ВК — венозные кондуиты

ИМ — инфаркт миокарда

КШ — коронарное шунтирование

ТЛА — трансплантат из лучевой артерии

Несмотря на современные клинические рекомендации, наложение нескольких артериальных кондуитов широко не используют в клинической практике при коронарном шунтировании (КШ), а у большинства больных в Северной Америке и Европе в настоящее время накладывают венозные трансплантаты в дополнение к шунтированию передней межжелудочковой артерии [1]. Отказ хирургов от использования нескольких артериальных кондуитов может быть объяснен, по крайней мере отчасти, тем, что преимущества наложения дополнительных артериальных кондуитов при КШ, отмеченные в ходе выполнения обсервационных исследований, не были подтверждены результатами РКИ [2]. Несмотря на то что, по данным некоторых исследований с применением ангиографии, частота проходимости сосудистых трансплантатов при использовании артериальных кондуитов выше, чем венозных [2], каждое из таких исследований в отдельности не имело достаточной статистической мощности для выявления различий по частоте развития неблагоприятных клинических исходов. Следовательно, оставалось неясным, может ли использование при КШ артериальных кондуитов, сформированных из лучевой артерии, улучшить прогноз по сравнению с использованием венозных кондуитов (ВК). С целью преодоления ограничений отдельных исследований для выявления различий по частоте развития неблагоприятных клинических исходов был выполнен анализ индивидуальных данных о больных, включенных в РКИ, по сравнительной оценке эффективности наложения сосудистых трансплантатов из лучевой артерии (ТЛА) или ВК при выполнении КШ.

Сравнить эффективность использования сосудистых ТЛА или ВК при выполнении КШ.

Ретроспективное обсервационное исследование: анализ индивидуальных данных о больных, включенных в РКИ, по сравнительной оценке эффективности наложения сосудистых ТЛА или ВК при выполнении КШ.

В анализ включали только РКИ, в ходе выполнения которых частоту развития неблагоприятных клинических исходов оценивали в течение не менее 2 лет у больных, которые были распределены в группу КШ с использованием артериального кондуита из лучевой артерии или группу КШ с использованием ВК в дополнение к маммарно-коронарному шунтированию с использованием левой грудной артерии при выполнении КШ в отсутствие других вмешательств на сердце. В ходе выполнения анализа наличие почечной недостаточности учитывали при повышении концентрации креатинина в крови более 130 мкмоль/л до операции.

В качестве основного показатели использовали комбинированный показатель частоты развития таких неблагоприятных исходов, как:

— смерть от любой причины,

— инфаркт миокарда (ИМ) и

— повторная реваскуляризация.

Кроме того, анализировали отдельные компоненты основного показателя. Предполагался также запланированный анализ основного показателя в подгруппах больных в зависимости от возраста, пола, наличия в анамнезе сахарного диабета, ИМ, а также фракции выброса левого желудочка менее 35% и 35% и более, наличия или отсутствия почечной недостаточности до операции и использования лучевой артерии в качестве кондуита для шунтирования пораженных артерий. В качестве дополнительных показателей учитывали проходимость шунтов по данным анализа, выполненного в зависимости от реальной тактики КШ после коронарографии (КГ). Проходимость шунтов оценивали по классификации FitzGibbon, в соответствии с которой проходимость шунта оценивается по 3 степеням: А (полная проходимость), В (кровоток ограничен) и О (окклюзия шунта). Для целей данного анализа считалось, что оценка проходимости шунта, соответствующая степени, А и В, указывает на его проходимость, а степени O — на окклюзию шунта. При оценке лечебного эффекта, обусловленного применением артериальных или ВК, применяли регрессионную модель Кокса для смешанных эффектов.

В целом было найдено 612 статей; были отобраны 38 исследований, наиболее подходящих по теме, и выполнен анализ полных текстов этих статей с отчетами о их выполнении. В результате такого обзора 32 исследования были исключены из дальнейшего анализа, так как не удовлетворяли критериям включения. Для окончательного анализа были отобраны 6 РКИ [3—8], в которые в целом были включены 1036 больных (в группы применения сосудистого ТЛА и группу применения ВК 534 и 502 больных соответственно) при общем объеме наблюдения 5266 человеко-лет.

В ходе наблюдения, средняя продолжительность которого достигала 60±30 мес, частота развития неблагоприятных исходов, обусловленных осложнениями заболевания сердца, при использовании ТЛА была статистически значимо меньше, чем при применении ВК (отношение риска 0,67 при 95% ДИ от 0,49 до 0,90; p=0,01).

По данным ангиографии (в среднем выполненной через 50±30 мес после КШ), использование ТЛА сопровождалось статистически значимо меньшей частотой окклюзии шунтов (отношение риска 0,44 при 95% ДИ от 0,28 до 0,70; p<0,001).

По сравнению с использованием ВК применение ТЛА формально сопровождалось меньшим числом случаев развития ИМ (отношение риска 0,72 при 95% ДИ от 0,53 до 0,99; p=0,04), а также меньшим числом повторных реваскуляризаций (отношение риска 0,50 при 95% ДИ от 0,40 до 0,63; p<0,001), но в отсутствие различий по общей смертности (отношение риска 0,90 при 95% ДИ от 0,59 до 1,41; p=0,68).

В ходе выполнения запланированного анализа в подгруппах было установлено формально статистически значимое взаимодействие между влиянием использования ТЛА на риск развития тяжелых осложнений заболевания сердца и возрастом (p=0,04); причем возраст 75 лет был точкой разделения для потери преимуществ, связанных с использованием ТЛА. Результаты анализа на взаимодействие также указывали на возможно более выраженное преимущество использования ТЛА по сравнению с ВК у больных моложе 75 лет (p=0,008), а также у женщин (p=0,01) и формально у больных без почечной недостаточности (p=0,02). Сахарный диабет (p=0,35), фракция выброса левого желудочка менее 35% (p=0,37) и ранее перенесенный ИМ (p=0,45) не влияли на выраженность лечебного эффекта. Шунтирование какой-либо определенной коронарной артерии также не влияло на выраженность такого эффекта (p=0,42).

Результаты анализа также свидетельствовали, что возраст был независимым прогностическим фактором окклюзии артериальных кондуитов, но не В.К. Женский пол был связан с менее высоким риском окклюзии артериального шунта и более высоким риском окклюзии венозного шунта. Кроме того, отмечена связь между длительным приемом антагонистов кальция и формально статистически значимо более низким риском окклюзии шунта из лучевой артерии.

По сравнению с использованием ВК использование ТЛА при выполнении КШ приводит к снижению частоты развития осложнений заболевания сердца и сопровождается более высокой частотой проходимости шунтов через 5 лет после операции.

1. Каковы наиболее важные для клинической практики результаты анализа?

В ходе выполнения объединенного анализа РКИ по сравнительной оценке эффективности использования ТЛА и ВК в качестве второго кондуита при КШ были получены данные о связи между использованием ТЛА и статистически значимо менее высоким риском развития таких клинических исходов, включенных в комбинированный показатель, как смерть, ИМ или повторная реваскуляризация, а также статистически значимо менее высоким риском развития 2 исходов — ИМ и повторной реваскуляризации, которые были отдельными компонентами комбинированного показателя, при средней продолжительности наблюдения 5 лет. Кроме того, использование ТЛА сопровождалось более высокой частотой проходимости шунтов по данным ангиографии, выполненной в соответствии с протоколом исследования, что можно считать биологической основой для объяснения отмеченных преимуществ использования ТЛА по влиянию на частоту развития неблагоприятных исходов.

2. Какие характеристики больных были связаны с наибольшими преимуществами использования артериального кондуита?

Клинические преимущества, связанные с использованием ТЛА, были более очевидны у больных моложе 75 лет, а также у женщин и больных без почечной недостаточности. Использование ТЛА для шунтирования какой-либо определенной коронарной артерии статистически значимо не изменяло эффективность вмешательства.

3. Будут ли сохраняться преимущества имплантации ТЛА в более отдаленные сроки после КШ?

Поскольку частота нарушения проходимости венозных шунтов, но не шунтов, созданных с помощью ТЛА, возрастает со временем почти экспоненциально [9], остается неизвестным, будут ли явные различия, оцениваемые по клиническим показателям и отмечаемые через 5 лет после КШ, увеличиваться при более длительном периоде наблюдения.

4. Как часто в клинической практике при КШ используют артериальные кондуиты из лучевой артерии?

В соответствии с современными рекомендациями и согласованным мнением экспертов, использование нескольких артериальных кондуитов считается обоснованным при выполнении КШ; причем такое мнение преимущественно основано на результатах крупных обсервационных исследований, которые свидетельствовали об улучшении исходов КШ за счет такой тактики [10—12]. Несмотря на эти рекомендации, использование артериальных кондуитов не получило широкого распространения; в США менее чем у 10% больных, которым выполняют плановое КШ, устанавливают более 1 артериального шунта, а частота использования ТЛА составляет менее 7% [1]. Одна из причин такой ситуации может быть в том, что преимущества использования артериальных кондуитов, отмеченные в ходе выполнения регистров, не подтвердились в РКИ. Высказывались опасения по поводу того, что при выполнении обсервационных исследований могли быть допущены систематические ошибки, которые привели к более благоприятной оценке эффективности имплантации артериальных кондуитов в связи с мнением хирургов, которое нельзя измерить [13]. Ни в одном из РКИ по сравнительной оценке эффективности имплантации артериальных и ВК при КШ не было отмечено различий между тактиками по влиянию на частоту развития неблагоприятных исходов [3—8]. Цель выполнения этого анализа индивидуальных данных об участниках соответствующих РКИ состояла в преодолении таких ограничений отдельных исследований за счет объединения результатов РКИ.

5. Почему преимущества имплантации артериальных кондуитов по сравнению с венозными по сохранению проходимости шунтов не сопровождались повышением выживаемости в течение 5 лет наблюдения?

Результаты данного анализа, действительно, свидетельствовали, что преимущества имплантации артериальных кондуитов по сравнению с венозными по сохранению проходимости шунтов не сопровождались повышением выживаемости в течение 5 лет после К.Ш. Распространенная концепция прямой связи между проходимостью коронарных шунтов и выживаемостью основана на интуитивных представлениях и биологической целесообразности, а также косвенно подтверждается результатами исследования, указывающими на более высокую выживаемость больных, которым при КШ передней нисходящей межжелудочковой артерии имплантируют кондуиты, характеризующиеся большей проходимостью в отдаленные сроки наблюдения [14, 15]. Несмотря на очевидные подтверждения того, что несостоятельность шунта к левой передней нисходящей артерии отрицательно влияет на выживаемость, нарушение проходимости шунтов к другим артериям, скорее всего, приводит к развитию несмертельных осложнений заболевания сердца [16, 17].

6. Что можно отнести к недостаткам данного анализа?

По мнению авторов данного анализа, он имеет ряд ограничений. Даже при выполнении объединенного анализа в целом общее число больных было относительно небольшим для такого часто выполняемого вмешательства, как К.Ш. Кроме того, больные, которые были включены в 6 РКИ, были тщательно отобраны. Такие характеристики могут ограничивать внешнюю обоснованность полученных результатов. Следует также отметить, что в разных исследованиях использовались разная хирургическая техника, различные протоколы подготовки кондуитов, а также разные подходы к вторичной профилактике послеоперационных осложнений. Помимо этого, исследования различались по методам оценки нежелательных явлений, связанных с выделением трансплантата из лучевой артерии, а обобщенный анализ таких данных был невозможен. Следует, однако, отметить, что во всех РКИ получение трансплантата из лучевой артерии сопровождалось только минимальными клиническими проявлениями в отсутствие осложнений, влияющих на функцию руки.

7. Были ли какие-либо недостатки при выполнении анализа частоты проходимости шунтов?

Авторы исследования отметили ряд недостатков анализа частоты проходимости шунтов. В анализ основного показателя были включены все данные о больных, так как коронарография в соответствии с протоколом исследования была выполнена примерно у 75% участников РКИ; причем характеристики и риск развития неблагоприятных исходов в подгруппе больных, у которых имелись результаты КГ, отличались от таковых в подгруппе больных, у которых результаты КГ не были доступны. Кроме того, в ходе выполнения 2 РКИ было получено более 70% всех ангиографических данных. В то же время не отмечено гетерогенности между исследованиями по основному показателю. Следует также учитывать, что выполнение КГ в соответствии с протоколом затрудняет выявление окклюзии шунтов с помощью ангиографии, выполняемой по клиническим показаниям. Наконец, частота выполнения повторной реваскуляризации в исследованиях с оценкой ангиографических показателей может быть выше по сравнению с исследованиями, в которых оценивают клинические исходы, так что установленная частота выполнения повторной реваскуляризации могла быть обусловлена результатами ангиографии, а не клиническими факторами.

8. Как можно еще раз вкратце сформулировать основные результаты анализа?

В целом результаты обобщенного анализа данных, полученных в РКИ, позволяют предположить, что использовании ТЛА по сравнению с ВК в качестве второго кондуита при КШ приводит к статистически значимому снижению частоты развития нежелательных явлений и сопровождается более высокой частотой проходимости по данным оценки через 5 лет после операции.