Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сравнение тактики первичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов с использованием критериев Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов и подхода, основанного на результатах клинических исс

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;8(4): 41‑47

Просмотров : 353

Загрузок : 8

Как цитировать

Сравнение тактики первичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов с использованием критериев Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов и подхода, основанного на результатах клинических исс. Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;8(4):41‑47.
. Evidence-based Cardiology. 2015;8(4):41‑47. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokkardio2015441-47

АКК/ААК — Американская коллегия кардиологов и

Американская ассоциация кардиологов

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

СД — сахарный диабет

СИРК — суммарный индекс реклассификации

ССЗОА — сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное атеросклерозом

ТОРКИ — тактика, основанная на результатах клинических исследований

УВВК — уравнение, выведенное для всей когорты

ХС — холестерин

Предпосылки к проведению исследования

В соответствии с современными рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (ССЗОА), интенсивность терапии, направленной на снижение риска развития таких заболеваний, должна соответствовать абсолютному риску развития новых ССЗОА или обострения имеющихся [1—5]. Для оценки абсолютного развития первого ССЗОА используют такие многофакторные шкалы риска, как Фрамингемские шкалы риска, шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и шкала QRISK, которые разработаны на основании данных, полученных в ходе выполнения обсервационных когортных исследований [6, 7].

В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/ААК) по оценке риска и лечению дислипидемии, которые были приняты в 2013 г., предлагается использование нового калькулятора для оценки риска, при создании которого учитывали результаты тщательно отобранных, но выполненных несколько десятилетий назад исследований — уравнения, выведенного для всей когорты (УВВК) [1, 2]. На основании сопоставления риска и пользы пороговый риск для использования статинов с целью первичной профилактики у лиц без сахарного диабета (СД) был снижен до риска развития ССЗОА 7,5% в течение 10 лет в соответствии с данными, полученными для УВВК (I класс рекомендаций) [1]. Однако, по данным разработчиков УВВК [2], а также по мнению других авторов [8—12], использование калькулятора, основанного на УВВК, приводит к систематической переоценке риска развития ССЗОА во многих современных когортах, что может обусловливать чрезмерное применение статинов.

В связи с большим числом выполненных РКИ статинов возникает вопрос, приемлемо ли продолжение использования рассчитанного абсолютного риска для решения вопроса о назначении статинов [8, 13]. Действительно, клинические последствия использования общепринятого подхода, основанного на оценке риска, который соответствует современным клиническим рекомендациям [1—5], никогда формально не изучались. Кроме того, ни в какие РКИ больных никогда не включали на основании рассчитанного 10-летнего риска развития ССЗОА, а клиническая польза оценки абсолютного риска никогда не оценивалась при первичной профилактике. В качестве альтернативного подхода предлагалась так называемая тактика, основанная на результатах клинических исследований — ТОРКИ («trial-based strategy»). В соответствии с этим подходом применение статинов должно предлагаться больным, характеристики которых соответствуют таковым участников РКИ, в ходе выполнения которых была доказана эффективность применения статинов, без учета индивидуальной оценки риска и абсолютного риска [8, 13]. Позднее для определения показаний к приему статинов с целью первичной профилактики был предложен так называемый гибридный подход, который объединял оценку риска и ТОРКИ [14].

По данным, имеющимся у авторов настоящего исследования, клинические эффекты применения тактик для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики никогда ранее не сравнивались.

Цель исследования

В ходе крупного проспективного обсервационного исследования, включающего современную европейскую когорту (участников исследования CGPS — Copenhagen General Population Study), сравнить эффективность применения тактики использования статинов с целью первичной профилактики с помощью оценки риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК [1, 2] с двумя другими недавно предложенными тактиками: ТОРКИ [8, 13] и гибридной тактикой [14].

Структура исследования

Проспективное обсервационное исследование; общий объем наблюдения 182 641 человеко-лет.

Материал и методы исследования

Исследование CGPS, проспективное когортное исследование, включающее жителей Дании, в настоящее время продолжается [15—18]. Включение больных в это исследование началось в 2003 г. Участников в исследование отбирали случайным образом из базы данных регистрационной системы Danish Civil Registration, содержащей информацию о лицах общей популяции Дании в возрасте от 20 до 100 лет. Все участники относились к европеоидной расе и были датчанами. Для целей этого исследования использовали данные об участниках, включенных в исследование в период с 2003 по 2008 г. После исключения из исследования больных с СД, а также лиц, принимающих статины, и участников, о которых была пропущена исходная информация, для анализа были доступны данные о 46 092 участниках. В соответствии с рекомендациями возраст участников исследования был ограничен диапазоном от 40 до 75 лет (n=37 892). Все участники подписывали информированное согласие.

В соответствии с рекомендациями АКК/ААК 2013 г. по оценке риска и лечению дислипидемии умеренный и интенсивный режим применения статина с целью первичной профилактики считается обоснованным у лиц в возрасте 40—75 лет без клинических проявлений ССЗОА и в отсутствие СД, но с концентрацией холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в диапазоне от 1,8 до 4,9 ммоль/л и рассчитанным 10-летним риском развития ССЗОА, достигающим 7,5% и более [1]. Взрослые лица старше 20 лет, у которых концентрация ХС ЛПНП достигает 4,9 ммоль/л и более, должны применять интенсивный режим терапии статинами независимо от риска развития ССЗОА. В соответствии с рекомендациями у лиц без ССЗОА и СД имеется только 2 показания, относящихся к I классу рекомендаций, в то время как у больных с ССЗОА и/или СД статины должны применяться во всех случаях. Подходы к диагностике и подтверждению ССЗОА в ходе выполнения данного исследования совпадали с ранее применявшимися [18].

В качестве альтернативного, основанному на оценке риска подходу, P. Ridker и соавт. [8, 13] предложили ТОРКИ, в соответствии с которой показания к применению статинов с целью первичной профилактики основано на критериях включения в 6 крупных РКИ применения статинов с целью первичной профилактики: WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) [19], AFCAPS/TexCAPS (Air Force/ Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) [20], ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid Lowering Arm) [21], MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese) [22], JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [23] и CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [24]. Поскольку в исследование включали только больных с СД, у которых всегда рекомендуется применение статинов, исследование не учитывали при сравнении 2 тактик и ограничили анализ только данными о больных без С.Д. Показания к применению статинов с целью первичной профилактики при использовании каждой из тактик представлены в таблице.

Позднее P. Ridker и соавт. [14] предложили гибридный подход, при котором показания к применению статинов с целью первичной профилактики основывались на сочетании 10-летнего риска развития ССЗОА 7,5% и более по данным УВВК (I класс рекомендаций АКК/ААК) и ТОРКИ. В отличие от ТОРКИ, в ходе выполнения исследования ASCOT при использовании гибридного подхода [14] не использовали данные, полученные в ходе выполнения РКИ, а критерии включения в это исследование неточно соответствовали таковым в ранее выполненных РКИ статинов, но, скорее, основывались на компромиссном решении о включении больных, имеющих и другие характеристики, включая возрастной диапазон и половой состав. В частности, в это исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 45 до 79 лет.

Число и процентное соотношение участников, у которых имелись показания к приему статинов, рассчитывали на основании 3 подходов, указанных ранее. Кроме того, для оценки согласованности и несогласованности в рекомендациях по применению статинов в соответствии с 3 тактиками строили диаграммы Венна с пропорциональным распределением площадей. Затем, используя указанные выше критерии показаний к приему статинов, рассчитывали частоту развития неблагоприятных исходов на 1000 человеко-лет в группе участников, у которых имелись показания к приему статинов.

Оценивали также калибровку УВВК для оценки риска развития ССЗОА. Поскольку в ходе выполнения исследования CGPS продолжительность наблюдения за участниками не достигала 10 лет, при оценке калибровки УВВК рассчитывали предполагаемую и наблюдаемую в течение 5 лет частоту развития ССЗОА в соответствии с ранее выполненными расчетами [25]. Калибровка в группах определенного риска выполнялась с помощью отношения предполагаемой и наблюдаемой частоты развития неблагоприятных исходов. Число развившихся в течение 5 лет ССЗОА стандартизовали с учетом вариабельности продолжительности наблюдения с помощью метода Каплана—Мейера. Затем рассчитывали площади под характеристическими кривыми для разграничения между случаями развития ССЗОА в ходе наблюдения и отсутствием таких случаев для 3 разных подходов к тактике применения статинов.

Клиническая польза и влияние на профилактику ССЗОА использования порогового риска, необходимого для начала терапии статинами, который указан в клинических рекомендациях, зависит от способности правильно применять лечение (статины) больным, у которых в будущем разовьется ССЗОА (чувствительность). Однако такой подход должен сопоставляться с применением статинов у лиц, которым не следует их принимать (специфичность). В связи с этим при сравнении ТОРКИ с тактикой, основанной на оценке риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК, и гибридную тактику, авторы рассчитывали чувствительность, специфичность и бинарный суммарный индекс реклассификации (СИРК). Бинарный СИРК (указывающий на применение или неприменение) рассчитывали путем суммирования Δ-чувствительности и Δ-специфичности при его теоретическом диапазоне от –2 до 2.

Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Stata/SE версия 13.1 (StataCorp LP, Колледж-Стейшн, штат Техас, США).

Результаты

У всех 37 892 участников (57% женщины) при включении в исследование отсутствовали ССЗОА или СД и никто из участников не принимал статины. В ходе наблюдения, общий объем которого достигал 182 641 человеко-лет, ССЗОА развились у 834 больных, в том числе у 323 — инфаркт миокарда.

В случае применения ТОРКИ показания к приему статинов были определены у большего числа участников, чем при использовании тактики АКК/ААК (у 56 и 42% участников соответственно; p<0,0001). Различие между числом участников, у которых были определены показания к приему статинов в соответствии с такими критериями, отмечалось как у женщин (у 49 и 29% участниц соответственно; p<0,0001), так и у мужчин (у 67 и 60% участников соответственно; p<0,0001). Напротив, при использовании гибридного подхода число участников, у которых были определены показания к приему статинов, существенно уменьшалось по сравнению с тактикой АКК/ААК (у 21 и 42% участников соответственно; p<0,0001). При использовании гибридного подхода показания к приему статинов отмечались у 30% мужчин и 14% женщин.

При использовании 3 различных подходов к определению показаний к приему статинов отмечалось их частичное совпадение. Так, по определению, при использовании гибридного подхода у всех больных имелись также показания в соответствии с критериями АКК/ААК. Однако 20% участников исследования CGPS имели показания к приему статинов по критериям АКК/ААК, но не имели таких показаний при использовании гибридной тактики. Напротив, группы участников существенно различались при использовании ТОРКИ. Так, у 41% участников отмечалось несовпадение между показаниями к применению статинов в соответствии с ТОРКИ и критериями АКК/ААК. В группе участников, у которых имелись показания к приему статинов в соответствии с ТОРКИ, риск развития ССЗОА в течение 10 лет составлял менее 7,5% у 68% женщин и 32% мужчин, что было основанием для отказа от приема статинов в соответствии с критериями АКК/ААК.

У больных, имеющих показания к приему статинов, частота развития ССЗОА на 1000 человеко-лет при использовании критериев АКК/ААК достигала 9,8 (при 95% ДИ от 9,1 до 10,6), при применении ТОРКИ — 6,8 (при 95% ДИ от 6,3 до 7,4) и при гибридном подходе — 11,2 (при 95% ДИ от 10,1 до 12,5). Таким образом, рассчитанный риск развития осложнений ССЗОА у больных, имеющих показания к их приему, был наиболее высоким при использовании гибридного подхода, ниже в случае применения критериев АКК/ААК, и самым низким при использовании ТОРКИ.

Использование критериев АКК/ААК, основанных на УВВК, приводило к переоценке риска развития ССЗОА в течение 10 лет у лиц с относительно высоким риском (риск развития ССЗОА в течение 10 лет более 10%), но обоснованность таких критериев была достаточно хорошо проверена для порогового риска примерно 7,5% с установлением соотношения между предполагаемым и реальным риском развития ССЗОА от 1,1 до 1,2. Использование рекомендаций АКК/ААК I класса для определения показаний к применению статинов позволяет различать больных, у которых разовьются или не разовьются ССЗОА в ходе наблюдения, гораздо точнее, чем применение для этой цели критериев включения в РКИ статинов (ТОРКИ) или в соответствии с гибридным подходом: площадь под характеристическими кривыми при использовании критериев АКК/ААК составляла 0,676, для ТОРКИ — 0,572 и для гибридной тактики — 0,613 (p<0,0001 для всех сравнений).

По сравнению с тактикой АКК/ААК двухкатегорийный СИРК для приемлемости применения статинов (да или нет) у лиц в возрасте 40—75 лет, включенных в исследование CGPS, для ТОРКИ и гибридного подхода достигал –0,21 и –0,13 соответственно. По данным раздельного анализа, у мужчин и женщин такие значения были сходными.

У мужчин чувствительность и специфичность критериев АКК/ААК была выше по сравнению с ТОРКИ, а у женщин выше была только специфичность. Гибридный подход по сравнению с критериями АКК/ААК имел меньшую чувствительность, но более высокую специфичность. Следует отметить, что у участников, которые не имели показаний к приему статинов в соответствии с любым из подходов, отмечалась высокая концентрация липопротеина (а).

Выводы

Применение критериев АКК/ААК для определения показаний к приему статинов с целью первичной профилактики ССЗОА имело преимущество по сравнению с использованием ТОРКИ и гибридного подхода. Полученные результаты свидетельствуют о том, что использованием критериев АКК/ААК позволяет предотвратить большее число ССЗОА по сравнению с применением ТОРКИ и гибридного подхода, несмотря на применение статинов у меньшего числа лиц, чем при применении ТОРКИ.

Комментарий

Результаты исследования с участием лиц, относящихся к современной когорте жителей Европы, свидетельствуют, что клинические эффекты применения критериев АКК/ААК, основанных на оценке риска развития ССЗОА, для первичной профилактики их осложнений с помощью статинов имеют преимущества по сравнению с использованием ТОРКИ и гибридного подхода. Полученные данные указывают на то, что по сравнению с ТОРКИ и гибридным подходом использование рекомендаций АКК/ААК позволит предотвратить большее число осложнений ССЗОА. Причем, по сравнению с ТОРКИ такая тактика позволит предотвратить большее число осложнений ССЗОА при применении статинов у меньшего числа людей.

При использовании критериев включения в 5 РКИ статинов с целью первичной профилактики, показания к применению статинов в соответствии с ТОРКИ, рекомендуемой P. Ridker и соавт. [8, 13], были установлены у большего числа больных, чем при применении критериев АКК/ААК, которые основаны на оценке риска. Причем при использовании ТОРКИ показания к приему статинов при расширении критериев включения могут быть даже у большего числа лиц; это возможно при учете критериев включения в более чем 5 из 18 РКИ по оценке эффективности первичной профилактики, которые были включены в недавно выполненный систематический обзор Кокрановского сотрудничества [26]. Таким образом, назначение статинов в соответствии с ТОРКИ, основанное на принципе «что работает и у кого?», приводит к существенному увеличению числа лиц, которым рекомендуют статины, по сравнению с использованием критериев АКК/ААК. Такие данные, по мнению авторов, нельзя считать неожиданными, поскольку цель рекомендаций АКК/ААК состоит в применении статинов у лиц, имеющих наиболее высокую вероятность преимуществ их использования. В то же время применение ТОРКИ подразумевает использование многих других критериев, включая одобрение регуляторных органов и коммерческие интересы. Напротив, в ходе выполнения исследования при использовании гибридного подхода отмечено существенно меньшее число лиц, имеющих показания к приему статинов [14]. При таком подходе среди лиц, имеющих показания к приему статинов по критериям АКК/ААК, отбирают только тех, характеристики которых соответствуют таковым участников РКИ, подтвердивших клинические преимущества приема статинов.

Следует отметить, что при применении каждого из 3 подходов к определению показаний к приему статинов используются только результаты РКИ статинов, но полученные в ходе их выполнения данные используются по-разному. При применении критериев АКК/ААК, основанных на оценке риска [1, 2], результаты РКИ используют для того, чтобы предоставить данные о зависимом от дозы статина СОР, а также для подтверждения сходного СОР во всех изученных подгруппах участников РКИ (за исключением больных с застойной сердечной недостаточностью и больных, у которых выполняют гемодиализ), независимо от пола и критериев включения. Таким образом, при определении показаний к применению статинов с целью первичной профилактики оценка общего риска развития неблагоприятных исходов и абсолютного риска развития ССЗОА может использоваться для сопоставления предполагаемых преимуществ и вреда, обусловленных приемом статинов. Напротив, оценка общего риска не неприменима при ТОРКИ, при которой РКИ используют для выявления лиц с характеристиками, сходными с таковыми участников РКИ, у которых была подтверждена эффективность приема статинов [8, 13].

При тактике, основанной на оценке риска, шкала риска должна быть хорошо откалибрована для соответствующей популяции, в которой предполагается применение статинов. В ходе выполнения исследования CGPS рекомендованное экспертами АКК/ААК УВВК было достаточно хорошо откалибровано для порогового риска, примерно составляющего 7,5%, выше которого считается обоснованным применение статинов. Однако калибровка зависит от особенностей популяции и может меняться со временем, что требует регулярной оценки и повторной калибровки. О необходимости таких мер свидетельствуют данные о неправильной калибровке УВВК в определенных современных когортах жителей США [8, 9, 11] (несмотря на то что такие когорты могут быть репрезентативны для всей популяции США) и неоптимальных рекомендаций, касающихся тактики применения статинов для определенных этнических групп, отличных от лиц европеоидной расы, не испанского происхождения и жителей США негроидной расы, в рекомендациях АКК/ААК 2013 г. [1, 2]. Однако есть основания полагать, что результаты калибровки, выполненной в ходе проведения данного анализа у участников исследования CGPS, могут быть сходными с теми, которые можно предполагать в больших популяциях лиц европейского происхождения, проживающих в США. Так, в течение последних десятилетий в Дании, как и в США, отмечалось существенное снижение частоты развития ССЗОА, что совпало по времени с существенным уменьшением распространенности курения и увеличением частоты приема статинов.

ТОРКИ не основана на использовании шкалы риска, но возможность распространения и сохранения обоснованности результатов РКИ, в которые включали определенные группы больных несколько десятилетий назад, также может быть основанием для сомнений в применимости к современной общей популяции [27]. Действительно, между этими исследованиями имелись различия по оцениваемым клиническим исходам [19—23], а более 10 критериев исключения совпадали [23, 28, 29]. Следует отметить, что набор участников в одно исследование был прекращен после обследования только 4% от предполагаемого числа лиц [19], в другом исследовании из всех участников, которые пришли для предварительной оценки уровня ХС в крови, были рандомизированы только 6% [20]. Таким образом, остается неясным, в какой степени характеристики участников этих исследований, которые были включены в РКИ для оценки эффективности и безопасности применения статинов в определенных группах лиц, отражают реальную клиническую практику [27]. Наконец, у многих, имеющих высокий риск развития неблагоприятных исходов, лиц, которые не включались в эти РКИ, в принципе, в соответствии с ТОРКИ применение статинов будет неприемлемым, включая больных с семейной гиперхолестеринемией [30].

В соответствии с рекомендациями АКК/ААК считается обоснованным использование нового порогового риска 7,5%, при котором учитывается риск, связанный с применением статинов, и преимущества, обусловленные использованием препаратов, относящихся к этому классу [1, 2]. Соответствующий пороговый риск позднее был рекомендован Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания. Этот пороговый риск основан на оценке экономической эффективности [4, 5]. Следует отметить, что такая точка разделения порогового риска может быть изменена в случае несогласия с принятыми допущениями [31], и она может изменяться со временем, например, в связи с изменением частоты развития ССЗОА и доступности статинов, а также с появлением новых гиполипидемических средств. Напротив, при ТОРКИ и отчасти при гибридном подходе, «точка разделения» задана неизменно критериями включения в выполненных РКИ, что обусловливает менее эффективное разделение на лиц, у которых разовьются или не разовьются ССЗОА, по сравнению с критериями АКК/ААК, основанными на оценке риска. Кроме того, использование ТОРКИ по сравнению с тактикой, основанной на оценке риска, приводило к ухудшению всех показателей клинической эффективности. Авторы также обращают внимание на то, что поскольку возраст относится к одному из важных прогностических факторов, то подход, основанный на оценке риска, неизбежно приведет к большей обоснованности приема статина пожилыми лицами, но к меньшей обоснованности применения этих препаратов у молодых лиц с высоким риском развития ССЗОА в течение оставшейся жизни [32, 33]. Однако в соответствии с рекомендациями АКК/ААК начало применения статинов считается возможным только после обсуждения с врачом предполагаемых преимуществ, вреда, а также предпочтений кандидата для приема статинов, что допускает менее активное начало применения профилактических мер у лиц пожилого возраст со слабовыраженными факторами риска развития ССЗОА.

При тактике, основанной на оценке риска, в отсутствие определенных противопоказаний, у лиц, имеющих сходный риск, статины будут применяться с одинаковой частотой, независимо от пола и этнической принадлежности [1, 2]. При одинаковом абсолютном риске показатель ЧБНЛ будет постоянным, и у женщин в целом прием статинов будет считаться обоснованным примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, поскольку абсолютный риск у женщин меньше, чем у мужчин того же возраста. При ТОРКИ у женщин, имеющих менее высокий абсолютный риск, может считаться обоснованным применение статинов, как и у мужчин с высоким абсолютным риском того же возраста, если имеются «положительные» результаты РКИ. Таким образом, показатель ЧБНЛ будет выше у женщин, имеющих низкий риск развития ССЗОА, по сравнению с мужчинами, имеющими высокий риск развития ССЗОА [34], и это может относиться ко всем участникам РКИ, у которых имеется низкий риск.

В ходе выполнения исследования CGPS у большего числа участников, особенно у женщин, применение статинов будет считаться обоснованным при использовании ТОРКИ по сравнению с критериями АКК/ААК. Это означает, что прием статинов будет начинаться у женщин с низких риском в более молодом возрасте. Такие данные, на первый взгляд, могут показаться парадоксальными, учитывая, что сомнения в избыточном применении статинов при использовании новых рекомендаций АКК/ААК основывались на результатах исследования WHS (Women’s Health Study), в ходе выполнения которого для предупреждения избыточного применения статинов использовали ТОРКИ [8]. Относительно недавно полученные данные [9] свидетельствуют о том, что только у 12% женщин в исследовании WHS применение статинов могло бы считаться обоснованным на основании оценки риска по критериям АКК/ААК (риск, рассчитанный с помощью УВВК, 7,5% и более). Напротив, в исследовании WHS при учете таких показателей, как средний уровень ХС 5,5 ммоль/л и медиана концентрации С-реактивного белка 2,0 мг/л и более, для определения показаний к применению статинов [35], существенно большему числу женщин было бы показано применение статинов в соответствии с критериями включения в исследования AFCAPS/TexCAPS, MEGA и JUPITER; это и было подтверждено в настоящем исследовании, основанном на анализе данных об участниках исследования CGPS.

Авторы отмечают ряд ограничений данного исследования. К ним они, в частности, относят ограниченную возможность учета всех критериев исключения из РКИ статинов при использовании ТОРКИ и гибридного подхода к определению показаний к приему статинов в данном исследовании. Следует, однако, отметить, что возможные критерии включения не предлагалось использовать при альтернативных критериям АКК/ААК подходах к определению показаний к приему статинов [8, 13, 14], а критерии исключения часто игнорируются в обычной клинической практике [27]. К другим недостаткам исследования авторы относят изучение только лиц европеоидной расы, следовательно, полученные результаты не обязательно применимы у лиц, принадлежащих к другим этническим группам. Поскольку в ходе выполнения исследования продолжительность наблюдения составила менее 10 лет, калибровку УВВК оценивали с помощью 5-летней модели [25], допуская, что корреляция частоты развития ССЗОА в течение 5 и 10 лет в исследовании CGPS сходна с таковой в когорте, для которой рассчитывали УВВК. Наконец, несмотря на то что применение препаратов для профилактики ССЗОА было ограничено периодом наблюдения [18], предпочтительное назначения таких средств лицам с наиболее высоким риском могло влиять на выявленную переоценку риска у участников с УВВК более 10%.

В то же время авторы отмечают ряд положительных характеристик проведенного исследования. Так, полученные результаты основаны на анализе данных о лицах, включенных в современное крупное популяционное когортное исследование с полным наблюдением за его участниками. Кроме того, предполагаемая частота развития неблагоприятных исходов была установлена и подтверждена с помощью приемлемых методов, что считается важным для оценки калибровки шкалы риска. Наконец, и это особенно важно по мнению авторов, шкала оценки 10-летнего риска развития ССЗОА по критериям АКК/ААК, основанным на УВВК, в когорте, изучаемой в исследовании CGPS, была приемлемо калибрована примерно для риска 7,5%, который указан в рекомендациях I класса для определения показаний к приему статинов с целью первичной профилактики ССЗОА.

Таким образом, в ходе выполнения исследования CGPS были получены данные о том, что подход к определению тактики применения статинов с целью первичной профилактики ССЗОА, который основан на оценке риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК, имел преимущества по сравнению с ТОРКИ по способности разграничения лиц, у которых разовьются или не разовьются ССЗОА, а также по чувствительности, специфичности и бинарному СИРК; это указывало на то, что больше случаев развития ССЗОА будет предотвращено при применении статинов у меньшего числа людей. При использовании недавно предложенного гибридного подхода существенно снижается число лиц, у которых имеются показания к приему статинов в общей популяции, но соотношение между чувствительностью и специфичностью более благоприятное при использовании подхода, основанного на оценке риска в соответствии с рекомендациями АКК/ААК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail