В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимают гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ), на долю которых приходится от 4 до 10% всех воспалительных заболеваний органов малого таза. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями [1—6]. Причиной осложненного течения послеоперационного периода у больных данной категории являются неэффективность антибактериальной терапии, неполная санация очага инфекции, что заставляет врача расширять объем хирургического вмешательства до радикального как единственного пути к выздоровлению [7]. В результате радикального хирургического лечения молодые женщины не только утрачивают репродуктивную функцию, но и лишаются яичников, что ведет к раннему проявлению болезней старения [8].

Лечение ГВЗПМ невозможно без хирургического этапа. При этом особое значение имеет метод санации гнойного очага [1]. В хирургической практике существует ряд методов, позволяющих усилить санацию в очаге воспаления не за счет расширения объема операции, а путем эвакуации гнойного содержимого, а также локального повышения концентрации лекарственных препаратов. По данным многочисленных исследований, лапароскопия представляет наиболее целесообразный метод лечения больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ [9—13].

В последнее время широкое распространение получили методы регионарной (селективной, органной) инфузионной терапии, позволяющие подводить лекарственные средства непосредственно к очагу и создавать в нем высокую концентрацию. Среди них особое место занимает метод ДВАП в региональный артериальный бассейн [14]. Особо важной представляется данная проблема для больных репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности органосохраняющего лечения женщин репродуктивного возраста с ГВЗПМ путем сочетанного применения лапароскопической санации гнойного очага и ДВАП лекарственных средств.

В исследование включены 52 женщины, поступившие в гинекологическое отделение МУЗ ГКБ №6 Красноярска по поводу ГВЗПМ. Средний возраст больных составил 25,7±1,4 года, все пациентки были заинтересованы в репродуктивной функции. После полного клинико-лабораторного обследования всем женщинам было проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом по общепринятой методике с помощью эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия).

В ходе исследования все больные были распределены на две сопоставимые группы: в 1-ю группу (основную) вошли 23 женщины, у которых в послеоперационном периоде был применен метод ДВАП. Внутриартериальный катетер устанавливал хирург-интервенционист в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой с электронно-оптическим преобразователем и мониторами (Siemens Axiom Artis). Использовали трансфеморальный ретроградный путь, основанный на пункции бедренной артерии и применении специальной проводниковой техники по Сельдингеру. После установки катетера на уровне внутренней подвздошной артерии к нему подключался перфузомат. Данное устройство предназначено для проведения строго дозированной инфузионной терапии (включая внутриартериальную) с определенной объемной скоростью в непрерывном режиме.

В состав перфузата входили препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию, а также антибиотики. Мы применяли следующий состав: изотонический раствор натрия хлорида 400—1000 мл/сут; гепарин 5—10 тыс. ед/сут; антибиотики (ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны в средних суточных дозах). Скорость внутриартериального введения перфузата составляла 20 мл/ч при общем объеме 450—500 и 40 мл/ч при объеме 1000 мл/сут. Длительность внутриартериальной перфузии определялась данными объективного, гинекологического статусов, в среднем продолжалась до 5—7 сут.

Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 29 пациенток, которым проводилось лечение ГВЗПМ при помощи динамической лапароскопии в сочетании с традиционной антибактериальной терапией (внутривенное и/или внутримышечное введение препаратов).

Сформированные группы больных были сопоставимы по возрасту (24,5±2,7 и 22,2±3,1 года соответственно), частоте и структуре экстрагенитальной патологии.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы SPSS 17.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных и порядковых признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных — в виде средних арифметических (М) и среднеквадратических отклонений (σ). Статистическую значимость различий качественных и порядковых показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте выявления признака 5 и менее использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

У большинства наблюдаемых нами пациенток диагностированы осложненные формы ГВЗПМ (по классификации В.И. Краснопольского, 1999) в отсутствие статистически значимых различий по частоте выявления в группах исследуемых женщин (табл. 1).

Во всех случаях выполнены органосохраняющие операции в следующем объеме: разъединение спаек и сращений, вскрытие пиосальпинкса, аспирация гноя из маточной трубы, резекция яичника (при наличии абсцесса), санация пиосальпинкса и брюшной полости растворами антисептиков, дренирование малого таза.

Следует отметить, что у 9 (39,1±10,2%) пациенток 1-й группы и 11 (37,9±9,0%) женщин 2-й группы во время лапароскопии был диагностирован синдром Фитц-Хью—Куртиса, или перигепатит, который считается признаком специфической природы заболевания, является следствием вовлечения в воспалительный процесс капсулы печени и характеризуется образованием спаек между печенью, диафрагмой и париетальной брюшиной передней стенки.

В послеоперационном периоде лечение больных было комплексным и состояло из инфузионной терапии (длительность и объем инфузий подбирался индивидуально и зависел от тяжести интоксикации), антибиотиков широкого спектра действия, антикоагулянтов, дезагрегантов. Все препараты вводили поочередно, начинали инфузию с фраксипарина, затем добавляли антибиотики и дезагреганты. Для поддержания постоянно высоких концентраций лекарственных препаратов в очаге воспаления режим их введения был непрерывным (24 ч в сут). В группе сравнения (2-я группа) те же препараты и в тех же дозах вводили внутривенно и/или внутримышечно.

Длительность применения препаратов как в основной, так и в группе сравнения зависела от положительного клинического эффекта, определяемого как нормализация общих и местных проявлений инфекционного процесса, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Продолжительность ДВАП в среднем составила 5,4±1,2 сут, а в группе сравнения данные препараты использовались на протяжении 9,4±0,9 сут (p<0,05).

Следует отметить, что мы не зарегистрировали ни одного осложнения, связанного с применением катетеризации маточной артерии. В ходе проведенного нами лечения у женщин обеих групп интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Динамическая лапароскопия у пациенток 1-й группы или лапаротомии (у больных обеих групп) не потребовалась. В отличие от этого, у женщин 2-й группы в связи с продолжающейся гипертермией, стойким болевым синдромом и наличием положительных перитонеальных симптомов возникла необходимость в проведении динамической санационной лапароскопии. В среднем у больных 2-й группы было проведено по 2 сеанса динамической лапароскопии, а 3 (10,3%) — 3 сеанса.

После операции положительная динамика клинической картины заболевания наблюдалась у всех больных, но выраженность этих изменений была значительно выше у пациенток из группы, в которой применяли ДВАП лекарственных средств в послеоперационном периоде (табл. 2).

На фоне ДВАП купирование болевого синдрома в 1-й группе произошло в 1,6 раза быстрее, чем во 2-й; это, в частности, может быть объяснено улучшением микроциркуляции в очаге гнойного воспаления. Средняя продолжительность лечения в стационаре женщин основной группы была в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения.

Лабораторные показатели у пациенток сравниваемых групп свидетельствовали о значимо более быстрой динамике уменьшения числа лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ) и среднемолекулярных пептидов (СМП), а также нормализации лейкоцитарной формулы у женщин 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями у больных 2-й группы (табл. 3).

При гинекологическом исследовании на 6-е сутки от начала лечения у больных 2-й группы сохранялась болезненность при пальпации области придатков матки в 2,4 раза чаще, пальпировались утолщенные придатки — в 1,6 раза чаще, чем в основной группе (табл. 4).

В ходе анализа отдаленных результатов лечения обследованных больных выявлено, что в течение всего периода наблюдения (в среднем 38 мес) в основной группе не зарегистрировано ни одного случая рецидива заболевания, в то время как в группе сравнения рецидив ГВЗПМ наблюдался в 17,2% случаев, при этом у 2 (6,9%) больных этой группы потребовалось повторное хирургическое лечение в объеме лапароскопии, тубэктомии с обеих сторон (табл. 5).

Таким образом, применение ДВАП лекарственных препаратов в сочетании с лапароскопической санацией гнойного очага у больных с ГВЗПМ репродуктивного возраста позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, поэтому данный метод может считаться высокоэффективным и рекомендоваться к применению в специализированных гинекологических и хирургических стационарах.