Первый опыт применения ультразвукового скальпеля при операциях на щитовидной железе

В настоящее время в России продолжает отмечаться рост числа больных с различными новообразованиями щитовидной железы (ЩЖ). Так, распространенность пальпируемых узловых образований ЩЖ составляет 3—7%, тогда как по данным ультразвукового обследования (УЗИ) и аутопсий этот процент возрастает до 50% [1, 2]. Около 5% всех узловых образований при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) оказываются раком ЩЖ [1, 3].

Таким образом, очевидна высокая актуальность проблемы хирургического лечения узловых новообразований и необходимость проведения современных, высокотехнологичных операций на ЩЖ, с быстрой реабилитацией пациентов, снижением количества осложнений, улучшением результатов лечения и косметического эффекта.

Миниинвазивная хирургия ЩЖ возникла в конце 90-х годов XX века — начале 2000-х годов (в России первая операция была выполнена в 1995 г.) и применяется до настоящего времени лишь для хирургического лечения небольших узловых образований ЩЖ [4]. Основными задачами методики являются снижение послеоперационного болевого синдрома, улучшение косметических результатов и по возможности снижение продолжительности стационарного лечения.

В нашей клинике операции на ЩЖ с использованием миниинвазивных методов начали применяться с 2010 г. Целью настоящего исследования было сравнение результатов лечения 15 пациентов с узловым коллоидным зобом, у которых применялась минимально инвазивная технология с видео-поддержкой и использованием ультразвукового скальпеля фирмы «Этикон Эндохирургия», и 60 пациентов, оперированных традиционным доступом с применением обычного электрохирургического коагулятора (моно- и биполярный режим). Отбор больных для выполнения операций из минидоступа проводили в соответствии со следующими критериями: отсутствие в анамнезе тиреоидита, узлы менее 3 см, общий объем ЩЖ не более 30 мл, при пункционной биопсии под ультразвуковым наведением у всех пациентов при цитологическом исследовании был верифицирован коллоидный или пролиферирующий узловой зоб. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и патологии, по поводу которой производилась операция.

Показания к традиционной операции были следующие:

— при развитии синдрома компрессии органов шеи: узел достигает такого размера, при котором начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья (вследствие сдавления трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие сдавления пищевода), либо просто вызывать у пациента чувство «инородного тела на шее». Синдром компрессии органов шеи должен быть подтвержден инструментально — чаще всего с помощью УЗИ и рентгеновской компьютерной томографии области шеи, рентгенологического контрастного исследования пищевода, фибробронхоскопии;

— при наличии узлов крупных размеров, вызывающих косметический дефект и деформирующих переднюю поверхность шеи пациента;

— при формировании так называемой функциональной автономии ЩЖ, или наличии токсической аденомы, вызывающей тиреотоксикоз.

Принимая во внимание, что в структуре тиреоидной патологии наиболее многочисленную группу составляют случаи синдрома многоузлового зоба, ключевым моментом в диагностическом обследовании явились организация на базе консультативно-диагностического центра больницы приема пациентов хирургом-эндокринологом и выполнение ПТАБ узловых образований и ткани ЩЖ под контролем УЗИ. В год выполняется более 1000 биопсий с последующим цитологическим исследованием препаратов, что позволяет на предоперационном этапе провести дифференциальную диагностику между узловыми формами зоба, псевдоузловыми вариантами аутоиммунного тиреоидита и опухолевыми процессами.

Лабораторные биохимические и гормональные исследования выполняли всем пациентам амбулаторно до операции и учитывали в диагностике тиреоидной патологии. Больным с узловым токсическим зобом, при подозрении на наличие узловой автономии ЩЖ, проводили сцинтиграфию области шеи в стационаре.

Для минимально инвазивной хирургии ЩЖ разработаны и хорошо известны два вида операций: минимально инвазивная открытая тиреоидэктомия и минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия [2, 4].

Минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия наиболее часто используется при узловых образованиях определенного размера и при ранних стадиях папиллярного рака [4]. Наиболее распространенными критериями отбора, рекомендуемыми большинством зарубежных авторов в настоящее время, являются следующие: диаметр узла не более 3,0 см, стадия Т1 или начальная Т2 папиллярного рака ЩЖ, общий объем ЩЖ не более 30 мл, отсутствие в анамнезе указаний на тиреоидит или облучение области шеи.

Минимально инвазивная открытая тиреоидэктомия по хирургическому доступу близка к традиционной тиреоидэктомии. Основным отличием данной методики является длина кожного разреза. Меньший разрез значительно улучшает косметический эффект и снижает послеоперационный дискомфорт. Обычно длина разреза менее 6,0 см считается миниинвазивной (традиционным при открытой операции в США считается разрез длиной 8—10 см [2].

Минимально инвазивную видеоассистированную тиреоидэктомию обычно выполняют из доступа не более 3,0 см, при этом разрез кожи располагают несколько выше, чем при традиционной тиреоидэктомии (на 1,5—2 см выше яремной вырезки). Открытую диссекцию тканей проводят вплоть до выделения верхнего полюса доли ЩЖ, после чего применяют видеоассистированную технику вмешательства.

Тотально эндоскопическая методика с подмышечным доступом и инсуффляцией газа описана рядом авторов, но пока не получила широкого распространения [4]. При выполнении хирургического вмешательства мы придерживались следующих правил. Пациента во время операции укладывают на спину с незначительным разгибанием в шейном отделе. Центральный кожный разрез длиной 25—30 мм располагают на 15 мм выше вырезки грудины (рис. 1).

Рисунок 1. Предоперационная разметка операционного поля.

Операцию выполняют безгазовым способом с применением лифтинга тканей специальным ретрактором для подкожной эндоскопической хирургии (рис. 2).

Рисунок 2. Установленный в рану ретрактор для подкожной эндоскопической хирургии с эндоскопом.

В большинстве случаев удавалось сохранить передние яремные вены. Деликатно отделяют претиреоидные мышцы от ЩЖ и отводят латерально (как правило, без пересечения). Среднюю щитовидную вену при необходимости пересекают. Операцию производят с использованием 30-градусной оптики. В ходе вмешательства мобилизацию железы традиционно начинают с верхнего полюса и идут «сверху вниз» (методика В.О. Бондаренко). Начинать операцию с пересечения нижних щитовидных сосудов мы считаем неправильным и опасным ввиду высокого риска травмы верхнего гортанного нерва. Все вмешательства на ЩЖ выполняют по методике Кохера, т.е. экстрафасциально, с обязательной визуализацией гортанных нервов и околощитовидных желез (рис. 3).

Рисунок 3. Паращитовидная железа (обозначена стрелкой).

Субфасциальное выделение ЩЖ увеличивает риск рецидива заболевания, сложность определения объема оставшейся ткани железы и делает невозможным визуализацию гортанных нервов.

С помощью ретракторов претиреоидные мышцы и ткани отводят латерально, выделяют верхний полюс ЩЖ и сосудистый пучок. В операционное поле вводят жесткий эндоскоп (желательно 30-градусную оптику диаметром 5 мм) для детальной визуализации верхнего полюса. Только после уверенности в том, что гортанные нервы (рис. 4)

Рисунок 4. Бранши инструмента подведены под гортанный нерв.

и околощитовидные железы не повреждены, выполняют дальнейшую мобилизацию доли ЩЖ, пересечение нижнего полюса железы и перешейка. Перешеек мобилизуют и отделяют от трахеи, как и при традиционной операции. По мере мобилизации доли для подтягивания железы из разреза используют атравматичный зажим, затем ЩЖ выделяют непосредственно под контролем глаза. При выполнении тиреоидэктомии манипуляцию повторяют в том же порядке с контралатеральной стороны.

Развитие минимально инвазивной хирургии ЩЖ было бы затруднительно без применения ультразвукового скальпеля (рис. 5).

Рисунок 5. Диссекция ЩЖ при помощи ультразвукового скальпеля.

Рабочая часть инструмента работает в режиме вибрации с частотой 55,5 кГц (механическое воздействие), что позволяет одновременно рассекать и коагулировать ткани. Основными преимуществами ультразвуковой коагуляции/диссекции по сравнению со стандартными электрохирургическими инструментами являются доказанное минимальное термическое боковое повреждение тканей (распространенность бокового термического повреждения тканей не более 1—3 мм, что примерно в 2 раза меньше, чем у биполярного коагулятора), меньшая задымленность операционного поля, отсутствие нейромышечной стимуляции, отсутствие эффекта прохождения электрической энергии через пациента [4].

При использовании ультразвукового скальпеля сосуды мелкого калибра закупориваются денатурированными белками, а при увеличении времени воздействия, за счет повышения температуры, происходит эффект «заваривания» и более крупных сосудов. В отличие от данного прибора, при применении традиционных электрохирургических (моно- и биполярный коагулятор) и лазерных инструментов коагуляция возникает при температуре от 150 до 400 °С, что может привести к термическому повреждению гортанного нерва. При этом отмечается эффект высушивания и окисления (обугливание) тканей, образование струпа [2, 4].

Дренирование раны, как будет указано ниже, применяли не во всех случаях. Рану промывали изотоническим раствором натрия хлорида, проводили проверку гемостаза. Претиреоидные мышцы сшивали рассасывающейся атравматичной нитью непрерывным швом. С косметической целью накладывали рассасывающийся внутрикожный шов.

Следует подчеркнуть, что большинство операций на ЩЖ с 2010 г. в клинике выполняется под ксеноновым наркозом. Ксенон относится к инертным газам, легко переносится организмом, так как не вступает ни в какие химические реакции, не метаболизируется и выводится в неизмененном виде легкими. Ксенон экологически чист и безопасен, не вызывает аллергии, не воздействует на сердечно-сосудистую систему, безопасен для материнского плода и не является канцерогеном. Кроме того, данный газ обладает рядом ценнейших качеств: положительно воздействует на деятельность сердечно-сосудистой системы и кровоснабжение головного мозга, что особенно актуально при наличии тяжелой сопутствующей кардиальной и неврологической патологии. Пробуждение после ксенонового наркоза происходит практически мгновенно, через 2—3 мин пациент находится в полном сознании и может быть транспортирован в отделение, что является оптимальным в многопрофильной клинике с большим ежедневным количеством операций.

Основными критериями, по которым проводилось сравнение в группах оперированных больных, были:

1) продолжительность операции;

2) выраженность болевого синдрома после операции;

3) количество отделяемого по дренажу после операции;

4) наличие послеоперационной гипокальциемии (преходящей или стойкой);

5) наличие пареза гортани;

6) продолжительность стационарного лечения.

Средняя длительность операции, выполняемой с применением ультразвукового скальпеля из минидоступа, составила 42,3±3,7 мин, тогда как в группе больных, оперированных традиционном способом, — 72,8±6,7 мин. Отдельно следует уточнить, что внедрение видеоподдержки во время операции (так называемая миниинвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия) поначалу не позволило уменьшить продолжительность операции и на первых 3 пациентах составила в среднем 65,2±4,9 мин, несмотря на использование ультразвукового скальпеля. Это объясняется периодом освоения методики. Однако у последующих пациентов, оперированных с применением минидоступа и видеоподдержки, средняя длительность операции составила 55,8±3,4 мин.

Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали по 5 балльной шкале в розданном пациентам опроснике. Результаты, полученные при использовании минидоступа, выгодно отличались от таковых при традиционном доступе. Средняя оценка, полученная в первые сутки после операции в группе больных, оперированных из минидоступа (как с видеоподдержкой, так и без нее), составила 2,7 балла, тогда как в группе пациентов, оперированных традиционным способом, — 3,9 балла.

Среднее количество сукровичного отделяемого, полученного по дренажу за первые сутки после операции (во всех случаях необходимости в более продолжительном дренировании раны не возникало), в группе пациентов, оперированных традиционным способом, составило 68,8±9,7 мл. Из 15 пациентов, оперированных с применением минидоступа и ультразвукового скальпеля, дренирование раны произведено у 7, при этом количество отделяемого составило в среднем 45,1±3,2 мл. У 8 пациентов дренирование раны не проводили, что не отразилось на течении послеоперационного периода в целом и заживлении раны в частности.

Ни в одной из групп не отмечено формирование серомы или инфекционных осложнений. Не наблюдалось случаев интра- или послеоперационного кровотечения, потребовавшего проведения конверсии или повторной операции.

После тиреоидэктомии ионизированный кальций и его уровень в плазме крови контролировали каждые 8—12 ч. Гипокальциемией считали снижение уровня ионизированного кальция менее 8 мг/дл. Ранними симптомами гипокальциемии являются периоральное онемение или парестезии, а также симптомы Хвостека и Труссо.

В группе пациентов, оперированных с применением новых технологий, был отмечен лишь один случай преходящей гипокальциемии, тогда как в группе пациентов с традиционной методикой оперирования — 3. Эти эпизоды носили преходящий характер, не сопровождались снижением уровня паратгормона в крови, не требовали длительной заместительной терапии препаратами кальция и купировались в течение 1-й недели после операции. Стойкой гипокальциемии ни в одной группе зафиксировано не было, что, возможно, связано с техникой интраоперационной визуализации гортанных нервов и сохранением большей части околощитовидных желез независимо от метода операции.

Пациентов, у которых был бы диагностирован парез голосовых связок, в нашем наблюдении не было. Это связано с тем, что независимо от типа выполняемой операции в 100% случаев была выполнена идентификация возвратного гортанного нерва. Выделение нерва значительно облегчается с использованием ультразвуковой диссекции тканей и занимает меньшее время. В случае приобретения соответствующих навыков и овладения методикой выделение возвратного нерва проводится легче с видеоподдержкой.

Необходимо отметить, что в нашей клинике в 2009 г. успешно прошел апробацию и широко применяется аппарат для идентификации гортанных нервов Нейросан-400 (Германия). Несмотря на использование в повседневной практике методики интраоперационного выделения возвратного нерва, при операциях по поводу больших и загрудинных зобов, больших токсических зобов и особенно при повторных операциях на ЩЖ применение аппарата значительно облегчает работу хирурга и снижает риск повреждения гортанного нерва.

Применение ультразвукового скальпеля позволило сократить длительность стационарного лечение в среднем до 3 дней (операция проводилась на следующий от поступления пациента в стационар день). В группе пациентов, оперированных традиционным способом, средняя длительность пребывания в стационаре составила 4,3 дня, что было обусловлено более выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде.

Наш первый опыт внедрения минимальноинвазивных технологий в лечении заболеваний ЩЖ показывает, что в клиниках, обладающих большим опытом операций на ЩЖ, он позволяет без продолжительного периода освоения методики сократить продолжительность операции, получить более стойкий гемостаз, снизить болевой синдром у пациентов после операции, облегчить выделение возвратного нерва и околощитовидных желез, избежав тем самым типичных осложнений тиреоидной хирургии.

Применение видеоподдержки обусловливает необходимость определенных навыков и опыта, а также соответствующего технического оснащения операционной. При наличии этих необходимых факторов в определенных ситуациях применение видеоподдержки во время операций на ЩЖ позволяет более деликатно и четко проводить пересечение верхней щитовидной артерии и выделение возвратного нерва.