Известно, что спайки, образовавшиеся после обширных гинекологических операций, приводят к хроническим абдоминальным и тазовым болям, непроходимости тонкой кишки [1—3], а это резко ухудшает качество жизни пациенток. Повторные операции через тот же доступ чрезвычайно сложны и потенциально опасны. Адгезиолизис служит причиной увеличения длительности наркоза, реконвалесценции и создает дополнительный риск повышенной кровопотери, повреждения внутренних органов, формирования свищей [4]. Так, предыдущие операции увеличивают время доступа в среднем на 18—20 мин [5—7] и у 19% пациентов приводят к непредвиденным энтеротомиям. Кроме того, в послеоперационном периоде спайки являются наиболее частой причиной непроходимости толстой и тонкой кишки, вызывая примерно от ¹/₃ до ¹/₂ случаев непроходимости кишечника [6, 7].

Таким образом, необходимость профилактики послеоперационного спайкообразования не вызывает сомнений. С этой целью предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства: кортикостероидные препараты, различные ферменты, разнообразные противоспаечные барьеры (кристаллоиды, производные глюкозы и гиалуроновой кислоты, гидрогели).

Одним из препаратов, препятствующих образованию послеоперационных спаек, является 4% раствор икодестрина, который представляет собой полимер глюкозы. Для профилактики спаек препарат производится в изотоническом 4% растворе для интраперитонельного введения. Из-за высокой молекулярной массы икодекстрин плохо всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, гораздо дольше, чем кристаллоидные растворы задерживаются в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек. Период полувыведения составляет около 96 ч.

В настоящем исследовании изучены эффективность 4% раствора икодекстрина для профилактики спайкообразования и его влияние на течение послеоперационного периода при повторных гинекологических операциях.

В исследование включены 48 пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, которые подверглись хирургическому лечению лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников. К основной группе отнесены 25 пациенток, у которых интраоперационно был обнаружен выраженный спаечный процесс, в ходе операции производилась интраперитонеальная инстилляция 4% раствора икодекстрина. Группу сравнения составили 23 больных, которым специфическая профилактика послеоперационного спаечного процесса не проводилась.

Средний возраст оперированных пациенток в основной группе составил 40,5±2,5 года, в группе сравнения 46,3±2,2 года.

Все пациентки ранее перенесли тотальную или субтотальную гистерэктомию без придатков матки лапаротомным доступом по поводу миомы матки и/или аденомиоза, сопровождающихся различными нарушениями менструального цикла. В период выполнения гистерэктомии возраст больных в обеих группах колебался от 31 до 48 лет. Давность гистерэктомии составила от 3,0 до 18,3 года. Лапаротомия нижнесрединным доступом выполнена 17 (35,4%) больным, по Пфанненштилю — 31 (54,2%). Субтотальная гистерэктомия произведена 29 (60,5%) больным, тотальная гистерэктомия — 19 (39,5%). Кроме того, у 18 пациенток, помимо гистерэктомии, в анамнезе имелись другие хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза: кесарево сечение — у 12, односторонняя аднексэктомия — у 5, аппендэктомия — у 16, холецистэктомия — у 2.

Все пациентки с опухолями яичников поступили в стационар в плановом порядке. Из 48 больных 37 отмечали хронические тазовые боли, 32 предъявляли жалобы на боли при половых контактах. Помимо общепринятого предоперационного обследования, включающего определение онкомаркера СА-125, всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием абдоминальным датчиком 7—7,5 МГц и вагинальным датчиком для диагностики образований яичников, спаечной болезни. При трансабдоминальном исследовании в положении пациенток лежа на спине над околопупочной областью оценивали 2 ультразвуковых признака:

1) скольжение внутренностей — продольное расстояние, на которое перемещаются петли кишечника или сальник при форсированном цикле вдох—выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки. Положительный критерий обнаружения спаек констатировали при амплитуде скольжения органов <1 см;

2) брюшинно-полостное отражение, которое по данным УЗИ проявляется в виде непрерывной эхоплотной дорожки. Признак является позитивным в отсутствие дорожки, а также в случае, если дорожка имеет полосатый вид и плохо определяемые границы с подлежащими изображениями.

При трансвагинальном УЗИ наличие одного из следующих признаков расценивали как показатель вероятности тазовых спаек:

1) «края»: размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более ³/₄ его протяженности (как для «фиксации» и «расстояния», «края» считались патологическими, только если они оставались неизменно размытыми по окончании пальпации живота);

2) «фиксация»: связь яичника с кишкой, которая сохранялась при пальпации живота;

3) «расстояние»: увеличение расстояния от яичника до датчика более 11 мм, которое сохранялось при пальпации живота.

После подтверждения диагноза «доброкачественное новообразование яичника» пациенток оперировали лапароскопическим доступом. При гистологическом исследовании в 36,7% наблюдений выявлена серозная цистаденома, в 15,2% — эндометриоидные кисты яичников, в 12,5% — спаечный процесс с образованием кистозных полостей (СПОКП), в 1,1% — фиброма яичника, в 0,32% — текома яичника.

У пациенток с чревосечением по Пфанненштилю первый троакар вводили на 4—5 см выше пупка, а у больных с нижнесрединной лапаротомией — в левом подреберье (методика двойной лапароскопии).

Интраоперационно спаечный процесс оценивали по схеме, предложенной Н.Л. Матвеевым и соавт. (табл. 1) [10].

В конце операции все манипуляционные троакары извлекали, проколы ушивали. Центральный троакар извлекали последним при горизонтальном положении операционного стола. Перед извлечением центрального троакара через него с помощью стандартной лапароскопической системы для промывания/аспирации в область операции вливали 1500 мл 4% раствора икодекстрина, предварительно нагретого до температуры тела. Центральный доступ ушивали.

У всех пациенток оценивали средние сроки нормализации работы кишечника, купирования болевого синдрома, среднюю длительность пребывания в стационаре. Оценку образования спаек в послеоперационном периоде производили с помощью УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиком через 7 сут и 3 мес после операции.

На этапе предоперационного обследования по данным УЗИ спаечная болезнь диагностирована у 44 (91,6%) пациенток. Из них сращение с передней брюшной стенкой обнаружено у 28 пациенток, спаечный процесс в области малого таза — у 40. Интраоперационно спаечный процесс подтвержден у 41 (93,1%) пациентки. Оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию нижнесрединным доступом. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей отмечен у 6 (12,5%) женщин. Всем больным со спаечным процессом в брюшной полости и в малом тазе проведен лапароскопический адгезиолизис. У 33 больных с новообразованиями яичников в ходе лапароскопии произведена аднексэктомия, из них у 5 также выполнена экстирпация культи шейки матки по поводу рецидивирующих полипов и/или эндометриоза культи шейки матки. У 15 пациенток позднего репродуктивного возраста осуществлена резекция яичников.

Аллергических реакций на интраперитонеальное введение икодекстрина не наблюдалось. Общая характеристика течения послеоперационного периода в исследуемых группах пациентов представлена в табл. 2.

Как следует из данных, представленных в табл. 3,

Динамика спаечного процесса у исследуемых больных по данным УЗИ через 7 дней и 3 мес представлена в табл. 4.

Положительную динамику констатировали в отсутствие или при уменьшении количества ультразвуковых признаков спаечной болезни по данным трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. Увеличение числа ультразвуковых признаков спаечной болезни по сравнению с данными предоперационного обследования расценивали как отрицательную динамику.

Через 3 мес после операции 12 (48%) пациенток основной группы отметили уменьшение интенсивности тазовых болей и 4 (16%) — их полное отсутствие. В группе сравнения отсутствие болей отметили 8 (34,6%) женщин.

По данным различных авторов, спайки в брюшной полости формируются у 60—90% женщин, перенесших гинекологические операции [11]. В отечественной и зарубежной литературе сообщалось, что выраженный спаечный процесс в брюшной полости и в малом тазе после абдоминальной гистерэктомии служит основной причиной развития тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде [1—3, 9]. Кроме того, после хирургических вмешательств нередко формируется СПОКП [9]. Это патологическое состояние возникает чаще после операций, произведенных лапаротомным доступом, за счет сращения органов и тканей, внутри которых находится жидкостной компонент. Формирующиеся при спаечной болезни так называемые перитонеальные кисты часто имитируют кисты яичников и становятся причиной повторных операций.

Согласно полученным результатам при повторных операциях по поводу доброкачественных новообразований яичников у пациенток, перенесших гистерэктомию, спаечная болезнь отмечается в 85,4%, а СПОКП выявляется в 12,5% случаев.

Как известно, проведение лапароскопии у пациенток с чревосечениями в анамнезе сопряжено с высоким риском повреждения кишечника на этапе введения первого троакара [12]. В связи с этим чрезвычайно важным является прогнозирование спаечного процесса брюшной полости на дооперационном этапе. В настоящем исследовании подтверждена высокая эффективность УЗИ для диагностики спаечной болезни в точке введения первого троакара у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию. Наличие спаечного процесса во время лапароскопии было подтверждено в 93,1% наблюдений, что позволило использовать этот метод для оценки формирования брюшных спаек de novo в послеоперационном периоде. Проведенное исследование показало, что перенесенные операции нижнесрединным доступом, особенно субтотальная гистерэктомия, в большей степени приводят к образованию спаек, затрудняющих выполнение повторных операций, и это согласуется с многочисленными данными литературы [13].

Лапароскопический доступ, несомненно, имеет ряд преимуществ для хирургического лечения пациенток данной категории [15], так как минимизирует хирургическую травму в ходе хирургического вмешательства. Однако, несмотря на минимальный контакт инородных предметов с поверхностью брюшины, лапароскопический метод имеет ряд собственных факторов повреждения мезотелия: длительная микротравма за счет растяжения, сдавление микроциркуляторного русла, высушивание и охлаждение средой для создания пневмоперитонеума. В связи с этим при лапароскопических операциях, направленных на адгезиолизис, требуется применение противоспаечных барьеров для профилактики спаечного процесса de novo. Применение икодекстрина, который равномерно распределяется в брюшной полости, предотвращает слипание обширных повреждений брюшины после интраоперационного разъединения спаек, по результатам настоящего исследования позволило улучшить результаты хирургического лечения пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников, ранее перенесших гистерэктомию. Так, у пациенток после интраперитонеального введения 4% раствора икодекстрина по сравнению с группой пациенток, у которых специфическая профилактика спаечного процесса не проводилась, отмечено уменьшение длительности болевого синдрома, сроков нормализации работы кишечника, длительности пребывания в стационаре, уменьшение интенсивности тазовых болей при оценке отдаленных результатов хирургического лечения. Вместе с тем, по данным F. Catena и соавт., использование икодекстрина для профилактики спайкообразования существенно снижает риск развития непроходимости кишечника [13]. В настоящем исследовании применение 4% раствора икодекстрина позволило добиться положительной динамики спаечного процесса и, как следствие, профилактики спаечной непроходимости кишечника, по данным УЗИ в 68% наблюдений, что на 33% больше, чем в группе сравнения.

Применение 4% раствора икодекстрина позволяет улучшить состояние пациенток в раннем послеоперационном периоде после повторных гинекологических операций, а именно способствует уменьшению длительности послеоперационных болей, сокращает сроки нормализации работы кишечника, длительность пребывания в стационаре, улучшает отдаленные результаты операции, а также способствует уменьшению повторного спайкообразования на 33% по данным УЗИ.