Термином «острый живот» (ОЖ) обозначают клинический симптомокомплекс, возникающий при внезапно развившихся острых, угрожающих жизни заболеваниях органов брюшной полости, во время которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

По данным литературы, заболеваемость ОЖ у беременных составляет 1 случай на 500—635 беременностей [1]. В общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ОХЗОБП) у беременных лидирующее место занимает острый аппендицит (ОА), частота которого варьирует от 1:500 до 1:3000 беременных [2—4]. Распространенность ОА в I триместре беременности составляет 19—36%, во II триместре — 27—60%. В III триместре заболеваемость ОА снижается до 15—33%, хотя в некоторых работах сообщается о 59% показателей для этого периода гестации [2, 5]. Острый холецистит занимает второе место по частоте среди ОХЗОБП беременных и составляет 1 на 1600—10 000 беременностей. Острый панкреатит встречается с частотой 1 на 1000—3000 беременностей, обычно в конце III триместра и в раннем послеродовом периоде [6]. Своевременная топическая диагностика ОХЗОБП у беременных представляет сложную задачу и является весьма актуальной медико-социальной проблемой, так как поздняя диагностика и запоздалая операция способствуют увеличению материнской и перинатальной смертности. Традиционно беременность представляет определенный риск для проведения необходимых диагностических и лечебных манипуляций при возникновении экстрагенитальной патологии, степень которого возрастает при развитии острой интраабдоминальной хирургической патологии.

Диагностические и тактические ошибки при ОЖ обусловлены тем, что развивающаяся беременность «завуалирует» характерные клинические симптомы ОХЗОБП, а традиционные методы исследований обладают недостаточной информативностью. Вместе с тем в сомнительных случаях возникающие дифференциально-диагностические трудности нередко заставляют хирургов выполнить необоснованную и неоправданную операцию при высоком риске прерывания беременности, что еще больше увеличивает угрозу выкидыша [7]. Неблагоприятно то, что при ОХЗОБП у беременных частота преждевременных родов составляет 5—14% и может достигать даже 50%, а частота прерывания беременности колеблется в пределах 20—35% [2, 8, 9]. Материнская смертность достигает 1—2% [5, 10, 11], перинатальные потери составляют 2—17% и возрастают до 19,4—50% при осложненных формах ОХЗОБП [12—14].

Таким образом, стертость и вариабельность клинической картины ОХЗОБП у беременных, сложность интерпретации данных объективного обследования и низкая информативность общедоступных традиционных методов диагностики обосновывают необходимость применения дополнительных и более рациональных методов исследования. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндовидеохирургической технологии (УЗИ, лапароскопия) открыло перспективные возможности и наметило приоритетное направление в экстренной абдоминальной хирургии. Высокая информативность диагностической лапароскопии и малая травматичность лапароскопических вмешательств, значительное снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, быстрое восстановление физиологических функций организма, сокращение длительности стационарного лечения и периода медико-социальной реабилитации больных, а также высокие косметические результаты позволяют считать эндовидеохирургические операции надежной альтернативой традиционным метода хирургических вмешательств. По данным литературы, диагностическая значимость УЗИ, которое относят к малоинвазивном скрининговым методам диагностики ОА у беременных, неодинакова. Одни авторы [15] считают, что при подозрении на ОА информативность УЗИ невысока. Большинство же специалистов [16] подчеркивают низкую частоту ложноотрицательных результатов (6%), высокую специфичность (96%) и чувствительность метода (до 94%). По их мнению, в сомнительных случаях абдоминальная ультрасонография является быстрым, информативным исследованием для постановки или исключения диагноза ОА, которая позволяет избежать ненужных диагностических лапаротомии и лапароскопии. Важным преимуществом УЗИ у беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут кисты яичника, угроза выкидыша и отслойка плаценты и т.п.) [17]. Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза ОХЗОБП, сопровождающихся клинической картиной ОЖ вообще, ОА у беременных в частности, является лапароскопия, которая получает все большее распространение в хирургических и гинекологических стационарах.

Однако в настоящее время среди хирургов нет единого мнения об эффективности применения лапароскопии во время беременности. По мнению ряда авторов [18—21], лапароскопия, являясь агрессивной процедурой, сопровождается 5% частотой развития осложнений, связанных в основном с проведением анестезии. По данным этих авторов, выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами эндоскопической визуализации из-за ограничения обзора в брюшной полости за счет увеличенной беременной матки и опасностью гипоксии плода, связанной с карбоксиперитонеумом. Самым серьезным последствием лапароскопии и лапароскопических операций у беременных является большое количество случаев смерти плода [22].

За последние десятилетия в отечественной и зарубежной периодической специальной литературе появилось большое количество публикаций, широко пропагандирующих и доказывающих эффективность лапароскопии в диагностике и лечении ОХЗОБП у беременных на всех сроках гестации с минимальными осложнениями [7, 8, 10, 23—33]. По данным этих авторов, лапароскопия должна стать решающим методом в обследовании беременных с неясной клинической картиной ОЖ при подозрении на ОХЗОБП, когда общедоступные клинико-инструментальные методы исследования не позволяют констатировать или исключить острую хирургическую патологию. Обладая высокой информативностью, лапароскопия дает возможность при подтверждении диагноза выполнить у определенной группы больных эндоскопическую операцию или выбрать оптимальный доступ для проведения традиционной операции при невозможности лапароскопической.

Некоторые авторы [34], учитывая малую изученность вопроса проведения ургентных эндохирургических вмешательств при беременности по поводу ОА и определенный риск осложнений при применении этого метода у изучаемых групп больных, в исследование включили только больных с давностью заболевания менее 72 ч. При этом отбор больных производили по 5 критериям: возраст (от 16 до 40 лет), масса тела (менее 80 кг), отсутствие хирургического анамнеза (лапаротомия), отсутствие тяжелой соматической (сердечно-легочная недостаточность) и акушерской (токсикоз беременных тяжелой степени) патологии. Развитие лапароскопической хирургии привело к переоценке роли лапароскопии у беременных, в результате чего показано, что лапароскопические вмешательства безопасны как для матери, так и для плода, как и традиционные операции, прежде всего из-за малой инвазивности [32, 35—38]. Одним из наиболее сложных аспектов хирургии ОЖ у беременных является определение акушерской и хирургической тактики у больных данной категории, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. [39] считают, что при ОА абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем хирургического вмешательства расширяется до экстирпации матки. По данным некоторых авторов, кесарево сечение при доношенной беременности и ОА применяется только в случае развития распространенного перитонита, а в остальных случаях — только по акушерским показаниям [7, 40, 41]. Другие [42] допускают возможность одновременного выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующей экстирпации матки) в отсутствие распространенного перитонита.

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что проблему совершенствования диагностики и лечения ОХЗОБП у беременных с применением эндовидеохирургической технологии следует признать актуальной и нерешенной в современной неотложной абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии. Открытым остается также вопрос об определении акушерской тактики при выполнении срочных хирургических вмешательств по поводу ОХЗОБП у беременных, имеющих показания к абдоминальному родоразрешению.

Целью настоящей работы явилось выяснение возможности лапароскопии в диагностике и лечении ОЖ у беременных.

За период с 2001 по 2009 г. в клинике факультетской хирургии №2 МГМСУ находились на обследовании и лечении 49 женщин с различными сроками беременности, которые были направлены с диагнозом «острый живот». Возраст больных колебался от 16 до 40 лет. Сроки беременности варьировали от 4—5 до 35—36 нед (табл. 1).

В I триместре беременности поступили 11 больных, во II триместре — 29, в III триместре — 9. Основными нозологическими причинами ОЖ у беременных явились острый аппендицит (у 34), острая спаечная непроходимость кишечника (у 3), абдоминальная колика (у 11), острый калькулезный холецистит (у одной) (табл. 2).

Протокол обследования включал традиционные клинико-лабораторные, рентгенологические и современные малоинвазивные и неинвазивные методы исследования (эзофагофиброгастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, лапароскопия). Нозологическую причину ОЖ выяснял и истинный диагноз в каждом случае ставил консилиум врачей с участием ответственного дежурного хирурга, гинеколога и уронефролога при проведении алгоритма клинико-инструментального обследования, включавшего видеолапароскопию.

Характерная клиническая симптоматика оказалась достаточной для установления окончательного диагноза ОА без дополнительных методов исследования у 23 из 34 беременных, хотя у 13 из 23 больных при УЗИ брюшной полости были выявлены косвенные эхоскопические признаки ОА (наличие экссудата или инфильтрата в правой подвздошной ямке). Этим больным выполнена аппендэктомия традиционным (открытым) способом с применением косого разреза (у 21) и нижнесрединного доступа (у 2). Среди этих больных флегмонозный ОА был у 17, гангренозный — у 4, гангренозно-перфоративный — у 2 (табл. 3).

Сложность клинических ситуаций явилась основанием для применения видеолапароскопии у 11 беременных для уточнения истинного диагноза заболевания. При этом видеолапароскопия в I триместре проведена у 4 беременных, техника которой не отличалась от стандартной. Внутрибрюшное давление при создании карбоксиперитонеума не превышало 8—9 мм рт.ст. Во II триместре видеолапароскопию до 23 нед беременности применяли у 6 пациенток, у которых также проводили диагностическое УЗИ брюшной полости. Диагностическая лапароскопия в III триместре проведена одной больной при сроке беременности до 27 нед. Информативность видеолапароскопии составила 100%, так как у всех этих больных были выявлены деструктивные формы ОА (флегмонозный — у 10, гангренозный — у одной). У 5 из этих больных клиническое течение ОА осложнилось местным гнойным перитонитом. При лапароскопии типичное расположение червеобразного отростка в правой подвздошной области установлено у 7 беременных, из которых I триместр беременности был у 4, II — у 3. Нетипичное расположение червеобразного отростка отмечено у 3 беременных в III триместре гестации. У одной женщины в III триместре беременности наблюдали подпеченочное расположение червеобразного отростка. Всем этим больным произведена видеолапароскопическая аппендэктомия с дренированием брюшной полости у 6. Конверсий к открытой операции не проводилось. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре колебалась от 7 до 9 сут у 5 беременных, от 10 до 14 сут — у 6. Осложнений как общих, так и беременности, связанных с выполнением диагностической и оперативной лапароскопии, не наблюдали.

Сравнительная оценка эффективности различных способов аппендэктомии (традиционной и лапароскопической) с учетом таких показателей, как срок гестации и длительность послеоперационного пребывания беременных в стационаре, показывают, что методики операции не оказывают существенного влияния на продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде (табл. 4 и 5).

Приводим клинические наблюдения. Особую группу среди обследованных составили 11 больных, которые поступили в клинику с диагнозом «абдоминальная колика». Экстренная диагностическая лапароскопия позволила исключить ОХЗОБП у 8 из них. У одной больной в III триместре беременности в процессе динамического наблюдения на основании данных УЗИ брюшной полости (наличие скудного количества анэхогенной жидкости в правой подвздошной ямке) был диагностирован ОА. Больной была произведена аппендэктомия традиционным (открытым) способом, удален флегмонозно-измененный червеобразный отросток.

В этой группе еще у 3 пациенток в III триместре беременности выяснить нозологическую причину абдоминальной колики и исключить интраабдоминальную патологию на основании данных клинико-инструментальных исследований не представлялось возможным. Этим больным была выполнена диагностическая лапаротомия, во время которой патология органов брюшной полости не была выявлена. У одной из этих пациенток со сроком беременности 35 нед операция была завершена кесаревым сечением.

У 23-летней пациентки в I триместре беременности на основании клинической картины заболевания и данных УЗИ брюшной полости констатирован острый калькулезный холецистит. Больной выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия.

Нозологической причиной ОЖ у 3 больных вo II триместре (у 1) и III (у 2) явилась острая спаечная непроходимость кишечника. Все они ранее были оперированы по поводу различных заболеваний органов брюшной полости (2) и проникающего колото-резаного ранения живота (1).

Диагностика острой непроходимости кишечника базировалась на результатах традиционных методов обследования с учетом характерных клинико-инструментальных (рентгенологических) признаков нарушения пассажа кишечного содержимого. Вместе с тем мы признаем диагностические и лечебные возможности и известные преимущества эндовидеохирургической технологии (лапароскопии) у больных этой категории, об эффективности которых свидетельствуют данные литературы [43]. Ценную информацию мы получили также при УЗИ брюшной полости, так как у всех 3 больных были выявлены характерные эхоскопические признаки острой непроходимости тонкой кишки (расширение кишечных петель, «секвестрация» жидкости в просвет кишки и утолщение ее стенок, скопление жидкости в брюшную полость). Ввиду безуспешности комплекса консервативных мероприятий всем этим беременным выполнена срочная лапаротомия в течение первых суток с момента поступления. Во всех наблюдениях объем операции сводился к адгезиолизису, назоинтестинальной декомпрессии и дренированию брюшной полости. В этой группе у одной больной со сроком беременности 36 нед операция была дополнена кесаревым сечением. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдали.

Сложность в диагностике и тактике лечения ОЖ, проявляющегося неясной клинической картиной ОХЗОБП, у беременных диктует необходимость применения более информативных методов исследования и рациональных способов лечения. Небольшое число собственных клинических наблюдений, иллюстрирующих применение диагностической лапароскопии и лапароскопических операций (аппендэктомий — 11, холецистэктомия — 1) у беременных с различными сроками гестации не позволяет сделать окончательные выводы. В то же время считаем, что эндохирургические вмешательства имеют все достоинства малоинвазивных операций и обладают существенными преимуществами перед традиционными, не приводя к осложнениям течения беременности.