До настоящего времени во всем мире гистерэктомия по поводу миомы матки с клиническими проявлениями остается наиболее частой операцией на органах малого таза у женщин. В литературе достаточно подробно освещены системные изменения в организме женщины после гистерэктомии, касающиеся анатомо-функционального состояния яичников и мочевыделительного тракта, а также нейровегетативной и половой дисфункции [1]. Многочисленные исследования в этой области позволили определить возможные пути коррекции развивающихся функциональных нарушений. В то же время профилактике и лечению сочетанных заболеваний молочных желез у женщин, перенесших хирургическое лечение миомы матки, не уделено должного внимания.

Как известно, пациентки с миомой матки, которым предполагается проведение гистерэктомии с сохранением придатков матки, входят в группу повышенного риска возникновения и прогрессирования дисплазий молочных желез в послеоперационном периоде. В ряде работ доказано, что чаще всего миома матки сочетается с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), при которых повышен относительный риск развития рака молочной железы [2, 3]. Это обусловливает необходимость рассматривать общность механизмов развития миомы матки и мастопатии и осуществлять комплексный подход при выборе метода лечения у этих пациенток. К факторам риска и общим звеньям патогенеза данных патологических процессов относятся повышенная пролиферативная активность клеток, экспрессия факторов роста, снижение апоптоза, активизация процесса неоангиогенеза [4].

Возможным вариантом решения проблемы лечения больных с сочетанной патологией матки и молочных желез является использование отечественного препарата индинол.

Индинол (Миракс Био Фарма, Москва) — фитопрепарат, полученный из растений семейства крестоцветных, содержащий высокоочищенный индол-3-карбинол.

Клинические эффекты идол-3-карбинола реализуются посредством следующих механизмов действия:

— нормализация метаболизма эстрогенов путем индукции активного цитохрома CYP1A1, ответственного за преимущественное образование 2-гидроксиэстрона;

— торможение патологической пролиферации клеток посредством блокады внутриклеточных путей передачи сигналов, поступающих от факторов роста (EGF, IGF) и цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-γ₁);

— стимуляции апоптоза в опухолевых клетках за счет выработки проапоптического белка.

За более чем 10-летнюю историю исследований было доказано, что индол-3-карбинол обладает высокой противоопухолевой активностью, в том числе в клетках молочной железы [5, 6]. Однако в литературе отсутствуют данные о целесообразности использования индинола у пациенток с ФКМ после хирургического лечения миомы матки в объеме гистерэктомии, что послужило поводом для проведения научно-практического исследования.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности применения индол-3-карбинола для лечения диффузной фиброзно-кистозной мастопатии (ДФКМ) у пациенток, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии по поводу миомы матки с клиническими проявлениями.

В исследование были включены 83 пациентки в возрасте 39—50 лет, перенесшие хирургическое лечение в объеме лапароскопической субтотальной или тотальной гистерэктомии с сохранением придатков матки по поводу миомы матки с клиническими проявлениями. У всех пациенток через 3 года после лапароскопической гистерэктомии при комплексном обследовании молочных желез, включающем осмотр, пальпацию, маммографию и ультразвуковое исследование (УЗИ), была диагностирована ДФКМ.

Из 83 больных, включенных в исследование, 39 (46,9%) подверглись гистерэктомии в позднем репродуктивном возрасте и 44 (53,1%) были оперированы в пременопаузе.

Показания к хирургическому лечению у обследованных больных представлены в таблице.

Распределение пациенток, включенных в исследование, по нозологическим формам ФКМ отражено на рис. 1.

Среди патологических изменений молочных желез преобладала смешанная форма ДФКМ — 36% наблюдений. ДФКМ с преобладанием кистозного компонента имелась у 31% больных, включенных в исследование. Преобладание железистого и фиброзного компонента отмечено у 25 и 8% пациенток соответственно.

Жалобы на масталгию различной интенсивности предъявляли все 83 пациентки, включенные в исследование. Из них у 25 (30,1%) болевые ощущения носили выраженный характер; 41 (49,4%) женщину характеризовали боли в молочных железах как умеренные и соответственно 17 (20,5%) — как слабо выраженные.

Всем пациенткам независимо от формы мастопатии индинол был назначен в дозе 400 мг/сут (2 капсулы 2 раза в день) в течение полугода с динамической оценкой состояния молочных желез через 3 и 6 мес под контролем УЗИ. Поскольку всем пациенткам до начала исследования производилась маммография, подтверждающая диагноз ФКМ, рентгенологическое исследование молочных желез в динамике не выполнялось.

После 3- и 6-месячного курса лечения индинолом в ходе обследования пациенток были получены следующие результаты. Закончили полностью исследование 80 (96,4%) пациенток, которые отметили хорошую переносимость препарата. Отказались от длительного приема препарата и выбыли из исследования 2 больные (ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента и смешанной формой ДФКМ) в связи с развитием выраженных диспепсических явлений (тошнота, диарея) на фоне лечения индинолом. Еще одна пациентка с ДФКМ с преобладанием железистого компонента прекратила прием препарата в связи с развитием аллергической реакции.

Исчезновение болевого синдрома после 3-месячного курса приема индинола констатировано у 23 (28,7%) женщин. Из них изначально 15 предъявляли жалобы на слабовыраженные болевые ощущения в молочных железах и соответственно 8 — на умеренный характер боли.

Уменьшение болевых ощущений в молочных железах имелось у 41 (51,3%) женщины. Из них у 22 отмечена динамика болевых ощущений с умеренных до слабых и у 19 — с выраженных до умеренных.

Соответственно 16 (20,0%) больных за данный период субъективно не отметили динамики. У 11 из них болевые ощущения сохраняли умеренный характер, а у 5 — выраженный.

Через 6 мес приема индинола положительную динамику субъективно отметили все 80 пациенток. При этом исчезновение болей в молочных железах в целом наблюдалось у 61 (76,3%) женщины, уменьшение болевых ощущений — у 19 (23,7%). Среди последних 14 (17,5%) отметили слабовыраженные боли в молочных железах и лишь у 5 (6,2%) женщин болевые ощущения имели умеренный характер. Таким образом, выраженные болевые ощущения после 6 мес приема индинола не испытывала ни одна пациентка. Динамика болевых ощущений в молочных железах у обследованных пациенток на фоне приема индинола представлена на рис. 2.

Объективно положительная динамика лечения определялась при осмотре, пальпации и УЗИ молочных желез. Критериями положительного эффекта приема индинола служили уменьшение отека, болезненности, неоднородности структуры молочных желез, снижение эхогенности ткани, уменьшение диаметра кист на 2—3 мм (с 0,9—1,5 до 0,7—1,2 мм) и диаметра млечных протоков, улучшение выраженности соединительнотканного рисунка.

В целом объективная положительная динамика через 3 и 6 мес после начала лечения отмечена у 58 (72,5%) и 74 (92,5%) пациенток соответственно.

Наилучший эффект от лечения через 3 мес приема препарата был отмечен у больных ДФКМ с преобладанием кистозного компонента: у всех 26 женщин объективно констатирована положительная динамика.

У пациенток со смешанной формой ДФКМ и ДФКМ с преобладанием железистого компонента положительная динамика через 3 мес приема индинола установлена в 19 (67,9%) и в 13 (65,0%) случаях соответственно.

У 6 больных ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, несмотря на констатированное субъективно уменьшение болевого синдрома, объективно динамика не выявлена.

Через 6 мес приема индинола положительная динамика в состоянии молочных желез отмечена у всех пациенток со смешанной формой ДФКМ и ДФКМ с преобладанием железистого компонента. Максимальный эффект был достигнут также у всех больных с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента. В то же время у пациенток с ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента объективно динамики не было установлено.

Положительная объективная динамика состояния молочных желез через 3 и 6 мес после начала приема индинола при различных формах ДФКМ представлена на рис. 3.

За последние годы во всем мире отмечена тенденция к росту частоты развития доброкачественных заболеваний молочных желез, наиболее распространенной формой которых является ФКМ. Ввиду разнообразия факторов, приводящих к развитию мастопатии, до настоящего времени отсутствует единое мнение в вопросе выбора рациональной терапии заболевания [7]. В том числе отсутствуют единые стандарты лечения сочетанной патологии молочных желез и миомы матки, которая, по данным различных авторов, отмечается в 76—87% случаев [3, 8].

Результаты последних исследований позволяют рассматривать в совокупности патогенез мастопатии и гиперпластических заболеваний матки. Сочетание пролиферативных процессов в молочных железах и миометрии у женщин связывают с универсальностью механизмов эстрогензависимой пролиферации и апоптоза [9].

В настоящем исследовании оценена целесообразность применения препарата индинол у больных, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки с клиническими проявлениями, с диагностированной ДФКМ.

Индинол — средство растительного происхождения, содержащее индол-3-карбинол, обладающее способностью к множественной фармакологической коррекции молекулярно-биологических процессов (нормализации метаболизма эстрогенов, торможению патологической пролиферации клеток, индукции апоптоза). Это определяет его приоритетное использование у больных ФКМ и миомой матки.

Полученные результаты согласуются с данными о клинической эффективности индинола при лечении различных форм ФКМ, представленных в исследованиях отечественных авторов [5—7]: положительная субъективная динамика в виде исчезновения и уменьшения характера масталгии отмечена у всех пациенток независимо от формы ФКМ. По данным Ю.В. Бикеева, Н.Ф. Маковецкой («Применение препарата индинол при лечении различных форм мастопатии», ГУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер), при лечении 87 пациенток с диффузной формой мастопатии препаратом индинол общий положительный эффект отмечен у 95,4%. Положительная объективная динамика в состоянии молочных желез по результатам настоящего исследования отмечена в 92,5% случаев. Эффект от индинола развивается постепенно, достигая максимума через 6 мес после начала применения. В настоящем исследовании максимальный клинический эффект достигнут у пациенток с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили клиническую эффективность и целесообразность назначения лекарственного средства индинол у пациенток с ФКМ после хирургического лечения миомы матки в объеме гистерэктомии.