АВК - антагонисты витамина К

ВТЛСК - введение тромболитических средств через

катетер

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НПВ - нижняя полая вена

ПТФС - посттромбофлебитический синдром

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТГВВК - тромбоз глубоких вен верхней конечности

ТЛТ - тромболитическая терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная

гипертония

ЭЛА - эмболия легочной артерии

При разработке клинических рекомендаций обоснованность применения определенного диагностического или лечебного вмешательства подразделяли на сильную (степень 1) и слабую (степень 2) в зависимости от качества доказательств эффективности определенной тактики; в свою очередь качество доказательств подразделяли на высокое (степень А), среднее (степень В) и низкое (степень С).

1. У больных с проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) или эмболией легочной артерии (ЭЛА) длительный (в течение 3 мес) прием антикоагулянтов считается более обоснованным, чем отказ от их применения (степень 1В).

2. У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА и в отсутствие рака в качестве длительной (в течение первых 3 мес) антикоагулянтной терапии предпочтительнее использовать дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан, а не антагонисты витамина К - АВК (для всех степень 2В).

2. У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА и в отсутствие рака, которые не принимают дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан, применение АВК считается предпочтительным по сравнению с применением низкомолекулярного гепарина - НМГ (степень 2С).

Примечание. Начальная парентеральная терапия антикоагулянтом применяется до начала приема дабигатрана и эдоксабана, но не используется до начала приема ривароксабана и апиксабана, а в случае применения АВК вводимый парентерально антикоагулянт применяют одновременно с назначением АВК.

3. У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА при наличии рака («тромбоз, связанный с наличием рака») в качестве длительной (в течение первых 3 мес) антикоагулянтной терапии применение НМГ считается предпочтительнее по сравнению с приемом АВК (степень 2С), дабигатрана (степень 2С), ривароксабана (степень 2С), апиксабана (степень 2С) или эдоксабана (степень 2С).

Примечание. Начальная парентеральная терапия антикоагулянтом применяется до начала приема дабигатрана и эдоксабана, но не используется до начала приема ривароксабана и апиксабана, а в случае применения АВК вводимый парентерально антикоагулянт применяют одновременно с назначением АВК.

4. У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА в случае применения продленной терапии антикоагулянтами считается необоснованным менять выбранный антикоагулянт после первых 3 мес терапии (степень 2С).

Примечание. Изменение применяемого антикоагулянта считается приемлемым в случае изменения клинической ситуации или предпочтений больного в период длительной либо продленной терапии.

5. У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА, развитие которых было спровоцировано хирургическим вмешательством, рекомендуется применение антикоагулянтов в течение: 1) 3 мес, а не менее продолжительного периода (степень 1В); 2) более продолжительного определенного периода, например 6, 12 или 24 мес (степень 1В) или 3) продленного периода, т. е. без определения даты прекращения терапии (степень 1В).

6. У больных с ТГВ нижней конечности или ЭЛА, развитие которых было спровоцировано преходящими факторами, не связанными с хирургическим вмешательством, рекомендуется применение антикоагулянтов в течение: 1) 3 мес, а не менее продолжительного периода (cтепень 1В) или 2) более продолжительного определенного периода, например 6, 12 или 24 мес (cтепень 1В). Считается, что применение антикоагулянтов более обосновано в течение 3 мес, а не в течение более длительного периода, если риск кровотечения соответствует низкому или среднему (степень 2В); применение антикоагулянтной терапии рекомендуется в течение 3 мес по сравнению с более длительным периодом при наличии высокого риска кровотечения (степень 1В).

Примечание. У всех больных, применяющих антикоагулянтную терапию в течение продленного периода, следует периодически (например, 1 раз в год) повторно оценивать обоснованность длительного применения антикоагулянтов.

7. У больных с изолированным ТГВ нижней конечности, спровоцированным хирургическим вмешательством или действием преходящих факторов, не связанных с хирургическим вмешательством, предлагается применение антикоагулянтной терапии в течение 3 мес или более короткого периода (степень 2С) и рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, а не более продолжительного определенного периода, например 6, 12 или 24 мес (степень 1В), а также рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, а не продленного периода, т. е. без определения даты прекращения терапии (степень 1В).

Примечание. Определение продолжительности терапии у больных с изолированным дистальным ТГВ относится к случаям, когда принято решение о применении антикоагулянтной терапии; однако предполагается, что не всем больным с диагностированным изолированным дистальным ТГВ будут назначены антикоагулянты.

8. У больных с неспровоцированным ТГВ нижней конечности (изолированным дистальным или проксимальным) или ЭЛА рекомендуется применение антикоагулянтов в течение не менее 3 мес, а не менее продолжительного периода (степень 1В); применение антикоагулянтов рекомендуется в течение 3 мес, а не более длительного определенного периода, например 6, 12 или 24 мес (степень 1В).

Примечание. После терапии в течение 3 мес больные с неспровоцированным ТГВ или ЭЛА должны быть обследованы для оценки соотношения риска и преимуществ от продленной терапии антикоагулянтами. Определение продолжительности терапии у больных с изолированным дистальным ТГВ относится к случаям, когда принято решение о применении антикоагулянтной терапии, однако предполагается, что не всем больным с диагностированным изолированным дистальным ТГВ будут назначены антикоагулянты.

9. У больных с впервые развившейся ВТЭ в виде неспровоцированного проксимального ТГВ нижней конечности или ЭЛА, у которых имеется: 1) низкий или средний риск развития кровотечения, предполагается обоснованным продленное применение антикоагулянтов (т.е. неопределенно долго), а не применение антикоагулянтов в течение 3 мес (степень 2В), а 2) при высоком риске кровотечения рекомендуется применение антикоагулянтов в течение 3 мес, а не продленное их применение, т. е. в течение неопределенно продолжительного периода (степень 1В).

Примечание. Пол больного и уровень D-димера в крови через 1 мес после прекращения приема антикоагулянта могут влиять на решение о прекращении терапии и продолжении ее неопределенно долго. У всех больных, которые применяют антикоагулянтную терапию неопределенно долго, периодически (например, 1 раз в год) необходимо оценивать обоснованность ее продолжения.

10. При развитии второго эпизода неспровоцированной ВТЭ и 1) при низком риске кровотечения рекомендуется применять антикоагулянтную терапию неопределенно долго и не ограничивать ее применение 3 мес (степень 1В); 2) при среднем риске кровотечения предлагается применять антикоагулянтную терапию неопределенно долго, а не ограничивать ее продолжительность 3 мес (степень 2В); 3) но при высоком риске кровотечения предлагается ограничивать продолжительность применения антикоагулянтов 3 мес и не применять их неопределенно долго (степень 2В).

Примечание. У всех больных, которые применяют антикоагулянтную терапию неопределенно долго, периодически (например, 1 раз в год) необходимо оценивать обоснованность ее продолжения.

11. Больным с ТГВ нижней конечности или ЭЛА и активной формой рака («тромбоз, связанный с наличием рака») и 1) в отсутствие высокого риска кровотечения рекомендуется применение антикоагулянтов в течение неопределенно длительного периода, а не ограниченного 3 мес периода (степень 1В); 2) при наличии высокого риска кровотечения предлагается применение антикоагулянтной терапии в течение неопределенно длительного периода (без определенной даты прекращения терапии), а не в течение ограниченного 3 мес периода (степень 2В).

Примечание. У всех больных, которые применяют антикоагулянтную терапию неопределенно долго, периодически (например, 1 раз в год) необходимо оценивать обоснованность ее продолжения.

12. Больным с неспровоцированным проксимальным ТГВ или ЭЛА, которые прекратили терапию антикоагулянтами и не имеют противопоказаний к приему аспирина, с целью профилактики повторных ВТЭ предлагается прием аспирина, а не отказ от него (степень 2С).

Примечание. В связи с менее высокой эффективностью для профилактики повторных ВТЭ по сравнению с применением антикоагулянтов прием аспирина не считается приемлемой альтернативой антикоагулянтной терапии у больных, которые хотят продолжить прием антикоагулянтов в течение более длительного периода. Однако если больной решил прекратить прием антикоагулянтов, следует учитывать, что преимущество применения аспирина для профилактики повторных ВТЭ следует сопоставлять с риском развития кровотечения и неудобством, связанным с использованием этого препарата. Обоснованность приема аспирина следует оценивать повторно после прекращения приема антикоагулянтов, так больной мог прекратить прием аспирина при назначении антикоагулянтов.

13. У больных с остро развившимся изолированным дистальным ТГВ и 1) в отсутствие тяжелых клинических проявлений или факторов риска распространения тромбоза предлагается выполнение серии визуализирующих вмешательств глубокий вен в течение 2 нед, а не применение антикоагулянтов (степень 2С) или 2) при наличии тяжелых клинических проявлений или выраженных факторов риска распространения тромбоза предлагается применение антикоагулянтов, а не выполнение серии визуализирующих вмешательств глубоких вен в течение 2 нед (степень 2С).

Примечание. У больных, имеющих высокий риск кровотечения, более вероятны преимущества тактики, основанной на выполнении серии визуализирующих вмешательств глубоких вен. Больные, предпочитающие избегать повторных визуализирующих вмешательств, а также считающие приемлемым прием антикоагулянтов и не испытывающие беспокойства по поводу возможного развития кровотечения, скорее выберут применение антикоагулянтов, а не выполнение серии визуализирующих вмешательств.

14. Больным с острым изолированным дистальным ТГВ, которые применяют антикоагулянты, рекомендуется использовать тот же самый антикоагулянт, как и для больных с острым проксимальным ТГВ (степень 1В).

15. Больным с острым изолированным дистальным ТГВ, тактика ведения которых основана на выполнении серии визуализирующих вмешательств, 1) рекомендуется отказ от применения антикоагулянтов в отсутствие распространения тромбоза (степень 1В) и 2) предлагается применение антикоагулянтов, если тромбоз распространяется, но остается в пределах дистальных вен (степень 2С), а также 3) рекомендуется применение антикоагулянтов, если тромбоз распространяется до проксимальных вен (степень 1В).

16. У больных с острым проксимальным ТГВ нижней конечности предлагается изолированное применение антикоагулянтной терапии, а не тромболитической терапии с помощью введения тромболитических средств через катетер - ВТЛСК (степень 2С).

Примечание. Больные, у которых вероятность выбора ВТЛСК будет выше, чем вероятность изолированного применения антикоагулянтов, характеризуются более высокой вероятностью преимуществ ВТЛСК, большей необходимостью профилактики посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и менее высокой начальной сложностью и стоимостью вмешательства, а также мене высоким риском развития кровотечения, обусловленного ВТЛСК.

17. Больным с острым ТГВ или ЭЛА, у которых применяют антикоагулянты, не рекомендуется имплантация фильтра в нижнюю полую вену - НПВ (степень 1В).

18. У больных с острым ТГВ нижней конечности предлагается отказаться от ношения компрессионных чулок в качестве стандартной тактики профилактики ПТФС (степень 2В).

Примечание. Такие рекомендации касаются профилактики хронических осложнений ПТФС, а не тактики, направленной на уменьшение выраженности хронических проявлений. У больных с остро развившимися или хроническими клиническими проявлениями ношение компрессионных чулок разной степени плотности часто считается обоснованным.

19. У больных с эмболией в субсегментарные ветви легочной артерии (без вовлечения более проксимально расположенных ветвей легочной артерии) и в отсутствие проксимального ТГВ нижней конечности, у которых имеется: 1) низкий риск развития повторных ВТЭ, предлагается клиническое наблюдение, а не применение антикоагулянтов (степень 2С), но 2) при высоком риске повторных ВТЭ в качестве предпочтительной тактики предлагается применение антикоагулянтов, а не клиническое наблюдение (степень 2С).

Примечание. Ультразвуковое исследование (УЗИ) глубоких вен обеих ног следует выполнять для исключения проксимального ТГВ. Клиническое наблюдение может дополняться выполнением серии УЗИ проксимальных вен обеих ног с целью выявления ТГВ. Больные и врачи с большей вероятностью выбирают клиническое наблюдение, а не применение антикоагулянтов, если имеется хороший сердечно-легочный резерв или высокий риск развития кровотечения.

20. У больных с ЭЛА и низким риском развития неблагоприятного исхода при соответствующих домашних условиях предлагается лечение дома или ранняя выписка из стационара, а не лечение в стационаре в течение стандартного периода до выписки, например, через 5 дней от начала лечения (степень 2В).

21. При развитии артериальной гипотонии (например, при снижении систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст.) у больных с ЭЛА в отсутствие высокого риска развития кровотечения предлагается применение системной тромболитической терапии (ТЛТ), а не отказ от такой терапии (степень 2В).

22. У большинства больных с острой ЭЛА, при которой не развивается артериальная гипотония, рекомендуется отказ от выполнения системной ТЛТ (степень 1В).

23. У отдельных больных с острой ЭЛА, состояние которых ухудшается после начала антикоагулянтной терапии, предлагается выполнение системной ТЛТ, а не отказ от такой терапии (степень 2С).

Примечание. Больные с ЭЛА в отсутствие артериальной гипотонии, у которых имеются тяжелые клинические проявления или выраженное нарушения функции сердца и легких, должны тщательно наблюдаться для оценки возможного ухудшения состояния. Развитие артериальной гипотонии позволяет считать обоснованным применение ТЛТ. Ухудшения состояния сердца и легких (например, развитие определенных симптомов, изменение основных показателей жизнедеятельности, нарушение перфузии тканей, газообмена, повышение концентрации биомаркеров повреждения миокарда в крови), которые не прогрессируют до развития артериальной гипотонии, также могут изменять результат оценки соотношения между риском и пользой ТЛТ, так что он будет свидетельствовать об обоснованности выполнения такого вмешательства у больных, которых вначале лечили только антикоагулянтами.

24. В случае лечения больных с ЭЛА с помощью ТЛТ предлагается в качестве предпочтительной тактики системное введение тромболитического препарата через периферическую вену, а не ВТЛСК (степень 2С).

Примечание. При повышенном риске развития кровотечения, обусловленного системной ТЛТ, а также при наличии достаточного опыта выполнения ВТЛСК и соответствующего оборудования больные могут отдавать предпочтение ВТЛСК, а не системной ТЛТ.

25. При наличии артериальной гипотонии, обусловленной ЭЛА, 1) и наличии высокого риска кровотечения, а также 2) при неэффективности системной ТЛТ или 3) развитии шока, который может привести к смерти больного до начала действия системной ТЛТ, эффект которой может быть достигнут лишь через определенное время (например, в течение нескольких часов), в качестве предпочтительной тактики предлагается удаление тромба с помощью метода, при котором используется катетер, а не отказ от такого вмешательства, если выполнить ВТЛСК позволяет опыт персонала и наличие соответствующего оборудования (степень 2С).

Примечание. Удаление тромба с помощью метода, при котором используется катетер, относится к механическим вмешательствам как при одновременном введении тромболитического препарата через катетер, так и в его отсутствие.

26. У отдельных больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией (ХТЭЛГ), которые отобраны коллективом специалистов, имеющих опыт выполнения тромбэндартерэктомии, считается обоснованной тактикой выполнение тромбэндартерэктомии из легочной артерии, а не отказ от выполнения такого вмешательства (степень 2С).

Примечание. Больные с ХТЭЛГ должны обследоваться коллективом специалистов по лечению артериальной гипертонии. Тромбоэндартерэктомия из легочной артерии часто позволяет спасти и изменить жизнь больного. У больных, характеристики которых указывают на неприемлемость выполнения тромбэндартерэктомии, может быть эффективно применение других механических или фармакологических вмешательств, разработанных для снижения легочного артериального давления.

27. У больных с тромбозом глубоких вен верхней конечности (ТГВВК), который локализуется в подмышечной или более проксимально расположенной вене, предлагается в качестве предпочтительной тактики изолированное применение антикоагулянтной терапии, а не выполнение ТЛТ (степень 2С).

Примечание. С наибольшей вероятностью предпочтут ТЛТ применению антикоагулянтов больные, у которых: 1) имеется наибольшая вероятность преимуществ ТЛТ, 2) имеется доступ для ВТЛСК, 3) больше показаний к профилактике ПТФС и 4) меньше сложностей в начале вмешательства, а также при менее высокой стоимости ТЛТ и меньшем риске кровотечения.

28. Больным с ТГВВК, у которых выполняется ТЛТ, рекомендуется применение антикоагулянтной терапии той же интенсивности и продолжительности как у больных с ТГВВК, у которых не применяется ТЛТ (степень 1В).

29. Больных, у которых повторные ВТЭ развились на фоне приема АВК (при поддержании международного нормализованного отношения в терапевтическом диапазоне) или при использовании дабигатрана, ривароксабана, апиксабана либо эдоксабана (если считается, что степень соблюдения схемы приема таких препаратов была высокой) предлагается, по крайней мере временно, переводить на введение НМГ (степень 2С).

Примечание. Повторные ВТЭ на фоне применения терапевтических доз антикоагулянтов развиваются редко и должны быть основанием для быстрого выполнения следующих мероприятий: 1) подтверждение диагноза повторной ВТЭ; 2) оценка степени соблюдения предписанного режима терапии антикоагулянтами; 3) учет возможности наличия сопутствующей злокачественной опухоли. Обычно больной переводится на терапию НМГ на период не менее 1 мес.

30. При развитии повторной ВТЭ на фоне длительного применения НМГ (при предполагаемой высокой степени соблюдения предписанного режима терапии) предлагается увеличить дозу НМГ примерно на 25-30% (степень 2С).

Примечание. Повторные ВТЭ на фоне применения терапевтических доз антикоагулянтов развиваются редко и должны быть основанием для быстрого выполнения следующих мероприятий: 1) подтверждение диагноза повторной ВТЭ; 2) оценка степени соблюдения предписанного режима терапии антикоагулянтами; 3) учет возможности наличия сопутствующей злокачественной опухоли.