Возможности эндохирургических экстрацервикальных доступов для операций на щитовидной железе: аксиллярный доступ

Более 20 лет эндоскопический доступ демонстрирует свои очевидные преимущества в различных областях хирургии. Сочетание малой травматичности, комфортного для пациента течения послеоперационного периода, коротких сроков реабилитации и прекрасных косметических результатов способствует все более широкому внедрению эндовидеохирургических методик в клиническую практику. В частности, минимальноинвазивные операции были опробованы и в хирургии органов шеи.

Следует отметить, что в течение многих лет существует потребность в модификации оперативных доступов в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. Несмотря на то что хирургические вмешательства, выполняемые через типичный разрез по Кохеру, хорошо отработаны и обеспечивают высокую степень эффективности и безопасности, существуют две основные проблемы, которые обосновывают поиск новых подходов в хирургии органов шеи.

Во-первых, это сохраняющаяся на постоянном уровне частота ранений возвратного гортанного нерва и послеоперационного гипопаратиреоза. Несмотря на то что подобные осложнения встречаются относительно редко, каждый такой случай приводит к чрезвычайному снижению качества жизни и часто к инвалидизации пациента. Это обусловливает потребность в разработке и внедрении новых методик, которые позволили бы еще уменьшить частоту развития подобных осложнений.

Вторая важная проблема — формирование после операции поперечного рубца длиной 6—8 см на передней поверхности шеи, который не скрывается повседневной одеждой. Ввиду того что значительную часть пациентов, которым выполняются операции по поводу патологии щитовидной железы (ЩЖ), составляют женщины молодого возраста, удовлетворенность многих больных проведенным вмешательством остается низкой, несмотря даже на высокое качество проведенного им хирургического пособия. Косметические результаты операции также значительно ухудшаются при наличии у пациента склонности к образованию келоидных рубцов.

Еще одним дополнительным фактом, вызывающим неудовлетворенность от стандартной методики, как у хирургов, так и у пациентов, является частое формирование зон парестезий и гипестезий вокруг кожного рубца, которые могут оставаться на протяжении длительного времени, вызывая соответствующие жалобы у больных.

Эндохирургические технологии, с одной стороны, очевидно, позволяют решить проблему косметичности доступа, а с другой — использование эндовидеосистемы с увеличением масштаба изображения в поле зрения должно позволить улучшить визуализацию операционного поля и повысить возможность идентификации важных анатомических структур (околощитовидные железы — ОЩЖ, нервные стволы), что является залогом их сохранения и снижения риска возникновения осложнений.

Впервые эндоскопическое вмешательство в цервикальной области — паратиреоидэктомия с помощью переднего шейного (цервикального) доступа — было разработано и выполнено M. Gagner в 1996 г. [1]. В 1997 г. посредством подобной оперативной техники C. Huscher и соавт. [2] впервые успешно произвели удаление правой доли ЩЖ.

В дальнейшем был предложен и боковой цервикальный доступ; модификации данного подхода были разработаны, в частности, J. Henry и соавт. [3] и W. Inabnet и соавт. [4]. Однако в процессе внедрения методик цервикального (проекционного) эндохирургического доступа к ЩЖ были выявлены недостатки, влияющие на выполнимость вмешательства. В первую очередь это вынужденный угол оси операционного действия инструментов, превышающий 90°, что значительно затрудняет манипулирование. Другим недостатком является малый объем операционной полости, причем поддержание его затруднено из-за необходимости поддерживать низкое давление инсуффлируемого газа в связи с риском развития пневмомедиастинума. Указанные проблемы стали причиной того, что цервикальные эндоскопические доступы к ЩЖ не получили широкого распространения в хирургии эндокринологии и в настоящее время успешно применяются лишь самими авторами предложенных методик.

Дальнейшее развитие малоинвазивной тиреоидной хирургии происходило в двух направлениях. Первым был отказ от полностью эндоскопического вмешательства и переход к видеоассистированным операциям. Наибольшее распространение к настоящему времени получил минидоступ (Minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT), разработанный P. Miccoli [5]. К его преимуществам относятся малая травматичность, хороший уровень визуального контроля при диссекции за счет использования эндохирургического оборудования, малая длительность вмешательства. Показаны также хорошие результаты данной операции и при злокачественных новообразованиях ЩЖ [6, 7]. Другим важным аспектом является высокий уровень тиражируемости методики, что подтверждается успешным выполнением достаточно больших серий MIVAT-вмешательств рядом других авторов [8—13]. Однако косметический эффект минидоступа Miccoli, который является основной декларируемой причиной для применения данной операции, выглядит сомнительным. Несмотря на то что операция выполняется через разрез на передней поверхности шеи малой длины (менее 1,5—3 см, что, безусловно, меньше, чем 6—8 см при разрезе, сопутствующем стандартному открытому доступу), известно, что зрелый рубец после кохеровского разреза на шее наиболее заметен в центральной части и практически незаметен в боковых отделах (это в свое время позволило самому Кохеру рекомендовать свободное расширение доступа в стороны без опасения увеличить косметический дефект). Данный факт, а также то, что указанные исследования не показали преимуществ минидоступа с точки зрения снижения частоты развития осложнений по сравнению с традиционной методикой, ограничивают, по нашему мнению, значение MIVAT в дальнейшем развитии тиреоидной хирургии.

Другим направлением стал поиск новых полностью эндохирургических доступов к ЩЖ. В последние годы ряд авторов разработали значительное количество вариантов экстрацервикальных (внепроекционных) доступов для тиреоидэктомии (подмышечный, аксиллярно-маммарный, грудной, трансоральный и др.).

Впервые изолированный подмышечный доступ был представлен Y. Ikeda и соавт. [14, 15] в 2000 г. Проведенное исследование продемонстрировало превосходные косметические результаты, так как послеоперационные рубцы полностью находились в скрытой зоне (передний край подмышечной впадины). В то же время визуализация анатомических структур обеспечивала надежную идентификацию и сохранение неповрежденными ОЩЖ и возвратного гортанного нерва. Эндоскопические инструменты в зону хирургического интереса подводились под удовлетворительным углом 30—40°, а операционная полость увеличивалась за счет полости формируемого тоннеля к ЩЖ, что облегчало проведение вмешательства. К недостаткам рассматриваемой методики можно отнести то, что для осуществления доступа к ЩЖ требовалось создание протяженного подкожного тоннеля, а это сопровождалось значительным увеличением площади разделяемых тканей и повышением травматичности вмешательства. Кроме того, было зафиксировано увеличение средней продолжительности операции в 3—4 раза по сравнению с открытым вмешательством. Другим недостатком являлась невозможность выполнения субтотальной и тотальной тиреоидэктомии посредством одностороннего подмышечного доступа. Объем доступной для удаления ткани ЩЖ ограничивался долей на стороне доступа и перешейком.

В последующее время методика подмышечного доступа была внедрена в клиническую практику рядом других авторов [16—18]. Были предложены различные точки введения троакаров, способы формирования подкожного тоннеля. Была также опробована методика безгазового доступа, выполняемого с помощью лифтинговой системы. Однако несмотря на то что в настоящее время возможность использования экстрацервикальных эндохирургических доступов для операций на ЩЖ не подлежит сомнению, ряд вопросов требуют дальнейшего исследования. В частности, нет единых рекомендаций по оптимальной оперативной технике, начиная от формирования кожного доступа и заканчивая диссекцией ЩЖ. Отсутствуют данные по сравнению различных методик экстрацервикальных доступов и рекомендации по выбору доступа в различных клинических ситуациях. Нельзя считать определенными и сами показания к экстрацервикальным эндохирургическим подходам к ЩЖ.

Учитывая перечисленное, мы выполнили экспериментальное исследование, направленное на изучение уровня выполнимости и безопасности экстрацервикальных эндохирургических доступов для вмешательств на ЩЖ.

Мы поставили перед собой задачи сравнения различных вариантов оперативных доступов (аксиллярный, аксиллярно-маммарный, аксиллярно-ретроаурикулярный), определения аспектов оптимальной оперативной техники, выявления наилучших условий для применения каждого из доступов.

В первой серии нашего эксперимента изучался изолированный аксиллярный (подмышечный) доступ.

Исследование выполнено на 5 трупах (3 мужских и 2 женских), средний рост которых составлял 169,8 см (от 158 до 182 см), масса — 67,2 кг (от 58 до 79 кг). Индекс массы тела в среднем был равен 23,2, что соответствует нормальной массе тела. Объем вмешательства во всех случаях был равен гемитиреоидэктомии (3 левосторонних и 2 правосторонних).

Операции, выполняемые в соответствии с принципом этапности оперативной техники, проводили в 5 этапов: осуществление кожного доступа; создание первичной полости; создание доступа к железе; гемитиреоидэктомия; экстракция препарата.

Первый этап оперативного вмешательства, кожный доступ, осуществляли посредством установки 3 троакаров в ипсилатеральной подмышечной впадине по задней поверхности свободного края большой грудной мышцы. Точки доступа размечали таким образом, чтобы крайние троакары располагались в наиболее удаленных верхней и нижней областях подмышечной впадины. Третий троакар должен располагаться посередине расстояния между данными точками. Вначале выполняли два кожных разреза, в верхней (для 5-миллиметрового троакара) и средней точке (для 10-миллиметрового троакара) доступа. Затем тупым путем с использованием зажима и пальцем хирурга создавали тоннели для установки троакаров, идущие вглубь под поверхностный листок грудной фасции в медиальном направлении и сходящиеся в одной точке на расстоянии 3—4 см от кожных разрезов. После этого в разрезы вводили троакары (рис. 1),

Рисунок 1. Установка троакаров в верхней и средней точках доступа подмышечной впадины (левосторонняя операция).

которые фиксировали к коже с одновременной герметизацией точек доступа.

В центральный троакар вводили жесткий 10-миллиметровый 30-градусный эндоскоп, в верхний — рабочий 5-миллиметровый инструмент. В качестве рабочего инструмента использовали эндоскопические ультразвуковые ножницы фирмы «Soring».

На втором этапе формировали первичную полость. К одному из троакаров подключали инсуффляцию газа. С целью предотвращения развития пневмомедиастинума давление газа в рабочей полости на всем протяжении операции поддерживали на уровне 6—8 мм рт.ст. После раздувания полости мы начинали диссекцию (рис. 2),

Рисунок 2. Диссекция жировой клетчатки над большой грудной мышцей (правосторонняя операция).

целью которой являлась визуализация основных ориентиров доступа к ЩЖ. Диссекцию проводили в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей (мы старались постоянно визуализировать последнюю на дне первичной полости). Следует отметить, что основными ориентирами доступа являются медиальная часть ключицы и ножки m. sternocleidomastoideus (рис. 3).

Рисунок 3. Латеральная поверхность m. sternocleidomastoideus до начала ее выделения (левосторонняя операция).

Мы также предпочитаем продолжать диссекцию на шее медиальнее m. sternocleidomastoideus до белой линии шеи, оголяя переднюю поверхность претиреоидных мышц (рис. 4).

Рисунок 4. Диссекция в области передней поверхности шеи (правосторонняя операция).

После того как четко визуализировались указанные структуры, мы выполняли нижний кожный разрез, вводили через него 5-миллиметровый троакар в сформированную полость и обеспечивали свободный прямолинейный ход третьего инструмента от точки доступа к зоне операции. В качестве вспомогательного инструмента использовали эндоскопический «окончатый» зажим.

Следующий этап — доступ к ЩЖ — осуществлялся через пространство между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками m. sternocleidomastoideus. Для создания доступа вспомогательным инструментом выполняли тракцию вверх за медиальную ножку m. sternocleidomastoideus (рис. 5),

Рисунок 5. Идентификация пространства между ножками m. sternocleidomastoideus (правосторонняя операция).

затем рабочим инструментом проводили диссекцию клетчатки и соединительнотканных сращений в пространстве между ножками мышцы (рис. 6).

Рисунок 6. Создание окна между ножками m. sternocleidomastoideus (правосторонняя операция).

При выполнении этого приема следует помнить о прохождении внутренней яремной вены тотчас под медиальным краем латеральной ножки m. sternocleidomastoideus. Учитывая это, при диссекции мы старались держаться заднелатеральной поверхности медиальной ножки. В дальнейшем в ходе диссекции мы полностью обходили сзади медиальную ножку, после чего визуализировался латеральный край претиреоидных мышц. С целью освобождения вспомогательного инструмента для осуществления последующих этапов операции мобилизованную медиальную ножку m. sternocleidomastoideus фиксировали двумя временными чрескожными швами к верхней стенке первичной полости (рис. 7).

Рисунок 7. Фиксация медиальной ножки m. sternocleidomastoideus чрескожным швом (правосторонняя операция).

Швы накладывались в максимально удаленных точках. Затем выполняли послойное пересечение латеральных отделов претиреоидных мышц и выделение передней поверхности доли ЩЖ из соединительнотканных сращений (рис. 8, 9).

Рисунок 8. Выделение доли щитовидной железы (левосторонняя операция).

Рисунок 9. Пересечение латеральных отделов претиреоидных мышц (левосторонняя операция).

Гемитиреоидэктомию начинали с мобилизации передней поверхности ЩЖ по направлению к верхнему полюсу (рис. 10, 11).

Рисунок 10. Начало мобилизации передней поверхности левой доли щитовидной железы.

Рисунок 11. Передняя поверхность левой доли щитовидной железы выделена из окружающих тканей.

Вспомогательным инструментом осуществляли тракцию за ЩЖ, ультразвуковыми ножницами пересекались и тупо раздвигали соединительнотканные перемычки, фиксировавшие орган. После выделения верхнего полюса ЩЖ визуализировалась верхняя щитовидная артерия, которую пересекали ультразвуковыми ножницами (рис. 12).

Рисунок 12. Диссекция верхнего полюса левой доли щитовидной железы (1), пересечение верхней щитовидной артерии (2).

После осуществления данной диссекции верхний полюс ЩЖ приобретает достаточную степень мобильности и может быть использован для дальнейшей тракции с целью идентификации анатомических структур. Следующим этапом мы выделяли нижний полюс ЩЖ, после чего приступали к диссекции в области ее латеральной поверхности. При этом наиболее важным моментом является идентификация ОЩЖ и нижней щитовидной артерии (рис. 13).

Рисунок 13. Латеральная поверхность левой доли щитовидной железы: верхняя (1) и нижняя (2) околощитовидные железы, нижняя щитовидная артерия (3).

После достижения визуализации околощитовидных желез мы аккуратно отделяли их от ЩЖ, сохраняя связь каждой ОЩЖ с окружающими тканями по ее задней и латеральной поверхности. После отделения ОЩЖ, выполняли пересечение (с помощью ультразвуковых ножниц) нижней щитовидной артерии, которое производилось максимально дистально, на участке перед самым ее впадением в ткань ЩЖ, что дает возможность сохранить адекватное кровоснабжение ОЩЖ. В случае визуализации возвратного нерва (рис. 14)

Рисунок 14. Возвратный гортанный нерв (указан стрелкой, левосторонняя операция).

мы обходили его максимально удаленно в медиальную сторону, выполняя диссекцию предельно близко к ЩЖ. Если это было невозможно, осуществляли тупую препаровку до отделения нерва от железы. Если во время диссекции нерв не был визуализирован, мы не пытались его идентифицировать в обязательном порядке. Окончанием опасной зоны мы считаем выход по всему фронту диссекции на переднюю поверхность трахеи. Следует также помнить, что при диссекции вблизи «опасных» анатомических структур (ОЩЖ, возвратный гортанный нерв) с использованием ультразвуковых ножниц требуется соблюдать отступ не менее 2 мм между анатомическим образованием и браншами инструмента. В противном случае возможно повреждение анатомических структур за счет нагрева тканей во время работы инструмента. После того как были пересечены верхние и нижние щитовидные сосуды, отделены обе ОЩЖ, визуализирован (если это произошло) и отведен в сторону возвратный нерв, мы продолжали мобилизацию доли железы до перешейка, после чего его пересекали (рис. 15)

Рисунок 15. Пересечение перешейка щитовидной железы (левосторонняя операция).

и проводили окончательный контроль гемостаза.

На заключительном этапе препарат укладывали в контейнер (для соблюдения принципов абластики). Контейнер извлекали через один из троакарных доступов, который при необходимости расширяли.

Следует отметить, что идентификация и сохранение обеих ОЩЖ были достигнуты во всех 5 случаях, возвратный гортанный нерв был визуализирован во время диссекции во время 3 операций. В 2 случаях его идентификация стала возможной только после дальнейшего открытого анатомирования. Однако в 100% случаев проведенных экспериментальных гемитиреоидэктомий анатомическая целостность возвратного нерва нарушена не была.

Средняя длительность операции составила 147 (от 125 до 170) мин, причем осуществление кожного доступа заняло в среднем 11 мин, создание первичной полости — 34 мин, доступ к железе — 41 мин, гемитиреоидэктомия — 46 мин, экстракция препарата — 15 мин.

В своем опыте мы отметили следующие преимущества изолированного аксиллярного доступа: хорошая визуализация ЩЖ с латеральной стороны, что упрощает идентификацию «опасных» структур (возвратный нерв и ОЩЖ), чем снижается вероятность их повреждения; достаточный объем операционной полости, который увеличивается за счет полости тоннеля, необходимого для создания доступа к ЩЖ; прекрасные косметические результаты, так как все разрезы находятся в скрытой зоне (подмышечная впадина).

В то же время данный доступ проявил себя и рядом недостатков. Во-первых, это более высокая травматичность вмешательства по сравнению с традиционным доступом, что является общим недостатком всех внепроекционных методик вследствие того, что расстояние от зоны доступа до зоны операции составляет около 20 см и требуется диссекция массива тканей на протяжении для осуществления доступа к ЩЖ. Другим недостатком является малый угол оси наклонения операционного действия, который оказывается существенно меньше 45°, создавая предпосылки для конфликта инструментов. Данный факт предопределяется тем, что 3 троакара располагаются на отрезке не более 15 см. Из-за этого мы отметили, что в зоне операции всегда возникал конфликт одного из инструментов с эндоскопом, что усложняло проведение операции. Еще одним отрицательным фактором стала длительность операции. Если традиционную гемитиреоидэктомию опытный хирург выполняет за 30—60 мин, то в нашем опыте среднее время операции составило 147 мин, причем можно ожидать увеличение продолжительности вмешательства в реальной клинической ситуации. Следует заметить, что основной вклад в длительность операции вносили этапы доступа к железе, в то время как сама гемитиреоидэктомия выполнялась за приемлемый временной отрезок. Мы также отметили ограниченные возможности визуализации в наиболее низких и высоких точках ЩЖ (при загрудинном распространении зоба или высоком расположении верхнего полюса или пирамидальной доли), однако в данных ситуациях при открытой операции также имеются проблемы визуального контроля в наиболее удаленных точках операционного поля.

Идея эндоскопического внепроекционного доступа к ЩЖ подкупает своей косметичностью. Известно, что заболевания ЩЖ встречаются у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Данный факт делает особо привлекательными оперативные техники, не предполагающие рубца на передней поверхности шеи. Кроме того, латеральный подход к ЩЖ улучшает визуализацию «опасной» зоны и ее структур и уменьшает вероятность их повреждения.

Подводя итог перечисленному, следует отметить, что аксиллярный эндохирургический доступ в нашем экспериментальном исследовании продемонстрировал свою выполнимость и безопасность. Вместе с тем перечисленные недостатки, особенно конфликт инструментов и значительное увеличение длительности вмешательства диктуют необходимость усовершенствования экстрацервикального доступа. Возможными путями развития являются использование гибкого видеоэндоскопа, а также изменение точек доступа с разнесением их на большее расстояние, что позволит увеличить угол оси наклонения операционного действия, предотвращая конфликт инструментов, и даст возможность осмотра ЩЖ под различным углом, улучшая визуализацию нижней и верхней точек операционного поля.