Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Эффективность применения часового протокола оценки уровня высокочувствительного тропонина I в крови для диагностики инфаркта миокарда: результаты проспективного обсервационного исследования BACC (Biomarkers in Acute Cardiac Care)

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2): 15‑19

Просмотров : 331

Загрузок : 12

Как цитировать

Эффективность применения часового протокола оценки уровня высокочувствительного тропонина I в крови для диагностики инфаркта миокарда: результаты проспективного обсервационного исследования BACC (Biomarkers in Acute Cardiac Care). Доказательная кардиология (электронная версия). 2016;9(2):15‑19.
. Evidence-based Cardiology. 2016;9(2):15‑19. (In Russ.).

вч-Тн - высокочувствительный тропонин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОИМбпST - острый инфаркт миокарда без подъема

сегмента ST

ОНП - отделение неотложной помощи

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательных

результатов

ПЦПР - прогностическая ценность положительных

результатов

Тн - тропонин

Предпосылки к проведению исследования

Известно, что раннее установление диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) сопровождается улучшением клинических исходов у больных, госпитализированных в связи с остро развившимися болями в грудной клетке. Более того, быстрое исключение ОИМ важно для оптимальной сортировки больных с учетом ограниченных ресурсов отделений неотложной помощи (ОНП). Измерение концентрации кардиоспецифичного тропонина (Тн) в крови как маркера некроза миоцитов играет важную роль в диагностике ОИМ [1]. По сравнению с применением чувствительных реактивов для измерения концентрации Тн использование высокочувствительных реактивов повышает точность и сокращает сроки установления диагноза [1-4], приводит к улучшению клинических исходов и экономически эффективно [5]. На основании таких данных в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов указывается на обоснованность оценки концентрации Тн с помощью высокочувствительных реактивов в момент госпитализации и через 3 ч после нее. Точкой разделения для установления диагноза острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST) считается повышение концентрации высокочувствительного тропонина (вч-Тн) более 99-го процентиля при использовании специфичного реактива, а также относительное повышение или снижение концентрации вч-Тн [6, 7]. Результаты недавно выполненных исследований свидетельствуют о том, что диагноз ОИМ может быть установлен ранее 3 ч после его развития, если в качестве точки разделения используют концентрацию Тн менее 99-го процентиля. Такая концепция была использована в клинических рекомендациях по тактике ведения больных с ОИМбпST Европейского общества кардиологов в качестве альтернативы стандартной тактики [8].

Цель исследования

Разработать алгоритм точного и быстрого исключения ОИМ и установления диагноза ОИМ в течение 1 ч с использованием точки разделения для концентрации вч-Тн ниже 99-го процентиля и сравнить такой алгоритм со стандартным 3-часовым протоколом.

Структура исследования

Запланированный анализ данных об участниках проспективного обсервационного исследования BACC.

Материал и методы исследования

В ходе выполнения данного исследования изучалась возможность применения высокочувствительного реактива для определения концентрации Тн I в крови в 3 когортах больных с остро развившимися болями в грудной клетке. Одна из задач исследования состояла в установлении оптимальной точки разделения для концентрации вч-Тн I в целях установления диагноза ОИМбпST в когорте больных (n=1040) с остро развившимися болями в грудной клетке, которые были основанием для предположения о развитии ОИМ (когорта больных, включенных в исследование BACC - Biomarkers in Acute Cardiac Care) [9]. С помощью такой точки разделения в ходе выполнения исследования устанавливали диагноз ОИМ или исключали его у больных с остро развившимися болями в грудной клетке. Применяли 1- и 3-часовой алгоритм диагностики ОИМ и сравнивали диагностическую точность рассчитанной точки разделения с точностью использования 99-го процентиля концентрации вч-Тн I и оценивали смертность в течение 12 мес после включения в исследование. После этого подтверждали обоснованность такой низкой точки разделения в 2 независимых когортах, в том числе в когорте больных, включенных в исследование ADAPT (2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker) [10] и исследование APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation Study) [11], в которые в целом был включен 1748 и 2261 больной соответственно.

Настоящее исследование представляет собой запланированный анализ данных об участниках исследования BACC. В него предполагалось включить 1040 больных, доставленных по поводу остро развившихся болей в грудной клетке, в ОНП медицинского центра университета Гамбурга-Эппендорфа с 19 июля 2013 г. по 31 декабря 2014 г. Больных включалии в исследование, если они обращались за медицинской помощью по поводу болей в грудной клетке или других симптомов, которые могли быть основанием для предположения о развития ОИМ, были старше 18 лет, а также были согласны участвовать в исследовании и могли подписать информированное согласие.

У всех больных выполняли стандартное клиническое обследование в соответствии с современными рекомендациями Европейского общества кардиологов [6]. Образцы крови для анализа брали непосредственно в момент обращения в ОНП, а затем через 1 и 3 ч. Диагноз ОИМ подтверждался в соответствии с современными рекомендациями [6] на основании результатов теста на вч-Тн (Elecsys; Roche Diagnostics). Окончательный диагноз ОИМ, который был поводом для обращения за медицинской помощью, дополнительно подтверждался с помощью всех клинических и лабораторных данных, а также результатов применения методов визуализации, которые были получены в период пребывания в стационаре. Диагноз ОИМ подтверждали два независимых кардиолога в отсутствие информации о результатах теста на вч-Тн I. Если мнение экспертов о диагнозе не совпадало, приглашали еще одного кардиолога. Кроме того, устанавливали диагноз ОИМбпST 1-го и 2-го типа на основании критериев третьего универсального определения инфаркта миокарда [7].

Концентрацию Тн I измеряли с помощью высокочувствительного реактива для Тн I (ARCHITECT i2000SR; Abbott Diagnostics). Минимальная пороговая определяемая концентрация Тн I составляла 1,9 нг/л (диапазон от 0 до 50 000 нг/л). Применяемый реактив имеет коэффициент вариабельности 10% при концентрации 5,2 нг/л. Коэффициент вариабельности при использовании данного реактива и при сравнении его применения с другими реактивами достигал 4,26 и 6,29% соответственно [12]. В общей популяции 99-й процентиль концентрации вч-Тн I достигал 27 нг/л [13]. Такой реактив применялся в ходе выполнения всех 3 исследований (BACC, ADAPT[10] и APACE [11]).

При установлении оптимальной точки разделения для концентрации вч-ТнI, которую можно применять для исключения ОИМбпST, использовали значения 2, 3, 4, 5 и 5,2 нг/л (для 10% коэффициента вариабельности), а также 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20 и 27 нг/л (как 99-го процентиля концентрации для данного реактива). Точка разделения, использование которой обеспечивало наибольшую прогностическую ценность отрицательных результатов (ПЦОР) и позволяло выявить максимальное число лиц, у которых будет исключен ОИМ, при превышении 10% коэффициента вариабельности достигала 5,2 нг/л; такое интегральное число считалось оптимальным.

Диагноз ОИМбпST исключали при концентрации вч-Тн I менее 6 нг/л (в ходе выполнения исследования такая точка разделения BACC была принята как оптимальная) при первом обследовании и через 1 ч после него или при первом обследовании и через 3 ч после него. Для сравнения рассчитывали возможность исключения ОИМбпST при использовании только значений вч-Тн I, полученных лишь при первом обследовании.

Для диагностики ОИМбпST применяли следующий алгоритм, основанный на оценке концентрации Тн I в крови: 1) для установления диагноза ОИМбпST требовалось, чтобы через 1 ч после госпитализации концентрация Тн I была выше 6 нг/л в сочетании с увеличением или снижением хотя бы на 12 нг/л по сравнению с измеренной в момент госпитализации; 2) для установления диагноза ОИМбпST требовалось, чтобы через 3 ч после госпитализации концентрация Тн I была выше 6 нг/л в сочетании с ее увеличением или снижением хотя бы на 12 нг/л по сравнению с измеренной в момент госпитализации. Такие требования к повышению концентрации вч-Тн I были приняты для повышения прогностической ценности положительных результатов (ПЦПР) для выявления истинных случаев ОИМ с минимизацией числа ложноположительных результатов, и следовательно, предотвращением ненужных инвазивных вмешательств. Алгоритм выявления истинных случаев ОИМ проверялся при разных абсолютных изменениях концентрации вч-Тн I (6 и 18 нг/л) и относительном изменении 20% в соответствии с современными рекомендациями [14]. Больных, у которых диагноз ОИМбпST невозможно было ни подтвердить, ни исключить, относили к группе «серой зоны»; у таких больных отмечался повышенный уровень вч-Тн I в отсутствие его динамики.

Смертность больных оценивали в течение 12 мес после госпитализации. Медиана продолжительности наблюдения для оценки смертности достигала 313 дней, а последний раз оценивали смертность 1 июля 2015 г.

В ходе выполнения исследования BACC использовали часовой алгоритм для исключения и/или подтверждения ОИМ, обоснованность которого была подтверждена в 2 независимых когортах. Первая когорта состояла из 1748 больных, включенных в исследование [10], у которых предполагался ОИМ и которые были доставлены в ОНП. Концентрацию Тн I измеряли в момент обращения больного в ОНП, а затем через 2 ч, что отличалось от момента оценки концентрации в данном исследовании. Более того, обоснованность часового протокола подтверждалась еще в одной когорте больных (n=2261) с предполагаемым ОИМ. Результаты исследования APACE [11], выполненного в этой когорте, недавно были опубликованы; причем концентрацию Тн I в ходе выполнения оценивали в момент обращения больного в ОНП и спустя 1 ч.

В анализ были включены данные, полученные в период со 2 июля по 16 декабря 2015 г. Непрерывные данные представляли в виде квантилей, а качественные признаки - в виде абсолютного числа больных с такими признаками и процентов. Учитывали результаты различных парных диагностических тестов ОИМбпST или ОИМбпST 1-го типа в соответствии с указанными ранее подходами. Из анализа были исключены данные о 57 больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, поскольку измерение концентрации биомаркеров не требуется для установления диагноза такого типа. Сравнивали частоту установления диагноза ОИМбпST (или ОИМбпST 1-го типа) с частотой отказа от установления диагноза ОИМ; в последнем случае требовалось наличие таких критериев, как боли в грудной клетке, обусловленные заболеванием сердца, но не связанные с коронарной болезнью сердца; боли в грудной клетке, не связанные с заболеванием сердца; нестабильная стенокардия и стабильная стенокардия. Для парных тестов рассчитывали чувствительность, специфичность, ПЦОР, ПЦПР в сочетании с точными биномиальными 95% Д.И. Кроме того, выполняли дополнительный анализ для различных подгрупп. Отдельно анализировали данные в подгруппах больных в зависимости от возраста (моложе 75 лет и 75 лет и старше), наличия или отсутствия артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, пола, наличия или отсутствия в анамнезе коронарной болезни сердца, перенесенного ОИМ и определенной функции почек (рассчитанная скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела или 45 на 1,73 м2 площади поверхности тела и более). Для проверки равенства прогнозируемых значений использовали метод Kosinski [15]. Характеристические кривые строили для концентрации Тн I, измеренной в ходе выполнения исследования BACC в момент обращения в ОНП и через 1 и 3 ч после обращения. Кроме того, рассчитывали площадь под характеристическими кривыми для каждого измерения Тн I. Кривые выживаемости для групп больных, у которых ОИМ был исключен, группы больных «серой зоны» и группы больных с подтвержденным ОИМ для различных алгоритмов строили с помощью метода Каплана-Мейера. Различия по выживаемости оценивали с помощью лог-рангового критерия, если сравниваемые кривые строили только на основании данных о разных больных, или с помощью регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса с указанием изменяющейся группы как единственного прогностического фактора и использованием рассчитанной корригированной вариабельности для учета связанных наблюдений [16]. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ R (версия 3.2.2; R Foundation for Statistical Computing).

Результаты

В исследование были включены 1040 больных; медиана возраста составляла 65 лет (межквартильный диапазон от 52 до 75 лет); 64,7% мужчины. В целом среди всех включенных в исследование больных ОИМбпST и ОИМ с подъемом сегмента ST был диагностирован у 184 и 57 соответственно, а у 799 больных диагноз ОИМ был исключен. Данные о таких больных были исключены из анализа, выполнявшегося для определения точки разделения. Медиана продолжительности периода между обращением в ОНП и первым анализом для оценки концентрации Тн I составляла 22 мин, а между обращением в ОНП и анализом, выполняемым повторно через 1 ч, достигала 84 мин.

Наиболее эффективная рассчитанная точка разделения составляла 6 нг/л. ПЦОР достигала 99,8% (при 95% ДИ от 98,6 до 100%) только при 1 ложноотрицательном результате для случаев ОИМбпST 1-го типа; ПЦОР достигала 99% (при 95% ДИ от 97,5 до 99,7%) при 4 ложноотрицательных случаях для всех больных с ОИМбпST. Такая точка разделения превышала уровень 5,2 нг/л, соответствующий 10% коэффициенту вариабельности, который считается важной характеристикой точности анализа с помощью реактива.

При использовании часового алгоритма с двумя измерениями концентрации Тн I ПЦОР для диагностики ОИМбпST 1-го типа через 1 ч достигала 99,8% (при 95% ДИ от 98,6 до 100%), а через 3 ч - 100% (при 95% ДИ от 98,5 до 100%). После включения в анализ всех больных с ОИМбпST (без стратификации на 1-й и 2-й типы) на основании результатов применения диагностического алгоритма можно было выписать 406 (39%) больных; из них лишь у 4 (1%) отмечались ложноотрицательные результаты, что обусловливало ПЦОР 99% (при 95% ДИ от 97,5 до 99,7%). Для сравнения, при использовании в целях исключения ОИМ только первого измерения концентрации Тн I непосредственно после обращения в ОНП ПЦОР составляла 97,1% (при 95% ДИ от 95,2 до 98,4%). Однако у 14 (2,9%) из 489 больных отмечались ложноотрицательные результаты теста. Использование 99-го процентиля концентрации в качестве точки разделения (27 нг/л) для исключения ОИМ сопровождалось существенно меньшей ПЦОР через 1 ч (94,8% при 95% ДИ от 93 до 96,3%) и через 3 ч (97% при 95% ДИ от 95,5 до 98,1%) по сравнению с использованием в качестве точки разделения концентрацию Тн I 6 нг/л.

Был выполнен анализ в различных подгруппах для оценки влияния на развитие клинического исхода пола, возраста, функции почек, наличия фибрилляции предсердий, указания в анамнезе на сердечную недостаточность, коронарную болезнь сердца, перенесенный ОИМ и артериальную гипертонию. В ходе выполнения такого анализа не были установлены статистически значимые различия между подгруппами по ПЦОР и ПЦПР. Только наличие фибрилляции предсердий приводило к статистически значимому снижению ПЦПР через 1 и 3 ч. Однако, как бы там ни было, ПЦОР оставалась достаточно высокой и достигала 96,1 и 97,8% соответственно. Сниженная функция почек, наличие в анамнезе коронарной болезни сердца, ОИМ, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии, а также более пожилой возраст не оказывали статистически значимого влияния на ПЦОР и ПЦПР.

Для больных с ОИМбпST 1-го типа при использовании часового алгоритма ПЦПР составляла 82,8% (при 95% ДИ от 73,2 до 90%), а при оценке через 3 ч - 78,6 (при 95% ДИ от 69,8 до 85,8%). Для всех больных с ОИМбпST при применении такого алгоритма ПЦПР достигала 87,1% (при 95% ДИ от 79,6 до 92,6%) через 1 ч и 84,6% (при 95% ДИ от 78 до 89,9%) через 3 ч. При использовании относительного различия концентрации Тн I 20% ПЦПР для больных с ОИМбпST составляла 39,9% (при 95% ДИ от 33,4 о 46,7%) через 1 ч и 40,1% (при 95% ДИ от 34,4 до 46%) через 3 ч. При более высоких абсолютных различиях 18 нг/л ПЦПР составляла 88,2% (при 95% ДИ от 80,4 до 93,8%) через 1 ч и 88,7% (при 95% ДИ от 82,2 до 93,4%) через 3 ч.

В первой когорте, которую использовали для подтверждения обоснованности алгоритма (ADAPT [10]), при использовании 2-часового алгоритма у 1748 участников было диагностировано 249 случаев ОИМбпST. ПЦОР непосредственно после обращения в ОНП достигала 99,6% (при 95% ДИ от 99,1 до 99,9%) и улучшалась до 99,7% (при 95% ДИ от 99,2 до 99,4%) через 2 ч. При использовании алгоритма подтверждения диагноза ОИМ ПЦПР составляла 81,5% (при 95% ДИ от 75,3 до 86,3%).

Во второй когорте, которую использовали для подтверждения обоснованности алгоритма (APACE [11]), при применении алгоритма у 2261 больного был диагностирован ОИМбпST и использовали сопоставимый 1- и 3-часовой алгоритм. Исходно ПЦОР составляла 98,6% (при 95% ДИ от 98,6 до 99,2%) и улучшалась до 99,2% (при 95% от 98,4 до 99,2%) и 99,1% (при 95% ДИ от 97,1 до 99,8%) через 1 и 3 ч соответственно. ПЦПР через 1 ч достигала 80,4% (при 95% ДИ от 75,1 до 84,9%), а через 3 ч составляла 68,8% (при 95% ДИ от 59,2 до 77,3%). В обеих когортах анализировали частоту развития ОИМбпST как окончательного диагноза без разграничения 1-го и 2-го типа.

В когорте исследования BACC продолжительность наблюдения достигала 12 мес. В ходе наблюдения в целом умерли 4,2% больных. Смертность в течение 12 мес в группе участников с исключенным ОИМ составляла 1% (умерли 4 больных). По сравнению с группой исключенного ОИМ в группе ОИМбпST смертность была статистически значимо выше (6,7%; умерли 7 больных), как и в группе «серой зоны» (8,2%; умер 31 больной; p<0,001 для обоих сравнений). Группа подтвержденного ОИМбпST и группа «серой зоны» статистически значимо не различались по смертности. Кроме того, не было отмечено изменения смертности после исключения случаев ОИМ, которые были установлены при использовании часового протокола по сравнению с 3-часовым. При использовании в качестве точки разделения 99-го процентиля смертность в группе исключенного ОИМ становилась статистически значимо выше (3,7%; умерли 22 больных) по сравнению с применением точки разделения для Тн I 6 нг/л через 1 ч (p=0,001).

Выводы

У больных с предполагаемым ОИМ тактика сортировки может быть определена в течение 1 ч после обращения за медицинской помощью и не будет менее безопасной по сравнению тактикой сортировки, определяемой в течение 3 ч, при использовании низкой и чувствительной точки разделения для концентрации вч-Тн I. Такой подход обеспечивает возможность безопасно выписывать больных или быстро начинать лечение через 1 ч после обращения за медицинской помощью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail