АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II

ИМТ — индекс массы тела

ПН — потребление натрия

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СН — сердечная недостаточность

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ХБП — хроническая болезнь почек

NYHA — New York Heart Association

Распространенность сердечной недостаточности (СН) продолжает увеличиваться, что в целом влияет на частоту развития осложнений и смертность [1]. Лечение больных с СН включает как применение лекарственной терапии, так и нефармакологические подходы [2]. В течение многих лет одним из основных нефармакологических подходов к лечению больных с СН считалось ограничение потребления натрия (ПН) с пищей. Однако данные, на которых основывается такое вмешательство, противоречивы, так как результаты одних исследований свидетельствовали о его преимуществах [3, 4], в то время как в ходе выполнения других исследований более благоприятные исходы отмечались при более свободном режиме ПН [5—7]. Неоднозначность мнений по этому вопросу отражена в рекомендациях по тактике ведения больных с С.Н. Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов. Так, в рекомендациях 2009 г. ограничение ПН у больных с клиническими проявлениями СН относится к рекомендациям I класса (т.е. рекомендуется) с целью уменьшения выраженности клинических проявлений застоя; причем такая рекомендация соответствовала уровню доказательности С (т.е. отражала лишь мнение экспертов) [8]. В рекомендациях других обществ ограничению ПН отводилась сходная роль в тактике ведения больных с СН [9]. Однако в соответствии с более современным вариантом клинических рекомендаций Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов класс рекомендаций для ограничения ПН был понижен до IIa (т.е. можно учитывать) с уровнем доказательности С [2].

Оценить влияние ограничения ПН на частоту развития осложнений СН у больных, включенных в исследование HART (Heart Failure Adherence and Retention Trial) по оценке поведенческих вмешательств, в ходе выполнения которого изучались эффективность консультирования больных по поводу некоторых аспектов самолечения по сравнению с изолированным обучением больных с клиническими проявлениями СН [10]. В ходе выполнения исследования проверяли гипотезу о том, что если ограничение ПН оказывает защитные эффекты, будут отмечаться различия по частоте развития неблагоприятных клинических исходов и клинических проявлений СН между больными с низким ПН и больными с высоким ПН.

Вторичный анализ данных об участниках рандомизированного исследования HART, которое выполнялось в нескольких стационарах США с частичным использованием слепого метода и финансировалось Национальным институтом здоровья США; медиана продолжительности наблюдения 36 мес (межквартильный диапазон от 27 до 36 мес).

В ходе выполнения исследования HART оценивали эффективность консультирования больных по поводу подходов к самолечению по сравнению с изолированным обучением на основной показатель общей смертности и частоты госпитализаций у больных с клиническими проявлениями СН.

В исследовании участвовало 10 исследовательских центров, расположенных в Чикаго, столичном регионе штата Иллинойс, а вмешательство проводилось медицинским центром университета Раша. Вкратце, в исследование HART были включены больные с СН, соответствующей II или III функциональному классу (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association), у которых была сниженная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) или сохраненная ФВЛЖ. Систолическая функция считалась сниженной при ФВЛЖ 40% и менее. Для включения в исследование требовалось наличие у больных клинических проявлений СН в течение не менее 3 предшествующих месяцев и хотя бы одного из следующих критериев: 1) ФВЛЖ 40% и менее; 2) применение диуретиков в течение не менее 3 мес и 1 госпитализация по поводу утяжеления СН или более в анамнезе. В ходе выполнения исследования HART не была подтверждена основная гипотеза, т. е. не было отмечено статистически значимого влияния вмешательства, направленного на усовершенствование самолечения, на комбинированный показатель общей смертности и частоты госпитализаций, связанных с СН [10]. В соответствии с целями данного обсервационного исследования оценивали влияние ПН на частоту развития неблагоприятных исходов, обусловленных СН, у больных, включенных в исследование HART в ходе наблюдения, медиана продолжительности которого достигала 36 мес.

В целях оценки ПН применяли стандартизованную анкету для учета частоты употребления определенных пищевых продуктов, которую больные заполняли при включении в исследование, а затем при ежегодном посещении исследовательского центра через 1, 2 и 3 года наблюдения [11]. Анкета была разработана и проверена в Стенфордском университете (Стенфорд, штат Калифорния, США) и применялась в нескольких клинических исследованиях по оценке эффективности поведенческих вмешательств у больных с СН; эти исследования финансировались Национальным институтом здоровья США [10—14]. Анкета включала вопросы о потреблении 57 наиболее распространенных в США продуктов питания в течение предшествующей недели со специальным выделением пищевых продуктов с высоким содержанием натрия. Результат оценки по каждому пункту анкеты взвешивали с учетом частоты употребления определенного продукта и содержания натрия в нем. На основании полученных ответов рассчитывали ежедневное ПН (в миллиграммах) после добавления предполагаемого исходного ПН 1250 мг/сут, которое устанавливали на основании списка необходимых продуктов питания в американской диете (например, хлеб и мясо). Учитывая высокую вариабельность ПН, особенно в период пребывания в стационаре по поводу СН и после выписки, ПН анализировали как зависимый от времени показатель, усредняя сообщенные больным данные о ПН во время всех посещений исследовательского центра до развития таких неблагоприятных клинических исходов, как смерть или госпитализация по поводу утяжеления С.Н. Решение о том, чтобы не относить больных к группе применения определенного количества потребленного натрия только на основании результатов одной оценки, было обусловлено тенденцией к изменению со временем количества потребляемого натрия.

На основании усредненных данных о количестве употребленного натрия, которое указывали больные, их разделяли на 2 группы: группу употребления небольшого количества натрия (менее 2500 мг/сут), которое обозначали как «ограниченное» ПН; 2) группа употребления большого количества натрия (2500 мг/сут и более), которое обозначали как неограниченное. При определении такой точки разделения уровня ПН учитывали рекомендации различных клинических обществ и существующие общепринятые клинические рекомендации [9].

Во время ежегодного посещения больными исследовательского центра собирали данные о демографических и психосоциальных характеристиках больных, о сопутствующих заболеваниях, применении лекарственных средств и степени соблюдения предписанного режима их приема, а также о ФК по классификации NYHA. Социально-экономическое положение расценивали как низкое, если годовой доход семьи составлял менее 30 000 долларов США или если полученное образование не превышало уровня среднего. Степень соблюдения предписанного режима приема наиболее важных для лечения СН лекарственных средств рассчитывали как соотношение числа принятых таблеток и числа назначенных таблеток; причем число принятых в течение месяца таблеток рассчитывали с помощью электронного устройства, расположенного на крышке флакона с таблетками. Для единообразного учета числа принимаемых диуретиков дозу различных петлевых диуретиков переводили в эквивалентную дозу фуросемида. Во время каждого посещения больным исследовательского центра оценивали проходимое им в течение 6 мин расстояние. Развитие депрессии отмечали в тех случаях, когда больной сообщал об установленном диагнозе депрессии или при оценке по шкале Geriatric Depression Screening Scale 10 баллов и более [15]. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин на 1,73 м² площади поверхности тела (рассчитанной по формуле Кокрофта—Гаулта) или при выполнении гемодиализа. Ишемическую болезнь сердца диагностировали при наличии в анамнезе ранее выполненной реваскуляризации или подтвержденного инфаркта миокарда. Качество жизни оценивали с помощью шкал модифицированного опросника Quality of Life Index, Cardiac Version-IV [16], которые отражали восприятие состояния здоровья и функционального состояния, и 2 шкал опросника SF-36 (36-Item Short Form Health Survey) [17]. Учет 12 клинических проявлений СН выполняли с помощью модифицированной шкалы учета симптомов СН, которые отражают заболевание сердца и легких [18].

Основной комбинированный показатель общей смертности или частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН совпадал с таковым в исследовании HART. Дополнительными показателями были общая смертность и частота госпитализаций по поводу утяжеления С.Н. Неблагоприятные исходы, включенные в основной показатель, подтверждались членами независимого комитета по подтверждению неблагоприятных исходов. С больными или членами их семей (в случае смерти больного) связывались по телефону каждые 3 мес для получения информации о том, жив ли больной и не был ли он госпитализирован. Сообщения о смерти подтверждались записями в медицинской документации, свидетельством о смерти или с помощью запроса в Индекс скончавшихся Министерства социального страхования США. Случаи госпитализации по поводу утяжеления СН подтверждались с помощью таких критериев, как наличие одышки, периферических отеков или рентгенологических признаков отека легких в отсутствие альтернативного диагноза. Кроме того, случаи госпитализации по такой причине подтверждали с помощью данных об ответной реакции больного на применявшуюся по поводу СН терапию или при наличии подтверждения ухудшения функции левого желудочка. Смерть считали обусловленной осложнением заболевания сердца, если она была следствием инфаркта миокарда, аритмии или недостаточности насосной функции сердца.

Бинарные (дихотомические) переменные сравнивали с помощью критерия χ². Такие переменные выражали в виде абсолютного числа больных, имеющих соответствующую характеристику, а также числа таких больных в процентах. Двусторонний критерий t Стьюдента использовали для сравнения непрерывных данных, которые имели нормальное распределение. Такие данные представляли в виде среднего ± стандартное отклонение. Для сравнения непрерывных данных, распределение которых отличалось от нормального, использовали критерий Вилкоксона.

Учитывая отсутствие исходной рандомизации больных в группу ограниченного и неограниченного ПН, подбирали группы больных в зависимости от предпочтительного ограничения П.Н. Была создана многофакторная логистическая регрессионная модель (модель для анализа с учетом предпочтительного использования определенной тактики) для расчета вероятности ограничения ПН, которая включала 32 исходных характеристики больных. Кроме того, в эту модель были включены два термина для учета взаимодействия: «ХБП* применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента — АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II — БРА» и «ХБП* применение спиронолактона»; такое включение было сделано для сбалансирования клинических последствий применения препаратов, относящихся к этим классам. Полученные данные о вероятностях затем переводили в шкалы для определения предпочтительного ограничения ПН в модели вероятности с логистическим распределением. Расстояние, проходимое больным в течение 6 мин, и оценку по шкалам качества жизни не включали в модель для анализа с учетом предпочтительного ограничения натрия в связи с коллинеарностью таких показателей ФК по классификации NYHA и оценке по шкалам SF-36. Концентрацию креатинина в крови также не включали в такую модель, так как этот показатель использовался для оценки наличия ХБП. Ожирение не включали в эту модель из-за связи с обструктивным апноэ во время сна. Каждому больному в группе ограниченного ПН в соотношении 1:1 подбирали больного из группы неограниченного ПН таким образом, чтобы различия между группами не превышали 0,2 от стандартного отклонения для оценок по шкалам анализа с учетом предпочтительного ограничения ПН в модели вероятности с логистическим распределением. Такой анализ проводили с помощью пакета программ Software (Python, Версия 2.6.7, Python Software Foundation). Абсолютные стандартизованные различия по исходным ковариатам рассчитывали до и после формирования групп с учетом предпочтительного ограничения натрия; ковариаты, для которых различия после формирования групп с учетом предпочтительного ограничения ПН превышали 10%, считались недостаточно учтенными.

Для сравнения кумулятивной частоты развития неблагоприятных исходов во всей когорте больных и в когорте, сформированной с учетом предпочтительного ограничения ПН, использовали кривые Каплана—Мейера и лог-ранговый критерий. Риск развития неблагоприятных исходов выражали в виде отношения риска и 95% доверительного интервала (ДИ) и рассчитывали в ходе выполнения однофакторного и многофакторного анализа с использованием регрессионных моделей Кокса. Для подтверждения результатов анализа, выполненного с учетом предпочтительного ограничения ПН, во всей когорте, анализ частоты развития неблагоприятных исходов проводили с помощью многофакторных моделей пропорциональных рисков Кокса с учетом рассчитанных шкал, учитывающих предпочтительное ограничение П.Н. Допущение о пропорциональности рисков по данным анализа с использованием регрессионных моделей Кокса подтверждали с помощью графика выживаемости, который строили с помощью отдельных графиков выживаемости для каждого исхода.

В ходе выполнения поискового анализа с целью выдвижения гипотезы оценивали влияние ограничения ПН на основной показатель в заранее определенных подгруппах больных в зависимости от пола, возраста, расовой принадлежности (негроидная и другая), ФК по классификации NYHA (II или III), наличие СН со сниженной или сохраненной ФВЛЖ, наличия или отсутствия ХБП при включении в исследование и применение или неприменение основных лекарственных средств, показанных для лечения СН (ингибиторы АПФ или БРА, спиронолактон и β-блокаторы) до развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель. В когорте больных, которая была сформирована с учетом предпочтительного ограничения ПН, с помощью многофакторного регрессионного анализа с использованием моделей Кокса проверяли влияние взаимодействия между ограничением натрия и определенными характеристиками больных в каждой из указанных ранее подгрупп на основной показатель. Для подтверждения результатов во всей когорте также выполняли анализ в подгруппах с помощью многофакторных регрессионных моделей Кокса и использованием шкал, рассчитанных для учета предпочтительного ограничения ПН.

Регрессионный анализ с использованием модели смешанных эффектов применяли для изучения влияния ограничения ПН на меняющиеся со временем результаты оценки таких показателей, как расстояние, проходимое в течение 6 мин; частота развития симптомов СН, обусловленных заболеванием сердца и легких; оценка по шкалам качества жизни, а также шкалам опросника SF-36, отражающего физическое состояние больного, его энергичность и жизнеспособность; суточная доза петлевого диуретика в когорте больных, в которой учитывали предпочтительное ограничение П.Н. Поскольку расстояние, проходимое в течение 6 мин, имело распределение, отличное от нормального, такой показатель анализировали после логарифмического преобразования. Модели смешанных эффектов имели следующую структуру: постоянные эффекты включали группу ограниченного или неограниченного ПН, продолжительность периода после первого обследования, взаимодействие между группой ограниченного или неограниченного ПН и продолжительностью наблюдения, а также ковариаты с абсолютным стандартизованным различием более 10% после формирования групп с учетом предпочтительного ограничения П.Н. Случайные эффекты включали прекращение участия в исследовании и продолжительность периода наблюдения. Поскольку в соответствии с протоколом исследования данные, полученные во время посещения исследовательского центра через 3 года наблюдения, были пропущены, анализ непрерывных данных ограничивали только данными, полученными в течение первых 2 лет наблюдения.

Статистически значимыми считали различия при p<0,05 для двустороннего критерия. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ PASW 18.0 (IBM Corp, Армонк, штат Нью-Йорк, США) и SAS версия 9.3 (SAS Institute, Кэри, штат Северная Каролина, США)

На основании данных о том, что частота развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель, в ходе выполнения исследования HART достигала 36,4%, ретроспективно было рассчитано, что выполнение анализа в когорте, сформированной с учетом предпочтительного ограничения ПН, обеспечит 80% статистическую мощность исследования для выявления различий между группами по основному показателю не менее чем в 37% по данным анализа, выполненного с помощью критерия χ² (при уровне a=0,05 для двустороннего критерия).

Данные о количестве потребляемого натрия были доступны для 833 (92%) из 902 больных, включенных в исследование HART. Медиана П.Н. достигала 3336 мг/сут (межквартильный диапазон от 2701 до 4237 мг/сут; диапазон от 1250 до 15 678 мг/сут). На основании данных о среднем ПН до развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в основной показатель (смерть или госпитализация по поводу утяжеления СН), больные были разделены на группу ограниченного ПН (n=145; 17,4% больных) и группу неограниченного ПН (n=688; 82,6% больных). Следует отметить, что в группе ограниченного ПН было больше женщин, чаще отмечались ХБП, ранее перенесенный инсульт, а также они чаще принимали β-блокаторы и использовали более высокую дозу петлевых диуретиков.

В ходе наблюдения, продолжительность которого достигала 36 мес, в целом умерли 163 (19,6%) больных, от осложнений заболевания сердца — 105 (12,6%) и 199 (23,9%) больных были госпитализированы по поводу утяжеления СН. В целом хотя бы один неблагоприятный исход, включенный в комбинированный показатель (т.е. смерть от любой причины или госпитализация по поводу утяжеления СН), развился у 303 (36,4%) больных. В группе ограниченного ПН и группе неограниченного ПН неблагоприятные исходы, включенные в основной показатель, развились у 42,8 и 35% больных соответственно. Увеличение основного показателя в группе ограниченного ПН по сравнению с группой неограниченного ПН достигало пограничного уровня статистической значимости (нестандартизованное отношение риска 1,32 при 95% ДИ от 0,995 до 1,74; p=0,054; стандартизованное отношение риска 1,37 при 95% ДИ от 1,01 до 1,86; p=0,042). Однако в группе ограниченного ПН по сравнению с группой неограниченного ПН отмечалось статистически значимое увеличение частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН (30,3 и 22,5% больных соответственно; нестандартизованное отношение риска 1,44 при 95% ДИ от 1,03 до 2,01; p=0,033; стандартизованное отношение риска 1,44 при 95% ДИ от 1,002 до 2,06; p=0,049). Общая смертность и смертность от осложнений заболевания сердца была сходной в обеих группах.

В целом 130 (90%) больным группы ограниченного ПН можно было подобрать больного из группы неограниченного ПН, что позволило сформировать когорту больных с учетом предпочтительного ограничения натрия, которая включала 260 больных (в группе ограниченного ПН и группе неограниченного ПН по 130 больных). После формирования групп с учетом предпочтительного ограничения ПН между ними не отмечалось статистически значимых различий по шкале учета предпочтительного ограничения ПН (p=0,956), существенно улучшилась сбалансированность групп и не отмечалось статистически значимых различий между группами по всем исходным характеристикам. Таким образом, сформированные группы были хорошо сбалансированы и по таким характеристикам, которые не были включены в модель для учета предпочтительного ограничения ПН, как индекс массы тела (ИМТ), уровень систолического артериального давления, качество жизни, а также расстояние, проходимое в течение 6 мин, и концентрация креатинина в крови. Абсолютные стандартизованные различия между группами, сформированными с учетом предпочтительного ограничения ПН, составили менее 10% для большинства исходных ковариат.

В когорте больных, сформированной с учетом предпочтительного ограничения ПН, в целом неблагоприятные исходы, включенные в основной показатель общей смертности и частоты госпитализаций, развились у 89 (34,2%). Ограниченное П.Н. по сравнению с неограниченным сопровождалось статистически значимым увеличением основного показателя, который достигал 42,3 и 26,2% соответственно (нестандартизованное отношение риска 1,85 при 95% ДИ от 1,21 до 2,84; p=0,004; стандартизованное отношение риска 1,72 при 95% ДИ от 1,12 до 2,65; p=0,014), а также к статистически значимому увеличению частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН, которая достигала 32,3 и 20% соответственно (нестандартизованное отношение риска 1,82 при 95% ДИ от 1,11 до 2,96; p=0,015; стандартизованное отношение риска 1,68 при 95% ДИ от 1,02 до 2,75; p=0,040). Кроме того, в группе ограниченного ПН по сравнению с группой неограниченного ПН отмечалась тенденция к увеличению смертности от осложнений заболевания сердца, которая достигала 10,8 и 6,9% соответственно (нестандартизованное отношение риска 1,62 при 95% ДИ от 0,70 до 3,73; p=0,257; стандартизованное отношение риска 1,54 при 95% ДИ от 0,66 до 3,58; p=0,319), и общей смертности, которая составляла 18,5 и 10,8% соответственно (нестандартизованное отношение риска 1,83 при 95% от 0,94 до 3,53; p=0,074; стандартизованное отношение риска 1,69 при 95% ДИ от 0,87 до 3,31; p=0,123). Для подтверждения того, что полученные результаты не обусловлены действием вмешивающихся факторов за счет неоптимального соответствия исходных ковариат, выполняли анализ для оценки риска развития нежелательных явлений после учета ковариат, различия по которым после формирования групп с учетом предпочтительного ограничения ПН превышало 10% (инсульт в анамнезе, применение β-блокаторов, употребление табака, концентрация натрия в крови, прием спиронолактона, болезни легких, сахарный диабет, ФК III по классификации NYHA, прием статинов, фибрилляция предсердий, прием ингибитора АПФ или БРА). Результаты анализа, выполненного с учетом таких факторов, свидетельствовали о сохранении статистически значимой связи между ограниченным ПН и увеличением риска смерти или госпитализации по поводу утяжеления СН (стандартизованное отношение риска 1,72 при 95% ДИ от 1,12 до 2,65; p=0,014), увеличением частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН (стандартизованное отношение риска 1,68 при 95% ДИ от 1,02 до 2,75; p=0,040); кроме того, ограниченное ПН сопровождалось тенденцией к увеличению риска смерти от осложнений заболевания сердца (p=0,319) и смерти от любой причины (p=0,123).

Результаты анализа, выполненного с учетом предпочтительного ограничения ПН, были подтверждены анализом, включавшем всю когорту больных. После использования шкал для учета предпочтительного ограничения ПН, такое ограничение сопровождалось статистически значимым увеличением риска смерти или госпитализации по поводу утяжеления СН (отношение риска 1,37 при 95% ДИ от 1,01 до 1,86; p=0,042) и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН (отношение риска 1,44 при 95% ДИ от 1,002 до 2,06; p=0,049), но в отсутствие статистически значимого увеличения смертности от осложнений заболевания сердца (p=0,928) или общей смертности (p=0,448).

Отношение риска более 1 для ограниченного ПН было устойчиво во всех подгруппах, что указывало на увеличение риска. Следует отметить статистически значимое взаимодействие между ограниченным ПН и применением ингибитора АПФ или БРА (p=0,021 для взаимодействия). Эти результаты были подтверждены при проверке такого взаимодействия во всей когорте больных в ходе анализа с включением шкал с учетом ограниченного ПН (p=0,009 для взаимодействия). Полученные результаты свидетельствуют о различном влиянии ограниченного ПН: у больных, которые не принимали ингибиторы АПФ или БРА, статистически значимо увеличивался риск развития неблагоприятных исходов, в то время как при применении ингибиторов АПФ или БРА не отмечалось статистически значимого увеличения риска. Более того, отмечалась тенденция к взаимодействию между ограничением ПН и ФК по классификации NYHA (p=0,138 для взаимодействия): у больных с СН, относящейся ко II ФК по классификации NYHA, ограниченное ПН сопровождалось статистически значимо более высоким риском развития неблагоприятных исходов, в то время как у больных с СН, относящейся к III ФК по классификации NYHA, такая связь была слабее.

В группах больных, подобранных с учетом предпочтительного ограничения ПН, не отмечалось различий по таким исходным показателям, как расстояние, проходимое в течение 6 мин, оценка по шкале качества жизни Quality of Life Index, а также по шкалам опросника SF-36, которые отражали восприятие больным физического функционирования, энергичность и жизнеспособность, индексу симптомов СН, обусловленных заболеванием сердца и легких, и суточной дозе петлевого диуретика (p>0,242 для взаимодействия между группой и продолжительностью периода наблюдения).

С учетом широкого диапазона количества употребляемого натрия в группе его неограниченного потребления был выполнен анализ частоты развития неблагоприятных исходов у больных с умеренным ПН (от 2500 до 3999 мг/сут; n=440) по сравнению с больными, употребляющими большое количество натрия (4000 мг/сут и более; n=248); анализ выполнялся с использованием шкал для учета предпочтительного ограничения П.Н. Результаты такого анализа свидетельствовали о статистически незначимом увеличении риска смерти и частоты госпитализаций больных с высоким ПН по сравнению с аналогичным показателем в группе умеренного ПН (отношение риска 1,07 при 95% ДИ от 0,80 до 1,42; p=0,642).

У всех 69 (7,6%) больных, которые не смогли заполнить анкету о частоте употребления определенных пищевых продуктов, таким образом, отсутствовали данные о количестве употребляемого натрия. По сравнению с больными, у которых имелись данные о количестве употребляемого натрия, больные, у которых таких данных не было, чаще относились к негроидной расе (p=0,012), реже состояли в браке (p=0,047) и хуже соблюдали предписанный режим терапии (в среднем 15%), которая применяется для лечения СН. У таких больных были выше риск смерти и частота госпитализаций по поводу утяжеления СН, а также общая смертность и смертность от причин, не связанных с заболеванием сердца (p≤0,001 для всех показателей), при одинаковой частоте госпитализаций по поводу утяжеления СН (p=0,903).

У больных с клиническими проявлениями хронической СН ограниченное ПН оказывает отрицательное влияние на риск развития неблагоприятных исходов. Для уточнения роли ограничения употребления натрия в лечении больных с СН необходимо выполнение РКИ.

Результаты анализа данных об участниках исследования HART не подтвердили гипотезу о том, что ограничение ПН с пищей будет сопровождаться менее высокими смертностью и частотой госпитализации по поводу утяжеления СН. Действительно, ограничение ПН сопровождалось увеличением риска развития неблагоприятных исходов, особенно частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН. Несмотря на то что увеличение смертности от осложнений заболевания сердца и общей смертности у больных, ограничивавших ПН, не достигало уровня статистической значимости в связи с недостаточной статистической мощностью исследования, отношение риска для указанных исходов было сопоставимо с таковым для госпитализаций по поводу утяжеления СН. Более того, ограничение ПН не сопровождалось существенным влиянием на расстояние, проходимое в течение 6 мин, а также качество жизни, физическое функционирование, энергичность и жизнеспособность или симптомы СН, которые были обусловлены заболеванием сердца и легких. На эти результаты не влиял такой вмешивающийся фактор, как частота использования диуретиков. Учитывая обсервационный характер данного исследования, цель которого состояла в выдвижении гипотезы, в ходе его выполнения невозможно было установить причинно-следственную связь между ограничением ПН и риском развития неблагоприятных клинических исходов. Как бы там ни было, полученные результаты позволяют задуматься об обоснованности общепринятого мнения об эффективности ограничения ПН у больных с СН, а также указывают на необходимость выполнения многоцентрового РКИ для уточнения роли такого ограничения у больных с СН.

В течение десятилетий ограничение ПН в сочетании с лекарственной терапией считалось основным подходом к лечению больных с СН. Однако данные, на которых основана такая тактика, ограничены, что приводит к различиям в клинических рекомендациях нескольких профессиональных обществ [9]. Довольно много опубликованных данных, которые указывают на то, что ограничение ПН сопровождается отрицательным влиянием на гемодинамические показатели, а также нервные и гормональные факторы, включая снижение сердечного индекса, перфузию почек и повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатического отдела вегетативной нервной системы [9, 19, 20]. Несмотря на то что результаты нескольких исследований свидетельствовали о преимуществах ограничения ПН [3, 4], в ходе выполнения других частота развития неблагоприятных исходов была меньше при менее выраженном ограничении ПН [5—7]. Результаты этого обсервационного исследования позволяют сделать предположение о том, что низкое ПН может сопровождаться ухудшением клинических проявлений СН, что совпадает с данными, полученными ранее в одноцентровых клинических исследованиях [5—7].

Представляется правдоподобным, что увеличение частоты развития неблагоприятных исходов в группе ограниченного ПН было вызвано систематической ошибкой, обусловленной обратной причинно-следственной связью, т.е. более тяжелые больные в большей степени соблюдали рекомендации по ограничению употребления определенных пищевых продуктов. Однако, по мнению авторов, такое объяснение полученных результатов маловероятно, учитывая тщательный подбор групп с учетом предпочтительного ограничения ПН. Необходимость этого была обусловлена большим числом потенциально вмешивающихся факторов, что обеспечивало хорошую сбалансированность групп по таким основным косвенным показателям тяжести СН и прогностическим факторам риска развития неблагоприятных исходов, как расстояние, проходимое в течение 6 мин; качество жизни; оценка больным физического функционирования; степень соблюдения предписанного режима лекарственной терапии и др. Более того, группы были хорошо подобраны по таким показателям, как концентрация альбумина и гемоглобина в крови, ИМТ, уровню систолического артериального давления, функции почек, выраженности клинических проявлений СН и частоте применения диуретиков. Таким образом, недостаточное питание, артериальная гипотония (в терминальной стадии СН), болезни почек и выраженность застоя вряд ли могли быть вмешивающимися факторами, влияющими на низкий уровень ПН. Более того, после формирования групп с учетом предпочтительного ограничения ПН был выполнен дополнительный анализ с учетом любых остаточных различий между подобранными группами. Следует отметить, что полученные данные об употреблении натрия с пищей в этой когорте были не только обсервационными, так как ограничение ПН было одним из важным компонентов вмешательства, а исследование HART было контролируемым [10, 12].

Результаты поискового анализа в подгруппах свидетельствовали о том, что ограничение ПН могло вызывать особенно выраженные отрицательные эффекты в небольшой подгруппе больных, которые не принимали ингибиторы АПФ или БРА. Это позволяет предположить, что блокада РААС может ослабить влияние ограничения ПН на нервные и гормональные факторы [9]. Кроме того, полученные данные совпадают с результатами исследований по оценке нервных и гормональных факторов, которые свидетельствовали об активации РААС у больных, которые ограничивают ПН [9, 19, 20]. Следует также отметить, что ограничение ПН сопровождалось отрицательными эффектами у больных с СН, клинические проявления которой соответствовали II ФК по классификации NYHA, но такие эффекты были минимальными у больных с СН, клинические проявления которой соответствовали III ФК по классификации NYHA. Такие данные, по крайней мере отчасти, совпадают с результатами обсервационного когортного исследования T. Lennie и соавт. [5], которые свидетельствовали о том, что ограничение ПН (менее 3000 мг/сут) сопровождалось более высокой частотой развития таких неблагоприятных исходов, как смерть или госпитализация, связанная с осложнением заболевания сердца, у больных с СН, соответствующей I или II ФК по классификации NYHA, но более низкой частотой развития таких исходов у больных с СН, соответствующей III или IV ФК по классификации NYHA. Представляется правдоподобным, что чрезмерное ограничение ПН у больных СН, соответствующей II ФК по классификации NYHA, которые находятся в состояние эуволемии, приводит к активации РААС и становится причиной утяжеления СН, в то время как ограничение ПН у больных с СН, соответствующей III ФК по классификации NYHA, и имеющих гиперволемию, может препятствовать дальнейшей задержки жидкости. Результаты анализа в подгруппах больных в зависимости от применения ингибиторов АПФ или БРА и ФК по классификации NYHA позволяют предположить, что полученные при анализе всей когорты результаты были обусловлены влиянием на нервные и гормональные механизмы, а не действием неучтенных вмешивающихся факторов.

В исследование были включены амбулаторные больные с клиническими проявлениями хронической СН. Следовательно, полученные данные не распространяются на влияние ограничения ПН у больных с острой декомпенсацией СН, а также больных с тяжелой СН, клинические проявления которой соответствуют IV ФК по классификации NYHA, или больных с минимальными клиническими проявлениями СН, соответствующими I ФК по классификации NYHA. Кроме того, результаты исследования не предоставляют информации о влиянии употребления очень больших количеств натрия на клинические исходы у больных с СН. Более того, следует отметить, что у 7,6% больных, включенных в исследование HART, отсутст?