Лекарственные средства, применение которых может вызвать развитие или утяжеление сердечной недостаточности: основные положения заявления экспертов Американской ассоциации кардиологов

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(3): 40-32

Просмотров : 65

Загрузок : 4

Как цитировать

Лекарственные средства, применение которых может вызвать развитие или утяжеление сердечной недостаточности: основные положения заявления экспертов Американской ассоциации кардиологов. Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(3):40-32.
. Evidence-based Cardiology. 2016;9(3):40-32.

В ходе выполнения данного ретроспективного одноцентрового когортного исследования, проведенного в академическом медицинском центре, у 350 (42,9%) из 816 больных с СН, у которых в момент включения была сохраненная ФВ ЛЖ (более 40%), на самом деле представляли собой больных с восстановившейся ФВ ЛЖ (СНвосстФВ). Больные с СНвосстФВ были моложе, преимущественно были представлены мужчинами и у них была ниже распространенность КБС, артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической болезни легких и фибрилляции предсердий по сравнению с больными с СНсохрФВ. У таких больных с СНвосстФВ частота развития неблагоприятных исходов в течение 3 лет наблюдения была существенно меньше, чем у больных с СНсохрФВ или СНснФВ, включая более низкую смертность и меньшую частоту госпитализаций по поводу любой причины, по поводу осложнений ССЗ и утяжеления СН.

Известно, что применение β-блокаторов, препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, а также ресинхронизирующей терапии приводило к улучшению ФВ ЛЖ у существенного числа больных с СНснФВ [17—20]. Результаты анализа данных о больных, включенных в регистр Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting [20], программу по улучшению качества лечения, направленную на повышение частоты применения терапии, соответствующей рекомендациям у амбулаторных больных с СН, средняя ФВ ЛЖ в группе примерно 4000 больных увеличивалась с 25,8% при включении в исследование до 32,3% через 24 мес; причем у 28,6% больных ФВ ЛЖ увеличивалась более чем на 10%. Такие данные указывают на возможность восстановления ФВ ЛЖ при использовании терапии, основанной на клинических рекомендациях, у существенного числа больных с СНснФВ. В отчете о результатах ранее выполненного исследования [12] указывалось, что примерно у 70% больных, направляемых на обследование с сохраненной ФВ ЛЖ, на самом деле имеется СНвосстФВ с более благоприятными клиническими характеристиками. Результаты анализа данных о больных, включенных в другую когорту, которые также направлялись на обследование по поводу СН, свидетельствовали о том, что у 3 из 5 больных с ФВ ЛЖ не менее 50% на самом деле имеется СНвосстФВ [13]. В связи с тем что в эти когорты включались направленные на обследование больные с СН, в когорте преобладали больные с СНснФВ (84%). Однако, несмотря на опасения по поводу ошибки, связанной с более высокой выживаемостью больных с СНвосстФВ [16], частота развития определенных неблагоприятных в разных группах была сходной с таковой в указанном исследовании [13]. Несмотря на то что включение больных в данное исследование было более расширенным (направленные во все кардиологические клиники, а не только к специалистам по лечению СН) [13], включение больных в медицинских академических центрах могло обусловливать систематическую ошибку включения более молодых больных, имеющих более тяжелую С.Н. Однако в обоих исследованиях смертность больных с СНвосстФВ была сопоставима с таковой у больных без СН или сниженной ФВ ЛЖ [21]. Авторы расширили такие наблюдения за счет предоставления данных, полученных в наиболее крупной когорте больных с СНвосстФВ, о рассчитанном ОР для таких исходов, как смерть и госпитализации, а также исходов, включенных в комбинированные показатели, которые обычно используют в ходе выполнения крупных исследований. Тем не менее, несмотря на различия между изучавшимися когортами, в целом такие данные указывают на то, что больных с СНвосстФВ следует отличать от больных с СНсохрФВ.

Предлагают несколько гипотез для объяснения более благоприятного течения заболевания при СНвосстФВ, несмотря на сохраняющиеся симптомы и клинические признаки С.Н. Одно из возможных объяснений заключается в том, что частично обратимое ремоделирование отмечается при более благоприятном изменении уровня нервных и гормональных факторов [13]. Действительно, у некоторых больных в отсутствие рубцовых изменений миокарда возможно достижение почти нормальной систолической функции. В связи с этим следует отметить, что в группе больных с СНвосстФВ в данном исследовании была низкая распространенность КБС, что совпадает с результатами ранее выполненных исследований [13, 20]. Например, как отсутствие ранее перенесенного инфаркта миокарда, так и неишемическая этиология СН в ходе выполнения крупного регистра IMPROVE HF (Improve Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting) сопровождались увеличением ФВ ЛЖ более чем на 10% [20]. Другие сопутствующие заболевания также реже отмечались в группе СНвосстФВ по сравнению с больными с СНснФВ. В свою очередь более выраженная ответная реакция на применение терапии, соответствующей рекомендациям, могла быть обусловлена более благоприятными структурными характеристиками сердца в ранние сроки после развития заболевания или генетическими особенностями. Известно о влиянии обоих факторов в группе больных, у которых применяются β-блокаторы [22, 23], ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [24, 25], а также ресинхронизирующая терапия [26, 27]. Систематической ошибкой, связанной с большей продолжительностью жизни больных с СНвосстФВ, можно отчасти объяснить более благоприятные исходы в группе СНвосстФВ, так как продолжительность жизни таких больных должна быть достаточно большой для того, чтобы ФВ ЛЖ восстановилась до включения больных в исследование. Следует отметить, что результаты данного исследования почти не изменялись после исключения из анализа данных о больных, которые умерли в течение 1 года наблюдения или не наблюдались более 1 года.

Следует учитывать, что ретроспективный характер исследования не позволяет предоставить данные о возможных прогностических факторах восстановления ФВ ЛЖ, включая клинические и генетические характеристики. Для выявления таких факторов необходимо выполнение проспективного исследования, в то время как одномоментное распределение больных в группу СН с определенной ФВ ЛЖ, которое применялось в данном исследовании, не позволяет установить факторы, которые имеют причинно-следственную связь с восстановлением ФВ Л.Ж. Кроме того, систематическая ошибка отбора, связанная с большей продолжительностью жизни больных с СНвосстФВ, включение в исследование больных, которых направляли в медицинский центр, а также систематическая ошибка, связанная с более тщательным наблюдением больных с СНвосстФВ могли обусловливать переоценку благоприятных исходов у больных с СНвосстФВ. По мнению авторов данного исследования, идеальным можно было бы считать исследование, в которое включали бы больных с впервые диагностированной СНснФВ в течение заранее определенного периода после развития клинических проявлений С.Н. При этом осуществлялось бы регулярное наблюдение таких больных с выполнением ЭхоКГ для оценки восстановления ФВ ЛЖ после применения лекарственной терапии и имплантации устройств в соответствии с клиническими рекомендациями. Увеличение продолжительности такого исследования для оценки частоты развития определенных исходов, например, частоты восстановления ФВ ЛЖ после 6 или 12 мес наблюдения позволит получить более определенную информацию о естественном течении и клинических исходах в группах больных, у которых отмечалась ответная реакция на лечение в виде увеличения ФВ ЛЖ.

Авторы отмечают ряд недостатков данного исследования. Так, клиническая классификация основывалась на доступных данных об ЭхоКГ, полученных в клинических условиях, а следовательно, могли быть ошибки в классификации. У отдельных больных с СНсохрФВ ранее не оценивалась ФВ Л.Ж. Решение о включении таких больных в исследование и классификация их состояния как СНсохрФВ была обусловлена предположением о том, что у таких больных сохранялась небольшая вероятность имевшейся ранее СНснФВ, соответствующей стадии С, в отсутствие оценки ФВ Л.Ж. Несмотря на то что случаи такой «латентной» СНвосстФВ теоретически возможны, в клинической практике число таких случаев должно быть небольшим. Точно так же, не у всех больных со сниженной ФВ ЛЖ выполнялась повторная оценка ФВ ЛЖ в заранее определенные сроки. Однако продолжительность периода между последней оценкой ФВ ЛЖ и включения больного в когорту была сходной в разных группах, и указывала на то, что оценка ЭхоКГ в течение менее продолжительного периода до включения в исследование вряд ли могла объяснить систематическую ошибку, обусловленную более тщательным наблюдением за больными с СНвосстФВ. Наличие систематической ошибки, обусловленной предпочтительным направлением в медицинский центр больных с более выраженной СН (и следовательно, с СНснФВ), представляется вероятным, если учитывать выполнение исследования в медицинском центре третьего уровня. Учитывая выполнение исследования в одном центре, полученные данные нельзя распространять на другие клинические практики. Данные о госпитализациях получали в базе данных медицинского центра университета Эмори. Следовательно, частота госпитализаций могла недооцениваться, так как больные могли госпитализироваться в другие лечебные учреждения. Необходимо, однако, отметить отсутствие изменений частоты госпитализаций со временем во всех группах (например, снижение частоты госпитализаций больных с СНвосстФВ, обусловленное улучшением их состояния). В связи с этим данные об ОР госпитализаций можно считать обоснованными. В ходе выполнения исследования отсутствовала возможность полностью подтверждать случаи смерти, следовательно, нельзя было предоставить данные о конкретных причинах смерти. База данных медицинского центра университета Эмори включает информацию о том, живы ли больные, и эти данные получают из разных источников (записи о случаях смерти во время пребывания в стационаре, контакты с больными, информация финансовых учреждений и т. д.). В связи с отсутствием одобрения экспертного совета университета для контакта с больными и членами их семей, а также для получения свидетельств о смерти или другой информации, позволяющей определить вид смерти, подтверждение случаев смерти было возможно только для части таких исходов, которые развивались во время пребывания больных в стационаре.

Кроме того, в ходе выполнения исследования не оценивали концентрацию маркеров, отражающих активность нервных и гормональных факторов. Следовательно, было невозможно предоставить данные, которые бы уточняли патофизиологические характеристики С.Н. Остаточные или неучитываемые вмешивающиеся факторы могли обусловливать некоторые из полученных данных. В ходе выполнения исследования специально не анализировали данные о больных, у которых отмечался переход от сохраненной к сниженной ФВ ЛЖ [28]. Состояние всех больных, у которых при включении в исследование отмечалась сниженная ФВ ЛЖ, классифицировали как СНснФВ независимо от предшествующей (сниженной или сохраненной) ФВ Л.Ж. Такая упрощенная классификация применялась в связи с тем, что патофизиологические звенья становятся общими после снижения ФВ ЛЖ, независимо от предшествующей ФВ Л.Ж. Кроме того, в настоящее время отсутствуют доказательные данные, которые свидетельствовали о том, что лечение таких больных должно различаться при разных направлениях изменения ФВ Л.Ж. Наконец, для облегчения обмена данными было принято решение не использовать категорию «пограничное» изменение ФВ Л.Ж. Вместо этого был выполнен вторичный анализ данных с использованием точки разделения ФВ ЛЖ 50% для СНсохрФВ. Более того, стало понятно, что небольшое улучшение ФВ ЛЖ, которое рассматривается как СНвосстФВ (например, при увеличении ФВ с 35 до 45%), вероятно, отличается по прогностической значимости от более выраженного улучшения [28]. Следует, однако, отметить, что для количественной оценки такого эффекта необходимо выполнение проспективного исследования с выполнением серии ЭхоКГ для обеспечения сходных периодов между измерением ФВ ЛЖ (поскольку скорость улучшения может быть важным фактором).

Таким образом, по результатам анализа данных об амбулаторных больных с СН, которые лечатся в кардиологическом отделении академического медицинского центра, 42% (350 из 816) больных с ФВ ЛЖ, превышающей 40%, представляют собой группу больных с восстановившейся, а не стойко сохраненной ФВ Л.Ж. Прогноз, включая общую смертность, у таких больных в течение 3 лет наблюдения более благоприятный, чем у больных с устойчивой СНсохрФВ или СНснФВ. Это позволяет предположить необходимость отдельного изучения больных с СНвосстФВ в ходе выполнения будущих исследований с оценкой клинических исходов и клинических исследований в целом.

* — ухудшение функции диастолического расслабления миокарда. (Примеч. ред.)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail