По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают от 10 до 15% населения земного шара [1, 2]. Результаты крупных эпидемических исследований, выполненных в последние десятилетия, привели к пониманию того, что реальная распространенность ЖКБ у людей старшего возраста достигает 30% и тесно коррелирует с эпидемическим ростом распространенности других «болезней цивилизации»: атеросклероза, метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа [3]. В среднем на планете у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины имеются камни в желчном пузыре, которые обнаруживают в 6—29% случаев всех аутопсий [4]. Подобное состояние проблемы способствовало расширению показаний к использованию лапароскопических операций на гепатобилиарной системе, отличающихся малой травматичностью [5—7].
В настоящее время в мире ежегодно выполняются около 3 млн лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях. При этом наибольшее количество из них выполняется в США — около 850 000 в год, России — 120 000, во Франции — 70 000, в Великобритании — 45 000, остальные — в других странах. Широкое внедрение лапароскопических операций позволило, с одной стороны, снизить летальность до 0,03—0,13%, с другой — уменьшить в 2—3 раза продолжительность лечения [8, 9].
Несмотря на значительный технологический прогресс при хирургическом лечении заболеваний гепатобилиарной системы, тревожным остается то, что по-прежнему нет тенденции к уменьшению количества осложнений [10].
Так, в исследованиях Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева [11] представлены результаты, свидетельствующие о том, что частота повреждений внепеченочных желчных протоков при открытой холецистэктомии (ХЭ) составляет 0,1—0,8%, в то время как при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в период освоения метода и накопления опыта она возрастает до 3%, из них в 94,5% случаев развивается желчный перитонит (ЖП). Даже в специализированных зарубежных центрах при выполнении лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях частота данных осложнений достигает 0,1—0,3% [12]. Подобные исходы называют «драматичными» [13].
К сожалению, необходимо отметить, что до настоящего времени существует точка зрения, согласно которой деструктивные формы холецистита, осложненные ЖП, паравезикальные инфильтраты или абсцессы, служат противопоказанием к ЛХЭ [14]. Противоположная точка зрения высказана в статье Ш.К. Атаджанова, А.М. Хожибаева [15], в которой авторами представлен собственный опыт лечения 385 пациентов с деструктивными формами холецистита. В ходе исследования у 356 (92,5%) больных был выявлен местный перитонит, у 29 (7,5%) — диффузный. Из них у 286 (74,3%) больных перитонит носил серозный характер, у 89 (23,1%) — серозно-желчный и у 10 (2,6%) — гнойно-фибринозный. На данном фоне ЛХЭ была выполнена у 178 больных, а открытая ХЭ — у 207. При этом частота развития послеоперационных осложнений у больных после ЛХЭ составила 9% против 14,5% при открытой операции. На основании результатов исследований авторы приходят к заключению, что деструктивный холецистит, осложненный ЖП, не является противопоказанием к эндоскопическим вмешательствам в условиях специализированных центров, где можно успешно осуществить ЛХЭ, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
В настоящее время не до конца выяснены показания и противопоказания к выполнению конверсии при операциях на желчном пузыре и желчных протоках. Значимыми прогностическими факторами конверсии считаются острый холецистит, утолщенная стенка желчного пузыря, ожирение и инфильтрат в области гепатодуоденальной связки [16].
Согласно исследованиям ряда авторов, при плановой ЛХЭ конверсия встречается в 0,1—15% случаев [17—19] и почти в 20% — при экстренной ЛХЭ, а при операциях по поводу острого калькулезного холецистита частота конверсии может достигать 30% [20].
Детальный анализ полученных результатов позволил некоторым авторам выявить закономерность, заключающуюся в том, что количество и тяжесть осложнений по мере накопления хирургического опыта снижаются, а наиболее тяжелые из них были отмечены в период освоения лапароскопической техники.
Большинство авторов в своих публикациях указывают, что послеоперационная летальность у больных с осложненными формами острого калькулезного холецистита после плановых ЛХЭ составляет от 1, до 12% [21], в то время как после экстренных операций достигает 15—20% [22—25].
Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных методов в современной хирургии печени и желчевыводящих путей, возросло количество ятрогенных осложнений, одним из которых является желчный перитонит [26]. Именно проблема ЖП становится особенно актуальной на фоне мировой тенденции увеличения числа больных ЖКБ [27]. Однако, несмотря на всю серьезность данной патологии, он остается обойденной вниманием хирургов [28].
ЖП представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний органов билиарной системы, имеющее самостоятельную клиническую картину и представляющее собой комплекс патофизиологических реакций с нарушением функционирования многих звеньев системы гомеостаза [29].
Наиболее частыми причинами возникновения ЖП являются рост количества интра- и послеоперационных осложнений.
К интраоперационным осложнениям могут быть отнесены случаи перфорации стенки желчного пузыря, повреждения внутри- и внепеченочных желчных протоков при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе, желудке [30], а к послеоперационным осложнениям — желчеистечение из культи пузырного протока, ложа желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков [31]. При этом у 3% больных ЖП является результатом операций по поводу острого холецистита, а у 50% — осложнением после операций на печени и желчевыводящих путях [32, 33].
Существенное значение в развитие ЖП любой этиологии имеет наличие инфекционного фактора, тем не менее, несмотря на наличие ряда работ, посвященных проблеме ЖП, микробиологический аспект этой патологии в литературе недостаточно освещен [34, 35], а именно практически отсутствуют сведения о роли бактериохолии как фактора риска развития ЖП.
Имеются отдельные исследования, свидетельствующие только о том, что среди микроорганизмов, выделяемых из желчного пузыря больных холециститом и ЖКБ, ведущее место занимают условно-патогенные энтеробактерии, способные вызывать аутоинфекцию.
Так, в ряде исследований [36, 37] показано, что результаты бактериологического исследования желчи из желчного пузыря были положительными в 65,2% случаев (при этом в 61,3% наблюдений он носил полимикробный характер). Чаще всего высевали Escherichia coli, Klebsiella spp. и Bacteroides fragilis, которые при хроническом холецистите обнаруживались в 22—30% случаев, при остром холецистите — в 50—86%, а при холедохолитиазе — в 58—87% [38]. Во всех случаях доминирующей культурой была Enterococcus fecalis. Но при этом никто не связывает полученные результаты бактериологических исследований с таким осложнением при операциях на гепатобилиарной системе, как ЖП.
В последние годы изучение энтерококков и оценка их роли в патологии человека чаще всего рассматривается сквозь призму их участия в возникновении инфекционных осложнений, т.е. возможности проявления патогенных свойств при интра- или послеоперационных осложнениях на органах гепатобилиарной системы [39]. Не исключено, что дисбиоз с функциональными и структурными изменениями кишечника при ЖКБ может служить основной причиной возникновения абдоминального (перитонеального) сепсиса в результате транслокации микрофлоры в портальное русло с последующим ее поступлением в системный кровоток [40].
Таким образом, вопросы совершенствования хирургической тактики при ЖКБ остаются актуальными в настоящее время. Широкое внедрение в практику хирургии современной эндовидеохирургической технологии позволило существенно снизить тяжесть вмешательств при остром холецистите и ЖКБ и значительно приблизило решение данной проблемы в целом. Однако по-прежнему остаются нерешенными вопросы определения показания к применению эндовидеохирургической технологии или открытому ведению живота, особенности медикаментозного сопровождения, профилактики такого осложнения, как послеоперационный ЖП.