АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

гиперКЕ — гиперкалиемия

гипоКЕ — гипокалиемия

ДКЕ — дискалиемия

ИМ — инфаркт миокарда

ЛЖ — левый желудочек

ППТ — площадь поверхности тела

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

СНснФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

СНсохрФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

СНсрФВ — сердечная недостаточность со средней фракцией выброса

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Больные с сердечной недостаточностью (СН) в целом характеризуются более пожилым возрастом и высокой частотой сопутствующих заболеваний (например, хронической болезни почек и сахарного диабета — СД), а также частым применением лекарственной терапии (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ; блокаторы рецепторов ангиотензина II — БРА; антагонисты минералокортикоидных рецепторов — АМКР; препарат, относящийся к классу ARNI, в котором БРА комбинируется с ингибитором неприлизина, и диуретики), т. е. терапии, которая взаимодействуют с гомеостазом калия, приводя к развитию дискалиемии (ДКЕ), причем как гиперкалиемии (гиперКЕ), так и гипокалиемии (гипоКЕ) [1—4].

Больные с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсохрФВ), с сердечной недостаточностью со средней фракцией выброса (СНсрФВ) или сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНснФВ) различаются по демографическим и клиническим характеристикам, а также по тактике лечения и, возможно, по частоте развития ДКЕ [5]. Однако современные данные о частоте ДКЕ в основном были получены в ходе выполнения отдельных РКИ, включавших больных с СНснФВ, и до настоящего времени отсутствовали количественные данные о ДКЕ у больных с СНсохрФВ и СНсрФВ [6, 7].

Более того, полученная в ходе выполнения РКИ информация может не отражать клиническую практику [8]. Такие образом, необходимо углубление представлений о риске развития ДКЕ в таких клинических ситуациях, учитывая, что опасения по поводу развития ДКЕ могут приводить к недостаточно частому использованию ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [9, 10], а данные о частоте развития ДК могут иметь значение при планировании исследований, включающих больных с разным фенотипом СН.

Оценить возможные различия и сходства по частоте развития ДКЕ в большой не отобранной специально популяции больных с СН, имеющих различную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), которые наблюдаются в условиях клинической практики, а также установить частоту и прогностические факторы развития ДКЕ в такой популяции и связанные с ДКЕ клинические исходы.

Ретроспективное обсервационное исследование, основанное на анализе данных о больных, включенных в регистр Swedish HF Registry (SwedeHF).

В анализ были включены данные о 8896 больных с СН, которые в Стокгольме были включены в регистр SwedeHF в период с 1 января 2006 г. по декабрь 2010 г.; такие данные были связаны с государственными регистрами граждан Швеции, а также регистром отпуска лекарственных средств и проектом SCREAM (Stockholm CREAtinine Measurements), который проводился в Стокгольме для оценки распространенности болезни почек. У всех участников в ходе выполнения проекта SCREAM в день включения в исследование SwedeHF брали анализ крови для определения концентрации калия в крови. В анализ не были включены данные о больных, у которых в момент регистрации не была измерена концентрация калия в крови (n=1638) или уровень калия в крови был патологическим, т. е. менее 3,5 ммоль/л (n=412), или превышал 5 ммоль/л (n=141), а также о больных у которых не была оценена ФВ ЛЖ (n=849) или у которых выполнялся хронический гемодиализ (n=8). Таким образом, в анализ были включены данные о 5848 больных.

Информацию о применяемой терапии получали из базы данных о выдаче лекарственных препаратов в течение 120 дней после включения в регистр. СНсохрФВ диагностировали при ФВ ЛЖ 50% и более, СНсрФВ — при ФВ ЛЖ в диапазоне от 40 до 49% и СНснФВ — при ФВ ЛЖ менее 40%. Концентрацию калия в крови оценивали с помощью метода потенциометрического титрования. Больных разделяли на несколько страт в зависимости от исходной концентрации калия в крови: 3,5—3,9; 4—4,4 и 4,5—5 ммоль/л; причем страту 4—4,4 ммоль/л использовали в качестве контроля. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (CKD-Epidemiology Collaboration) и выделяли следующие страты расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ): 90 мл/мин на 1,73 м² площади поверхности тела (ППТ) и более, 60—89 мл/мин на 1,73 м² ППТ, 45—59 мл/мин на 1,73 м² ППТ, 30—44 мл/мин на 1,73 м² ППТ и менее 30 мл/мин на 1,73 м² ППТ. Расчетную СКФ 90 мл/мин на 1,73 м² ППТ и более использовали в качестве контроля.

В ходе выполнения анализа оценивали несколько показателей:

частота развития гиперКЕ и гипоКЕ (раздельно) в течение 1 года;

частота развития таких развившихся в течение 1 года неблагоприятных клинических исходов, как смерть от любой причины, госпитализация по поводу утяжеления СН или госпитализация по поводу осложнений сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), отличного от СН, после развития гиперКЕ или гипоКЕ.

Кроме того, выполняли такой анализ отдельно в подгруппах больных, ФВ которых относились к разным категориям, так как ранее риск развития ДКЕ не сравнивали у больных с СН, у которых ФВ ЛЖ относилась к разным категориям.

Частоту развития гиперКЕ и гипоКЕ рассчитывали с использованием всех измерений концентрации калия в крови в течение 1 года после регистрации. Развитие гиперКЕ и гипоКЕ диагностировали по данным впервые полученного анализа, свидетельствующего о концентрации калия в крови более 5 ммоль/л или менее 3,5 ммоль/л соответственно. Однако, учитывая данные о высокой смертности больных с уровнем калия менее 3 ммоль/л или более 5,5 ммоль/л [11], выполняли также анализ с учетом данных как об умеренной, так и о тяжелой ДКЕ. Для исключения влияния исходных патологических уровней калия на частоту развития ДКЕ не учитывали частоту развития неблагоприятных исходов в течение первых 2 нед после регистрации. Смертельные исходы, а также случаи госпитализации по поводу утяжеления СН или осложнений ССЗ оценивали на основании данных соответствующих регистров, которые устанавливали при выписке по соответствующим кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Из 5848 больных, данные о которых были включены в анализ (37% женщины), СНсохрФВ, СНсрФВ и СНснФВ отмечались у 24, 22 и 54% больных соответственно. Средний возраст составлял 73±13 лет, средняя исходная концентрация калия в крови 4,1±0,4 ммоль/л и средняя рСКФ 61±24 мл/мин на 1,73 м² ППТ. Больные с более высокой ФВ ЛЖ чаще были более пожилого возраста, среди них было больше женщин, у них отмечались более выраженное снижение функции почек и более высокая частота применения диуретиков. В то же время у больных с более низкой ФВ ЛЖ чаще отмечались СД, наличие в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ), выполнения реваскуляризации миокарда, наличие заболевания периферических артерий, более высокий (т.е. отражающий более тяжелые клинические проявления СН) функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA — New York Heart Association), а также они чаще для лечения СН применяли ингибиторы РААС, АМКР и β-блокаторы.

В целом в течение 1 года у 24,4% больных хотя бы 1 раз отмечалась гиперКЕ, причем у 10,2% больных была отмечена умеренно выраженная или тяжелая гиперКЕ. Результаты анализа, выполненного как без учета определенных характеристик больных, так и с учетом таких характеристик, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по частоте развития любой гиперКЕ между больными, у которых ФВ ЛЖ относилась к разным категориям. По данным анализа, выполненного без учета определенных характеристик больных, частота развития умеренной или тяжелой гиперКЕ была сопоставима у больных с ФВ ЛЖ, относящейся к разным категориям, но после учета определенных характеристик больных такая частота была выше при СНсохрФВ и СНсрФВ по сравнению с СНснФВ.

В целом гипоКЕ в течение 1 года хотя бы 1 раз отмечалась у 20,3% больных, а у 3,7% больных развивалась тяжелая гипоКЕ. Результаты анализа, выполненного как без учета определенных характеристик больных, так и с учетом таких характеристик, свидетельствовали о более высоком риске развития любой гипоКе у больных с СНсохрФВ. В большинстве случаев ДКЕ независимо от ее тяжести развивалась в течение первых 3 мес наблюдения.

С риском развития гиперКЕ были связаны такие характеристики больных, как мужской пол, исходная концентрация калия в крови в диапазоне от 4,5 до 5 ммоль/л, более низкая рСКФ, концентрация гемоглобина менее 120 г/л, наличие в анамнезе СД, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), алкоголизма, рака, пребывание в стационаре, а также II ФК по классификации NYHA или более, применение АМКР и отсутствие приема β-блокаторов. Напротив, исходная концентрация калия в крови в диапазоне от 3,5 до 3,9 ммоль/л была связана со сниженным риском развития гиперКЕ. Между применением как ингибиторов АПФ или БРА, так и диуретиков и частотой развития гиперКЕ связь отсутствовала. Результаты расчета возможного эффекта каждого из факторов, влияющих на гиперКЕ, свидетельствовали о том, что 37% случаев развития гиперКЕ были обусловлены приемом АМКР, 33% случаев — сниженной концентрацией гемоглобина менее 120 г/л, 26% случаев — снижением рСКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м² ППТ, 25% случаев — СД и 16% случаев — ХОБЛ и местом оказания медицинской помощи (в стационаре по сравнению с амбулаторным учреждением).

Независимыми факторами риска развития гипоКЕ были женский пол, исходная концентрация калия в крови в диапазоне от 3,5 до 3,9 ммоль/л, рСКФ менее 30 мл/мин на 1,73 м² ППТ, концентрация гемоглобина менее 120 г/дл, наличие в анамнезе ИМ, фибрилляция предсердий, ХОБЛ, алкоголизм, пребывание в стационаре, III ФК или более по классификации NYHA, отсутствие приема ингибиторов АПФ или БРА и β-блокаторов. Результаты расчета возможного эффекта каждого из факторов, влияющих на гипоКЕ, свидетельствовали о том, что 25% случаев развития гипоКЕ могли быть обусловлены ХОБЛ, 20% случаев — снижением концентрации гемоглобина менее 120 г/дл, 18% случаев — женским полом, 14% — ИМ, 13%— местом оказания медицинской помощи (в стационаре по сравнению с амбулаторным учреждением) и 11% — отсутствием применения ингибиторов АПФ или БРА.

Результаты анализа чувствительности свидетельствовали в целом о сходных прогностических факторах развития умеренно выраженной или тяжелой ДКЕ. Не было выявлено мультипликативных взаимодействий между стратой определенной ФВ (СНсохрФВ, СНсрФВ и СНснФВ), стратой рСКФ и наличием и отсутствием сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, СД, ИМ, фибрилляция предсердий и ХОБЛ) для прогнозирования изучаемых исходов (p>0,10 для всех взаимодействий).

В течение 1 года после включения в исследование смертность после выявления гиперКЕ достигала 1,45 случая на 1000 человеко-лет, в то время как в период отсутствия гиперКЕ или период, предшествующий ее развитию, смертность составляла 0,33 случая на 1000 человеко-лет. После учета возможных вмешивающихся факторов развитие гиперКЕ было статистически значимо связано с увеличением риска смерти (отношение риска 4,03 при 95% ДИ от 3,42 до 4,75). Сходные результаты были отмечены при всех категориях ФВ. В то же время развитие гиперКЕ не было статистически значимо связано с риском госпитализаций.

Было также отмечено сходное увеличение смертности после развития гипоКЕ, которое достигало 1,43 случая на 1000 человеко-лет, в то время как в период отсутствия гипоКЕ или период, предшествующий ее развитию, смертность составляла 0,36 случая на 1000 человеко-лет. После учета возможных вмешивающихся факторов развитие гипоКЕ было статистически значимо связано с увеличением риска смерти (отношение риска 3,28 при 95% ДИ от 2,79 до 3,86) при сходных результатах во всех стратах Ф.В. Развитие гипоКЕ было также статистически значимо связано с риском госпитализаций по поводу осложнений ССЗ, кроме утяжеления СН (отношение риска 1,83 при 95% ДИ от 1,24 до 2,71), но в отсутствие увеличения риска госпитализаций по поводу утяжеления СН.

Дискалиемия распространена у больных с СН и связана с увеличением смертности. Риск развития умеренной и тяжелой гиперКЕ был наибольшим у больных с СНсохрФВ и СНсрФВ, в то время как риск развития гипоКЕ был наибольшим у больных с СНсохрФВ. Тяжесть клинических проявлений СН, низкая концентрация гемоглобина в крови, наличие ХОБЛ, исходно высокий или низкий уровень калия в крови и низкая рСКФ были прогностическими факторами развития ДКЕ.

1. Каковы основные результаты данного исследования?

Результаты исследования, включавшего большую когорту больных с СН, наблюдающихся в условиях клинической практики, свидетельствуют о высокой частоте развития ДКЕ (как гиперКЕ, так и гипоКЕ) и о сходных прогностических факторах ее развития независимо от категории Ф.В. Следует отметить, что развитие ДКЕ не было связано с риском последующей госпитализации по поводу утяжеления СН, в то время как развитие гипоКЕ (в отличие от гиперКЕ) было связано с риском госпитализации по поводу осложнений ССЗ.

2. Какова была частота развития ДКЕ в других исследованиях, включавших больных с СН?

Современные данные о частоте развития гиперКЕ и гипоКЕ в основном были получены в ходе выполнения РКИ. Причем источником наибольшей части информации были исследования, включавшие больных с СНснФВ [12—15], только в 1 исследовании оценивали частоту развития ДКЕ у больных с СНсохрФВ [16], и только в ходе выполнения программы CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) изучали риск развития гиперКЕ у больных с СН и широким спектром ФВ ЛЖ [17]. В ходе выполнения данного обсервационного исследования у 24,4% больных в ходе наблюдения хотя бы однократно отмечалась гиперКЕ и у 10,2% больных — умеренно выраженная или тяжелая гиперКЕ в течение 1 года наблюдения; причем в большинстве случаев гиперКЕ развивалась в течение первых 3 мес. Такая частота оказалась существенно выше, чем в исследованиях с более длительным периодом наблюдения (например, в программе CHARM клинически значимая гиперКЕ развивалась у 3,5% больных в ходе наблюдения, медиана продолжительности наблюдения достигала 3,2 года) [17].

3. Какова была частота развития ДКЕ в других исследованиях, включавших больных с СНснФВ?

Результаты данного обсервационного исследования свидетельствовали о том, что у больных с СНснФВ концентрация калия в крови более 5,5 ммоль/л или менее 3,5 ммоль/л отмечалась в 9,6 и 18% случаев соответственно; в РКИ RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), в котором допускали включение больных с уровнем калия 5,5 ммоль/л, частота развития гиперКЕ и гипоКЕ составляла 12,2 и 11,4% соответственно (при средней продолжительности наблюдения 24 мес) [18], в исследовании EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) такая частота составляла 13,4 и 10,7% соответственно (при средней продолжительности наблюдения 16 мес) [19], а в исследовании EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) она достигала 8,9 и 9,3% соответственно (при средней продолжительности наблюдения 21 мес) [20]. Кроме того, в ходе выполнения исследования PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial) риск развития гиперКЕ достигал 16,7% (при медиане продолжительности наблюдения 27 мес) [15].

4. Какова была частота развития ДКЕ в других исследованиях, включавших больных с СНснФВ?

В ходе выполнения данного исследования концентрация калия в крови более 5,5 ммоль/л или менее 3,5 ммоль/л в течение 1 года отмечалась у 11,4 и 25,6% больных соответственно, в то время как в исследовании TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist), в котором допускалось включение больных с уровнем калия 5,5 ммоль/л, соответствующая частота составляла 13,9 и 17,5% соответственно при средней продолжительности наблюдения 3,3 года [16, 21]. Кроме того, в данном исследовании отмечалась более высокая частота развития гипоКЕ по сравнению с другими исследованиями. Следует отметить, что на такой тип ДКЕ в целом обращают меньше внимания, но он может иметь сходные или более отрицательные последствия.

5. Как различались больные с разным фенотипом СН по частоте развития ДКЕ?

Очевидно, что больные с разным фенотипом СН различались по клиническим характеристикам и подходам к лечению. В связи с этим был выполнен анализ с учетом возможных вмешивающихся факторов. Результаты такого анализа свидетельствовали о том, что у больных с СНсохрФВ и СНсрФВ имеется более высокий риск развития умеренной или тяжелой гиперКЕ, в то время как у больных с СНсохрФВ был наибольший риск развития любой гипоКЕ. Таким образом, результаты этого исследования подтвердили и расширили представления о тенденциях частоты развития ДКЕ. Например, в ходе выполнения исследования TOPCAT (включало больных с СНсохрФВ) и исследования RALES (включало больных с СНснФВ) частота развития умеренной или тяжелой гиперКЕ (концентрация калия более 5 ммоль/л) составляла 13,9 и 12,2% соответственно, в то время как риск развития гипоКЕ (концентрация калия менее 3,5 ммоль/л) достигал 17,5 и 11,4% соответственно [16, 18, 21], что позволяет предположить более высокий риск развития ДКЕ при СНсохрФВ по сравнению с СНснФВ и в популяции больных, включенных в РКИ.

6. Каковы были независимые прогностические факторы развития ДКЕ в данном исследовании и ранее выполненных исследованиях?

В ходе выполнения вторичных анализов ранее выполненных исследований были установлены прогностические факторы развития гиперКЕ у больных с СНснФВ [18—20]. Несмотря на различия в определении гиперКЕ в таких исследованиях, общие прогностические факторы развития гиперКЕ включали исходную концентрацию калия, функцию почек и применение АМКР [18—20]. Обычно прогностическим факторам развития гипоКЕ уделяют меньше внимания, и такие факторы оценивали только в ходе выполнения исследования RALES [18], в котором низкий исходный уровень калия, отсутствие применения АМКР и ингибиторов АПФ или БРА, более высокий уровень диастолического артериального давления, женский пол и негроидная раса были независимо связаны с риском развития гипоКЕ. Результаты данного исследования, включавшего больных с СН, наблюдавшихся в условиях клинической практики, которые были включены в регистр SwedishHF, в целом согласуются с данными об участниках РКИ, а также предоставляют уточняющую информацию о прогностических факторах развития гипоКЕ у менее изученной группы больных с СНсохрФВ и СНсрФВ. Эти клинические характеристики и особенности лекарственной терапии, которые связаны с развитием ДКЕ у больных с разными категориями ФВ, могут быть полезны для выявления групп больных с высоким риском развития ДКЕ, у которых могут быть получены наибольшие преимущества от наблюдения за развитием ДКЕ, а также применения профилактических мер, включая усиление терапии для лечения С.Н. Вполне закономерной была наблюдаемая связь между более высокой концентрацией калия в крови (от 4,5 до 5 ммоль/л) и повышенным риском развития гиперКЕ, в то время как более низкий уровень калия (от 3,5 до 3,9 ммоль/л) при включении в исследование был связан с повышенным риском развития гипоКЕ, но более низким риском развития гиперКЕ. Более того, выраженные клинические проявления, оцениваемые в зависимости от ФК по классификации NYHA, наличие ХОБЛ, низкая концентрация гемоглобина в крови и пребывание в стационаре были связаны с риском развития как гиперКЕ, так и гипоКЕ. Такие неизмеряемые вмешивающиеся факторы, как лечение сопутствующих заболеваний, которые не учитывали в ходе выполнения данного анализа, могут служить объяснением тому, что ХОБЛ и низкая концентрация гемоглобина в крови были независимыми прогностическими факторами развития ДКЕ обоих типов. Следует также отметить, что низкая концентрация гемоглобина может быть косвенным показателем более выраженного застоя наряду с низкой концентрацией протеинов и альбумина, а также низким уровнем гематокрита; причем предполагается наличие связи между такими косвенными показателями застоя или его устранения и развитием осложнений ССЗ. Развитие застоя считается основным прогностическим фактором развития неблагоприятных исходов и может быть фактором, провоцирующим изменение функции почек и основанием для изменения терапии СН, а также связано с развитием ДКЕ [22].

7. Как нарушение функции почек влияло на риск развития ДКЕ?

Полученные в ходе выполнения этого исследования данные о постоянно возрастающей связи между риском развития гиперКЕ и стратой более низкой рСКФ согласуются с ролью почек в выведении калия из крови. Однако несколько неожиданными оказались результаты, свидетельствующие о более высоком риске развития как гиперКЕ, так и гипоКЕ у больных с выраженной или тяжелой хронической болезнью почек. Эти данные могут отражать уязвимость баланса жидкости и электролитов у таких больных, а также более частое изменение терапии, в том числе вариабельность применяемых доз диуретиков и устойчивости к диуретикам, развитие со временем застоя в желудочно-кишечном тракте и почках и/или уменьшение или прекращение применения ингибиторов РААС.

8. Почему у женщин в ходе выполнения данного исследования отмечался более низкий риск развития гиперКЕ?

Данные о менее высоком риске развития гиперКЕ у женщин, которые были получены в этом исследовании, совпадают с результатами ранее выполненных исследований, но отличаются от ранее полученных данных о более высоком риске развития гипоКЕ у женщин. Полученные результаты могут отражать половые различия по составу тела, что обусловливает меньшее количество калия в организме женщин, который может обмениваться, или половыми различиями по частоте сопутствующих заболеваний и применяемой терапии, т. е. факторами, которые не были включены в данный анализ и представляют собой неизмеренные вмешивающиеся факторы. Наконец, как сообщалось ранее [23], имеется связь между наличием СД и риском развития гиперКЕ, что может быть обусловлено снижением образования альдостерона и более быстрым ухудшением функции почек при СД.

9. В какой степени в ходе выполнения исследования можно было учесть влияние лекарственной терапии на риск развития ДКЕ?

Трудно оценить влияние лекарственной терапии, применяемой в условиях клинической практики, на изучаемый показатель, так как такое влияние может быть обусловлено вмешивающимися факторами, которые определяются как показаниями к применению терапии, так и обратной причинно-следственной связью. Например, в данном исследовании отсутствовала связь между приемом ингибиторов АПФ или БРА и увеличением риска развития гиперКЕ, что могло быть связано как с очень частым их использованием (80%), так и с тщательным учетом показаний к приему ингибиторов АПФ или БРА. В то же время применение АМКР сопровождалось более высоким риском развития гиперКЕ, а использование диуретиков было прогностическим фактором развития гипоКЕ, что соответствует представлениям о механизмах действия препаратов, относящихся к таким классам. Кроме того, отмечалась связь между приемом β-блокаторов и более низкой частотой развития гипоКЕ, что соответствует данным об увеличении выхода калия из клеток за счет блокады калий-натриевой АТФазы. Следует также отметить, что прием β-блокаторов сопровождался снижением риска развития гиперКЕ, что может быть объяснено обратной причинно-следственной связью.

10. Каковы были клинические последствия развития ДКЕ в ходе выполнения данного исследования?

Результаты данного исследования свидетельствовали о сильной связи между развитием гипоКЕ и гиперКЕ и последующим увеличением риска смерти. Сходные данные были недавно получены в исследовании, основанном на Датском регистре больных с СН [11]. Более того, в рассматриваемом исследовании был отмечен сходный риск смерти при разных ФВ ЛЖ, что совпадает с результатами вторичного анализа в подгруппах участников исследования DIG (Digitalis Investigation Group), которые свидетельствовали об отсутствии статистически значимого взаимодействия между ФВ ЛЖ 45% и менее или более 45% и наличием гипоКЕ (концентрация калия менее 4 мэкв/л) по влиянию на риск смерти [24]. Следует также отметить, что в исследовании TOPCAT наблюдалось увеличение смертности больных с СНсохрФВ от осложнений ССЗ, у которых развивалась гиперКЕ (концентария калия более 5,5 ммоль/л) или гипоКЕ (концентрация калия менее 3,5 ммоль/л) [21]. Связь между развитием ДКЕ и последующими госпитализациями ранее была изучена еще в меньшей степени. В исследовании DIG отсутствовала связь между развитием гипоКЕ (концентрация калия менее 4 мэкв/л) и увеличением риска госпитализаций, обусловленных разными причинами [24]. В то же время в ходе выполнения данного исследования при развитии гипоКЕ (концентрация калия менее 3,5 ммоль/л) увеличивался риск госпитализаций, обусловленных осложнениями ССЗ (кроме утяжеления СН), в отличие от госпитализацией, обусловленных утяжелением СН, особенно у больных с СНсохрФВ. Такие результаты, по мнению авторов данного исследования, можно объяснить более высокой смертностью после развития гиперКЕ по сравнению с развитием гипоКЕ, так что смерть после развития гиперКЕ могла снижать частоту госпитализаций у таких больных по сравнению с больными, у которых развилась гипоКЕ.

11. Что можно отнести к основным достоинствам и ограничениям данного исследования?

Включение в исследование широкого круга больных с СН и разными характеристиками без использования строгих критериев отбора можно отнести к преимуществам данного исследования. Кроме того, измерение концентрации калия в крови (а не в сыворотке крови) также следует рассматривать как достоинство исследования, так как концентрация калия в крови не зависит от лейкоцитоза или тромбоцитоза, а следовательно, уменьшает вероятность получения ложноположительных результатов выявления гиперКЕ. Однако все другие данные, полученные в ходе выполнения обсервационного исследования, могут сопровождаться систематической ошибкой, обусловленной отбором больных; кроме того, нельзя исключить влияние неизмеренных вмешивающихся факторов. Возможность систематических ошибок имеется и в оценках неблагоприятных клинических исходов, поскольку больные с более высоким риском развития таких исходов могли иметь большую вероятность обращения за медицинской помощью и измерения концентрации калия. Больных включали в регистр SwedeHF на основании заключения врачей о наличии СН, так что, возможно, у некоторых больных, особенно в случае установления диагноза СНсохрФВ, на самом деле СН отсутствовала. Фенотип С.Н. определяли на основании ФВ, указанной в регистре SwedeHF, в день измерения концентрации калия в крови. В целом ограниченное число данных, полученных при проспективном наблюдении за больными, включенными в регистр SwedeHF, не позволяло выполнить раздельный анализ у больных с изменившейся Ф.В. Более того, данные о применяемой терапии регистрировались одновременно с измерением концентрации калия в крови, поэтому нельзя было исключить изменение в лечении и дозах применяемых препаратов, которые могли со временем влиять на уровень калия в крови. В то же время нельзя не учитывать, что такие изменения могли одинаково часто происходить при разных фенотипах СН и могли не оказывать существенного влияния на результаты сравнения. Наконец, анализ был ограничен данными, полученными в период с 2006 по 2011 г., что не позволяло включить данные об эффектах препарата сакубитрила/валсартана, применение которого сопровождалось менее высоким риском развития гиперКЕ по сравнению с приемом ингибиторов АПФ или БРА.