занимающий более одной анатомической области; наличие в анамнезе множественных (2—3) ранее перенесенных лапаротомий; невозможность инсуффлировать в брюшную полость более 1 л СО2. По мнению большинства авторов [2, 19, 24, 26], в сложных клинических ситуациях при СТКН лапароскопический доступ для безопасной установки первого троакара желательно выполнить с использованием «открытой» (минилапаротомной) методики Hasson.
Многие авторы [1, 3, 7—9, 23, 27—30] справедливо считают, что успех лечения больных с СТКН с применением ЭВХ-технологии (лапароскопии) во многом зависит от реализации организационных задач, включающих оснащенность операционных хирургических стационаров современной дорогостоящей аппаратурой и оборудованием, необходимыми для выполнения ЭВХ-операций, наличия квалифицированных специалистов по малоинвазивной технологии, личного опыта хирургов по неотложной абдоминальной хирургии. Сторонники применения лапароскопической технологии в хирургическом лечении больных с СТКН считают, что по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами лапароскопические операции, благодаря малой инвазивности и минимальной травматичности, позволяют значительно уменьшить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, способствуют ранней активизации больных, значительному сокращению длительности стационарного лечения, минимизации частоты развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сводят к минимуму вероятность образования повторных и дополнительных спаек, а также снижают риск рецидива и повторных эпизодов СТКН [6, 19, 22, 27, 31—41]. Противники лапароскопической методики [14, 23, 26, 42—44] считают, что, несмотря на потенциальные преимущества, данная методика не может быть альтернативой традиционной хирургии у больных с СТКН, является опасной и малоэффективной при выраженной пневматизации кишечных петель и наличии обширного спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных оперативных вмешательств и нередко приводит к развитию тяжелых интраоперационных осложнений. По данным литературы [1—3, 7, 9, 19, 25, 27, 31, 33, 44], при соблюдении соответствующих показаний возможность выполнения ЛА без конверсии на открытую операцию у больных с СТКН возрастает до 54,6—88% и в среднем составляет 72%.
Дискутируя вопрос о возможности применения лапароскопического метода лечения при СТКН (ЛА), определения показаний и противопоказаний к данной методике, многие авторы [3, 10, 21, 25, 26, 36, 45, 46] наряду с другими критериями особое значение придают виду (форме) нарушения тонкокишечной проходимости у больных спаечной болезнью брюшной полости. По мнению F. Catena и соавт. [6] и C. Vаllicelli и соавт. [46], странгуляционная форма СТКН является противопоказанием к лапароскопическому вмешательству. Напротив, другие авторы [9, 19, 47, 48] считают, что данная форма кишечной непроходимости не является противопоказанием к ЭВХ-вмешательству при условии отсутствия дополнительных факторов риска (выраженное расширение петель тонкой кишки и ее гангрена, массивный спаечный процесс, перитонит). Анализируя результаты хирургического лечения 226 больных с СТКН, С.Г. Шаповольянц и соавт. [9] констатировали, что выполнение ЛА признано возможным на основании лапароскопической ревизии брюшной полости у 120 (53,1%) из 226 пациентов, которым выполнялась диагностическая лапароскопия. У остальных 106 (46,9%) больных выявлены противопоказания к применению лапароскопического метода устранения СТКН, в связи с чем решено отказаться от ЭВХ-вмешательств в пользу открытой хирургической операции.
По данным авторов, у 7 (5,8%) из 120 больных ЛА оказался неэффективным, о чем свидетельствовало сохранение явлений кишечной непроходимости после операции. Авторами показано, что у больных, у которых выполнение ЛА оказалось успешным, диаметр тонкой кишки был достоверно меньше, чем у больных, у которых возникла необходимость перехода на лапаротомию и в среднем составил 37,2±6,3 и 45,3±7,2 мм соответственно. При этом наибольшее число конверсий авторами отмечено при расширении тонкой кишки более 40 мм — 57 (56,4%) больных из 101. В то же время при диаметре кишки менее 40 мм переход к лапаротомии отмечен у 49 (39,2%) из 125 больных с СТКН. При диаметре тонкой кишки более 50 мм вероятность конверсии была высокой и составила 75% (15 из 20 больных). Вопреки существующему мнению [10, 46] авторы считают, что странгуляционная форма СТКН не является основанием для конверсии традиционному (лапаротомному) методу лечения.
Авторами установлено, что из 134 больных с обтурационной формой заболевания ЛА был успешно выполнен лишь у 67 (50%). В то же время ЛА оказался успешным у 53 (57,6%) из 92 больных со странгуляционной формой СТКН, и только у 39 (42,4%) больных после диагностической лапароскопии возникла необходимость в конверсии на лапаротомию. По данным этих авторов, интраоперационные осложнения возникли у 16 (7,1%) из 226 больных, в том числе у 2 (0,9%) на этапе лапароскопической ревизии. Наименьшее число интраоперационных осложнений отмечено у больных, которые перенесли не более 2 операций в анамнезе — у 12 (5,6%). В то же время у 12 больных с 3 операциями в анамнезе и более осложнения во время операции наблюдались достоверно чаще — в 4 (33,3%) случаях. Осложнения после ЛА развились у 40 (17,1%) из 226 больных.
Взвешенный подход к определению показаний и тщательный отбор «благоприятной» группы пациентов для выполнения ЭВХ-вмешательств позволили авторам снизить частоту развития послеоперационных осложнений с 17,1 до 10%. Летальность составила 0,83%. Аналогичными данными располагают A.Van Der Krabben и соавт. [48], которые констатировали, что у больных, перенесших ранее 3 операции на органах брюшной полости и более, риск повреждения кишки во время лапароскопического вмешательства в 10 раз больше, чем при наличии в анамнезе не более 2 операций. По данным авторов, анализ причин интраоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах показал, что в 93,8% всех повреждений кишки диаметр ее был более 40 мм и имелся обширный спаечный процесс.
На основе опыта хирургического лечения 139 больных с острой СТКН с применением как традиционных открытых (у 79—56,8%), так и лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций (у 60—43,2%), А.Г. Кригер и соавт. [3, 4] пришли к выводу, что улучшение результатов хирургического лечения при СТКН будет происходить за счет не только ранней диагностики, но и расширения показаний к лапароскопическим операциям у наиболее тяжелобольных с запущенными формами СТКН. Авторы считают целесообразным выполнение лапароскопических операций при СТКН, вызванной единичными спайками, а также при ранней (острой) СТКН и в отсутствие паралитической кишечной непроходимости. Имея большой опыт хирургического лечения больных с СТКН с использованием лапароскопической технологии, А.Г. Бебуришвили и соавт. [16] считают, что спаечный процесс в брюшной полости не является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Из 2277 лапароскопических операций, выполненных авторами у пациентов, ранее перенесших традиционные и миниинвазивные хирургические вмешательства, попытка ЛА была предпринята у 195 больных, что составило 8,6% суммарного числа (2277) лапароскопических операций. При этом ЛА успешно был выполнен у 170 (87,2%) из 195 больных. По сообщениям авторов, целенаправленное предоперационное УЗИ брюшной полости у ранее оперированных позволяет на дооперационном этапе диагностировать висцеропариетальные межорганные сращения у 94,6% больных, определить наиболее отдаленные от послеоперационных рубцов зоны «акустического окна» прицельного введения первого троакара и тем самым расширить показания к лапароскопическим операциям, что согласуется с данными других авторов [38]. Между тем даже при ультразвуковой маркировке безопасного участка для установки первого лапаропорта интраоперационные осложнения в виде повреждения кишечника наблюдаются в 4,6% случаев [20].
Однако, несмотря на потенциальные преимущества и обнадеживающие результаты, авторы считают, что ЛА при СТКН должен иметь ограниченные показания. Заслуживают внимания результаты 29 рандомизированных исследований D. O’Conner и D. Winter [24], в которых авторами на большом клиническом материале (2005 наблюдений) обобщен опыт лапароскопического лечения при СТКН. ЛА был выполнен у 1284 (64%), лапароскопически-ассистированные операции — у 134 (6,7%) больных. Интраоперационные повреждения тонкой кишки отмечены у 110 (6,6%) больных. Конверсия к традиционному хирургическому методу лечения выполнена у 508 (29%) больных. По данным авторов, послеоперационные осложнения наблюдались у 14,8% наблюдениях, летальность составила 1,5%.
Анализируя результаты хирургического лечения 177 больных с СТКН с применением традиционных открытых операций (у 128; 72,3%) и ЛА (у 49; 27,7%), Г.А. Баранов и соавт. [49] утверждают, что благоприятный исход лечения после ЛА отмечен в 92%, после лапаротомии — в 69% наблюдений. При анализе результатов хирургического лечения больных с оценкой здоровья по международной шкале SF-36 авторами получены данные, свидетельствующие о более высоком качестве жизни после ЭВХ-метода рассечения спаек, что имеет важную медико-социальную значимость.
Опыт лапароскопических вмешательств, выполненных у 54 больных по поводу острой СТКН, позволил С.Ф. Багненко и соавт. [1] утверждать, что опасность повреждения кишечника при ЛА преувеличена. Показаниями к лапароскопическому способу авторы считают: раннюю СТКН и СТКН при наличии в анамнезе единичных абдоминальных операций, наличие «акустического окна», выявленного при УЗИ у больных, перенесших множественные интраабдоминальные вмешательства.
Авторами у 13 (24,1%) из 54 больных на начальных этапах лапароскопической операции выявлены следующие противопоказания к дальнейшему продолжению вмешательства малоинвазивным методом: наличие измененного сегмента тонкой киши с сомнительной жизнеспособностью (у 5), выявление плотных сращений с формированием массивного конгломерата из кишечных петель (у 8). Этим больным операции произведены лапаротомным способом с благоприятным исходом. У 36 (66,7%) больных СТКН устранена методом ЛА. У 5 (9,3%) больных при наличии «мобильного» конгломерата из кишечных петель и возможности его выведения на переднюю брюшную стенку, при показаниях к резекции кишки или в связи с риском ее повреждения во время лапароскопического разделения спаек выполнен лапароскопически-ассистированный адгезиолизис, при котором лапароскопический доступ дополнялся мини-лапаротомией.
Недостатком лапароскопического метода лечения, по мнению авторов, является невозможность интубации и декомпрессии тонкой кишки при динамической форме СТКН. По убеждению авторов, лапароскопические вмешательства при выраженном адгезивном процессе, повышенном риске повреждения чрезмерно растянутых кишечных петель могут стать сложными и невыполнимыми даже для очень опытного хирурга, когда конверсия «по благоразумию» будет единственной оправданной тактикой для выхода из создавшейся трудной ситуации. По мнению многих хирургов [1, 9, 23], переход к традиционному хирургическому методу должен рассматриваться не как неудача или осложнение, а как ограничение технических возможностей ЭВХ-доступа. Необходимость конверсии к традиционному открытому хирургическому методу лечения СТКН обусловлена по следующим причинам: 1) наличие противопоказаний к лапароскопическому методу разрешения кишечной непроходимости — осмысленный («благоразумный») переход на лапаротомию; 2) возникновение интраоперационных (ятрогенных) осложнений — вынужденный переход к лапаротомии.
Многие авторы [19, 22, 23, 34, 44] считают, что показаниями к конверсии являются: невозможность лапароскопической визуализации места обструкции кишки (22; 49%); выявление при лапароскопической ревизии некроза или перфорации кишки (19; 23%); наличие множественных плотных спаек (14; 50%); чрезмерное вздутие живота, затрудняющее введение троакара в брюшную полость и ограничивающее объема рабочего пространства для выполнения адекватного ЭВХ-вмешательства; технические трудности (6%); перитонит и ятрогенное повреждение кишечника (14; 19%); выявление новообразования (3; 25%). M. Suter и соавт. [40] и C. Vallicelli соавт. [46] считают, что расширение петли тонкой кишки более 40 мм является абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопических вмешательств и значимым предиктором лапаротомии. Частота конверсии составляет, по данным одних авторов [24], от 6,7 до 43%, по данным других [7] — 50%. Продолжительность ЛА, по данным литературы, составляет в среднем 58—108 мин и до 208 мин в случае конверсии. Летальность после ЛА колеблется от 0—3% до 3,3—4,6%. Средний срок пребывания больных в стационаре после ЛА составляет 4—6 сут и 12 сут в случае перехода к лапаротомии [19, 21].
Проведя анализ результатов ЛА у 96 больных с СТКН, Р.Ж. Избасаров [31] подтверждает, что видеолапароскопия позволяет установить диагноз, форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, наличие перитонита и определить возможность выполнения адекватного ЭВХ-вмешательства. По мнению автора, применение ЭВХ-технологии у больных с СТКН позволяет избежать необоснованных лапаротомий, сократить диагностический этап, а также свести к минимуму число послеоперационных осложнений и вероятность рецидива кишечной непроходимости, способствует более ранней активизации больных и гладкому течению послеоперационного периода.
По сведениям M. Zerey и соавт. [44], частота ятрогенного повреждения кишечника при постановке первого троакара колеблется от 3 до 17,6%. В литературе имеется сообщение об эффективном использовании оптических троакаров для обеспечения безопасного доступа при лапароскопии. Благодаря применению оптического троакара у 650 больных с СТКН, А. String и соавт. [50] удалось снизить частоту развития интраоперационных осложнений до 0,3%.
Таким образом, многофакторный анализ данных обширной литературы отчетливо свидетельствует, что, несмотря на обнадеживающие результаты различных многоцентровых исследований, доказывающих неоспоримые преимущества лапароскопического метода перед традиционным хирургическим и его потенциальную перспективу, возможности лапароскопического способа лечения при СТКН ограничены и по-прежнему эффективность данной методики широко дискутируется. Многие вопросы, касающиеся определения показаний и противопоказаний к лапароскопическому методу лечения больных с СТКН и четких критериев отбора больных, пока остаются дискутабельными и нуждаются в уточнении. Накопленный опыт лапароскопических операций незначителен и не позволяет однозначно рекомендовать данную методику для широкого внедрения в хирургическую практику. Тактические подходы в хирургическом лечении больных с СТКН, включая традиционные открытые операции и лапароскопические методики, следует применять по строгим показаниям, дифференцированно, не противопоставляя, а дополняя одной другую, исходя из конкретной ситуации. В этом отношении важно избежать негативных тенденций, связанных с «эндоскопическим сепаратизмом», не допускать волюнтаризма и погони за «модой на высокие технологии».
Несомненно, возможности выполнения лапароскопических вмешательств при СТКН в обозримом будущем возрастут, если будет широко внедряться способ гибко-волоконной эндоскопической интубации тонкой кишки для ее декомпрессии в пред- и послеоперационном периоде. Для определения места лапароскопических вмешательств в арсенале хирургического лечения при СТКН необходимы дальнейшее накопление опыта и научный анализ полученных результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.