Сравнительная эффективность интенсивного и стандартного режима применения антигипертензивной терапии: результаты рандомизированного исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;8(4): 4-10

Просмотров : 269

Загрузок : 14

Как цитировать

Сравнительная эффективность интенсивного и стандартного режима применения антигипертензивной терапии: результаты рандомизированного исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;8(4):4-10.
. Evidence-based Cardiology. 2015;8(4):4-10.
https://doi.org/10.17116/dokkardio201544-10

АГ — артериальная гипертония

АГП — антигипертензивные препараты

АД — артериальное давление

ИМ — инфаркт миокарда

ИРТ — интенсивный режим терапии

НЯ — нежелательные явления

ППТ — площадь поверхности тела

рСКФ — рассчитанная скорость клубочковой фильтрации

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

СРТ — стандартный режим терапии

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТС — терминальная стадия

ХБП — хроническая болезнь почек

Предпосылки к проведению исследования

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди взрослого населения США очень высока, особенно в группе лиц старше 60 лет, а в мире число лиц с АГ достигает примерно 1 млрд [1, 2]. Среди лиц 50 лет и старше наиболее распространенной формой АГ становится изолированная систолическая АГ [3, 4], и уровень систолического артериального давления (САД) считается более значимым независимым прогностическим фактором риска развития осложнений ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной недостаточности (СН) и терминальной стадии (ТС) хронической болезни почек (ХБП) по сравнению с уровнем диастолического артериального давления (АД) [5—13]. В ходе выполнения исследования Global Burden of Disease Study было установлено, что из 67 изученных факторов риска смерти и увеличения продолжительности периода жизни с признаками инвалидности в течение 2010 г. на первом месте оказался повышенный уровень АД [14].

Результаты клинических исследований свидетельствовали о том, что лечение АГ приводит к снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая снижение риска развития инсульта (на 35—40%), инфаркта миокарда — ИМ (на 15—25%) и СН (до 64%) [5, 15, 16]. Однако отсутствовали определенные данные о целевом уровне САД. В ходе выполнения обсервационных исследований были получены данные о прогрессивном увеличении риска развития осложнений ССЗ при увеличении уровня САД более 115 мм рт.ст. [10], но имеющиеся доказательные данные, основанные на результатах РКИ, включавших в целом больных с АГ, указывали лишь на преимущества снижения САД менее 150 мм рт.ст., и имелись лишь ограниченные данные об эффектах более низких целевых уровней АД [11, 17—21]. В ходе выполнения исследования, включавшего больных с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, частота развития тяжелых осложнений ССЗ была сходной при снижении САД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. и обычно рекомендуемого целевого уровня менее 140 мм рт.ст., несмотря на более низкую частоту развития инсульта при целевом уровне САД менее 120 мм рт.ст. [22]. Результаты относительно недавно выполненного исследования по сравнительной оценке эффектов снижения САД до целевого уровня менее 130 или менее 150 мм рт.ст. у больных с инсультом свидетельствовали об отсутствии статистически значимых преимуществ достижения более низкого целевого уровня САД по влиянию на риск развития повторного инсульта в целом, но о статистически значимом снижении риска развития геморрагического инсульта при более выраженном снижении САД [23].

В 2007 г. группа экспертов Национального института сердца, легких и крови признала в качестве наиболее важной гипотезу о том, что более низкий целевой уровень САД (например, менее 120 мм рт.ст.) приведет к более выраженному снижению частоты развития неблагоприятных клинических исходов по сравнению с принятыми в настоящее время целями; проверка этой гипотезы может иметь существенное значение для профилактики осложнений, связанных с АГ, у больных без СД [24].

Цель исследования

Оценить клинические преимущества снижения САД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. по сравнению со снижением до целевого уровня менее 140 мм рт.ст. у больных с исходным САД 130 мм рт.ст. или более и повышенным риском развития осложнений ССЗ, но в отсутствие СД.

Структура исследования

Многоцентровое рандомизированное контролируемое открытое исследование, которое было выполнено в 102 клинических центрах (объединенных в 5 сетей клинических центров), расположенных в США, включая Пуэрто-Рико; медиана продолжительности наблюдения 3,26 года.

Больные

В исследование включали больных в возрасте 50 лет и старше с уровнем САД от 130 до 180 мм рт.ст. и повышенным риском развития осложнений ССЗ. Риск развития осложнений ССЗ считался повышенным при наличии одного из следующих критериев или более: наличие клинически проявляющегося или субклинического ССЗ, кроме инсульта; ХБП, кроме поликистоза почек, при рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) от 20 до менее 60 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела (ППТ); эту формулу рассчитывали по формуле Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), включающей 4 показателя; риск развития ССЗ в течение 10 лет 15% или более по данным оценки с помощью Фрамингемской шкалы; возраст 75 лет или старше. В исследование не включали больных с СД или инсультом в анамнезе. Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Вмешательство

Больных распределяли в группу достижения целевого уровня САД менее 140 мм рт.ст. (группа стандартного режима терапии — СРТ) и группу достижения целевого уровня САД менее 120 мм рт.ст. (группа интенсивного режима терапии — ИРТ). Применяли стратификационную рандомизацию с учетом исследовательского центра. Участники и персонал исследования знали о результатах распределения в группу определенной тактики лечения, но у членов комитета по подтверждению клинических исследований такой информации не было. После рандомизации антигипертензивная терапия, применяемая при включении в исследование, была изменена с учетом распределения больных в группу определенной тактики лечения. Алгоритм антигипертензивной терапии был сходным с таковым в исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [22]. Препараты, относящиеся ко всем основным классам антигипертензивных препаратов (АГП), были включены в соответствующий формуляр и бесплатно предоставлялись участникам. Исследователи могли назначать и другие АГП (т.е. не предоставляемые в ходе выполнения исследования). В соответствии с протоколом рекомендовалось, но не было обязательным, использование препаратов, для которых имеются доказательства того, что их применение приводит к снижению частоты развития осложнений ССЗ, включая тиазидоподобные диуретики (рекомендовалось в качестве препаратов первого ряда), петлевые диуретики (для больных с выраженной ХБП) и β-блокаторы (у больных с ишемической болезнью сердца) [5, 25]. Кроме того, в качестве тиазидоподобного диуретика и антагониста кальция рекомендовалось применение хлорталидона и амлодипина соответственно [26, 27]. Алзисартан и алзисартан в сочетании с хлорталидоном были предоставлены безвозмездно фармацевтическими компаниями Takeda Pharmaceuticals International и Arbor Pharmaceuticals, причем ни одна из этих компаний никак не влияла на выполнение исследования.

Участников исследования обследовали ежемесячно в течение первых 3 мес, а в последующем 1 раз в 3 мес. В группе ИРТ дозу АГП подбирали ежемесячно с целью достижения целевого уровня САД менее 120 мм рт.ст. В группе СРТ дозу АГП подбирали с целью достижения целевого уровня САД от 135 до 139 мм рт.ст.; причем дозу АГП уменьшали в случае снижения САД менее 130 мм рт.ст. по данным измерения АД при одном посещении исследовательского центра или менее 135 мм рт.ст. по данным измерения АД во время двух последовательных посещений исследовательского центра. АД измеряли 3 раза в состоянии покоя после 5-минутного отдыха в положении больного сидя и для решения вопроса об изменении дозы АГП учитывали среднее из 3 измерений. АД измеряли с помощью автоматического устройства (Model 907, Omron Healthcare). Участникам исследования рекомендовали выполнение мероприятий по изменению образа жизни, которое считалось частью тактики лечения. Продолжение участия больных в исследовании и степень соблюдения предписанного режима терапии оценивали проспективно в ходе выполнения исследования [28].

Информацию о демографических характеристиках больных получали при первом обследовании. Клинические и лабораторные данные получали при первом обследовании, а затем каждые 3 мес. Информацию от больных о развитии осложнений ССЗ получали каждые 3 мес с помощью структурированного интервью. Несмотря на то что интервьюеры знали о результатах распределения больных в группу определенной тактики лечения, они использовали одинаковый формат интервью в обеих группах с целью минимизации систематической ошибки, связанной с различиями в выявлении и подтверждении клинических исходов. Для подтверждения неблагоприятных клинических исходов получали записи в медицинской документации и электрокардиограммы. В случае получения персоналом исследовательского центра сообщения о смерти больного для получения подробной информации о неблагоприятном исходе использовали стандартный протокол.

Тяжелые нежелательные явления (НЯ) включали неблагоприятные исходы, представляющие собой смертельные или угрожающие жизни осложнения, которые приводят к клинически значимой или стойкой инвалидности, при которой требуется госпитализация или увеличение продолжительности пребывания в стационаре. Такие неблагоприятные исходы должны были по мнению исследователей представлять клинически значимую опасность или вред для участников исследования, а при развитии таких исходов могла потребоваться лекарственная терапия или хирургическое вмешательство для предотвращения одного из неблагоприятных исходов, указанных ранее [29, 30]. О развитии включенных в короткий список таких определенных НЯ, как артериальная гипотония, обморок, травматическое падение, электролитные нарушения и брадикардия, сообщали в тех случаях, когда их наличие подтверждалось во время пребывания больного в отделении неотложной помощи. Кроме того, в ходе выполнения исследования наблюдали за частотой развития острого повреждения почек и острой почечной недостаточности, если такие осложнения диагностировали в момент госпитализации или об их развитии было указано в выписке из стационара в качестве основного или сопутствующего диагноза. Для классификации показателей безопасности использовали определения медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности (MedDRA — Medical Dictionary for Regulatory Activities). Кодирование выполнялось в координационном центре и для каждого показателя безопасности допускалось использование 3 кодов. Взаимосвязь между развитием тяжелых НЯ и вмешательством оценивал представитель по наблюдению за безопасностью, и полученные данные ежемесячно рассматривали члены комитета по наблюдению за безопасностью исследования.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной комбинированный показатель: частота развития ИМ, инсульта, острой декомпенсации СН и смертность от осложнений ССЗ. Дополнительные показатели: отдельные компоненты основного комбинированного показателя; общая смертность; комбинированный показатель, включающий компоненты основного показателя и общую смертность. Кроме того, оценивали частоту развития неблагоприятных исходов, связанных с нарушением функции почек. Причем использовали разные критерии таких исходов у больных с ХБП (рСКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2 ППТ) при первом обследовании и у больных без ХБП при включении в исследование. У больных с ХБП при включении в исследование комбинированный показатель, отражающий функцию почек, включал частоту снижения рСКФ на 50% или более (при подтверждении с помощью соответствующих лабораторных анализов) или развития ТС ХБП, при которой требовалось применение хронического гемодиализа или трансплантация почек. В отсутствие ХБП при включении в исследование такие исходы оценивали с помощью показателя частоты снижения рСКФ на 30% или более до уровня менее 60 мл/мин на 1,73 м2 ППТ. Кроме того, оценивали частоту развития альбуминурии, которую у всех участников констатировали при увеличении хотя бы в 2 раза соотношения между концентрацией альбумина (в миллиграммах) и креатинина (в граммах) в моче с уровня менее 10 при включении в исследование до уровня, превышающего 10, в ходе выполнения исследования. Предполагалось также выполнение анализа в заранее определенных подгруппах больных в зависимости от наличия или отсутствия при включении в исследование ССЗ и ХБП, а также пола, определенной расы (негроидная или другая), возраста (моложе 75 лет или 75 лет и старше), определенного исходного уровня АД (132 мм рт.ст. и менее, более 132 и менее 145 мм рт.ст., а также 145 мм рт.ст. и более). Кроме того, предполагалось сравнение влияния разных целевых уровней АД на частоту развития деменции, изменений когнитивных функций и заболевания головного мозга ишемической природы за счет поражения мелких сосудов. Результаты этой части исследования пока не представлены.

Методы статистического анализа

Планировалось включение больных в исследование в течение 2 лет при максимальной продолжительности наблюдения 6 лет и предполагаемой частоте потери контакта с больными 2% в год. Было рассчитано, что при включении в исследование 9250 больных статистическая мощность исследования для установления 20% различий между группами по основному показателю будет достигать 88,7% при допущении о том, что в группе СРТ частота развития исходов, включенных в такой показатель, будет составлять 2,2% в год.

Основной анализ включал оценку различий между группами по продолжительности периода до развития первого из неблагоприятных клинических исходов, включенных в основной показатель; такой анализ выполняли с использованием данных о всех рандомизированных больных, исходя из допущения, что у всех из них применялась тактика в соответствии с результатами рандомизации. Оценку проводили с помощью регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса с использованием двустороннего критерия при уровне статистической значимости 5% и с учетом клинического центра. Продолжительность периода наблюдения для больных, которые наблюдались не до конца исследования, включали в анализ как цензурированные данные с использованием информации, полученной при последней оценке данных. Взаимодействие между эффектом лечения и заранее определенными показателями, на основании которых больных относили к той или иной подгруппе, оценивали с помощью критерия правдоподобия для взаимодействия с использованием значений p, стандартизованных с помощью метода Хоммеля. Промежуточный анализ выполнялся к моменту каждого заседания членов комитета по наблюдению за данными и безопасностью с использованием формальных границ прекращения исследования, устанавливаемых с помощью компьютерной программы LanDeMets и вычисления затратной α-функции О’Брайена–Флеминга. Анализ чувствительности выполняли с помощью модели Фина—Грея с учетом конкурирующего влияния риска смерти.

Результаты

В период с ноября 2010 г. по март 2013 г. в исследование в целом был включен 9361 участник. Исходные характеристики участников представлены в таблице. Двадцатого августа 2015 г. директор Национального института сердца, легких и крови одобрил рекомендации членов комитета по наблюдению за данными и безопасностью сообщить исследователям и участникам о том, что по данным двух анализов основного показателя, выполненных в разные сроки, активность вмешательства превышала заранее принятые границы эффективности. В связи с этим был начат процесс завершения исследования по оценке эффектов достижения определенного уровня АД. К 20 августа 2015 г. медиана продолжительности наблюдения достигала 3,26 года при средней предполагаемой продолжительности наблюдения 5 лет.

Применение двух тактик лечения приводило к быстрому и устойчивому различию между группами по уровню САД. Через 1 год после рандомизации средний уровень САД в группе ИРТ и группе СРТ достигал 121,4 и 136,2 мм рт.ст. соответственно, а среднее различие между группами по среднему уровню САД — 14,8 мм рт.ст. Средний уровень диастолического АД через 1 год после рандомизации в группе ИРТ и группе СРТ составлял 68,7 и 76,3 мм рт.ст. соответственно. В течение 3,26 года наблюдения в группе ИРТ и группе СРТ средний уровень САД достигал 121,5 и 134,6 мм рт.ст., а среднее число применяемых АГП — 2,8 и 1,8 соответственно. Относительное распределение АГП, относящихся к определенным классам, было сходным в обеих группах, несмотря на то что частота использования препаратов, относящихся к каждому из классов, была выше в группе ИРТ.

В целом подтвержденные неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной показатель, развились у 562 участников: в группе ИРТ и группе СРТ у 243 и 319 участников соответственно, а частота развития таких исходов достигала 1,65 и 2,19% в год соответственно (отношение риска 0,75 при 95% ДИ от 0,64 до 0,89; p<0,001). Различие по основному показателю между группами становилось отчетливым через 1 год после рандомизации. Такое различие было устойчивым для всех компонентов основного показателя и других заранее определенных дополнительных показателей.

В целом умерли 365 больных: в группе ИРТ и группе СРТ 155 и 210 больных соответственно (отношение риска 0,73 при 95% ДИ от 0,60 до 0,90; p=0,003). Различие между группами по смертности становилось отчетливым примерно через 2 года после рандомизации. В группе ИРТ по сравнению с группой СРТ СОР смерти от осложнений ССЗ достигало 43% (p=0,005).

Показатель ЧБНЛ для основного показателя, а также смертности от любой причины и смертности от осложнений ССЗ при медиане продолжительности наблюдения 3,26 года составлял 61, 90 и 172 соответственно. Влияние вмешательства на частоту развития клинических исходов, включенных в основной показатель, а также на риск смерти от любой причины было устойчивым во всех заранее определенных подгруппах. Результаты анализа в подгруппах больных с определенными характеристиками свидетельствовали об отсутствии статистически значимого взаимодействия между определенной характеристикой и эффектом вмешательства по влиянию на частоту развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель, или общую смертность. По данным анализа с включением общей смертности как конкурирующего риска в модель Фина—Грея, результаты по оценке влияния вмешательства на основной показатель практически не изменялись (отношение риска 0,76 при 95% ДИ от 0,64 до 0,89).

У больных с ХБП при включении в исследование не отмечалось статистически значимого различия между группами по комбинированному показателю частоты снижения рСКФ на 50% или более или развития ТСХБП, хотя следует отметить небольшое число таких исходов. В отсутствие ХБП при включении в исследование частота снижения рСКФ на 30% или более до уровня менее 60 мл/мин на 1,73 м2 ППТ в группе ИРТ была выше, чем в группе СРТ (1,21 и 0,35% в год; отношение риска 3,49 при 95% ДИ от 2,44 до 5,1; p<0,001).

Тяжелые НЯ в группе ИРТ и группе СРТ развились у 38,3 и 37,1% больных соответственно (отношение риска 1,04; p=0,25). Такие тяжелые НЯ, как артериальная гипотония, обморок, электролитные нарушения и острое повреждение почек или острая почечная недостаточность в группе ИРТ развивались чаще, чем в группе СРТ, но не отмечалось статистически значимых различий между группами по частоте травматических падений или развития брадикардии. В то же время частота развития ортостатической артериальной гипотонии, которую оценивали при посещении больными исследовательского центра, была статистически значимо меньше в группе ИРТ. В целом частота развития НЯ, которые оценивали как возможно или определенно связанные с вмешательством, в группе ИРТ и группе СРТ развились у 4,7 и 2,5% больных соответственно (отношение риска 1,88; p<0,001). Выраженность и характер различий по частоте развития НЯ в зависимости от применения определенной тактики лечения были сходными в подгруппе больных 75 лет и старше с таковыми в целом у больных, включенных в исследование.

Вывод

У больных с высоким риском развития осложнений ССЗ, но в отсутствие СД, снижение САД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. по сравнению с целевым уровнем менее 140 мм рт.ст. приводит к снижению частоты развития смертельных и несмертельных тяжелых осложнений ССЗ, несмотря на статистически значимое увеличение частоты развития определенных НЯ в группе ИРТ.

Комментарий

Результаты исследования SPRINT свидетельствуют о том, что у взрослых больных с АГ в отсутствие СД снижение САД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. по сравнению со стандартным целевым уровнем менее 140 мм рт.ст. приводит к снижению частоты развития смертельных и несмертельных осложнений ССЗ и общей смертности. У больных, распределенных в группу более низкого целевого уровня САД (группа ИРТ), по сравнению с группой более высокого целевого уровня САД (группа СРТ) отмечалось снижение на 25% ОР развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель. Кроме того, в группе ИРТ по сравнению с группой СРТ отмечалось снижение нескольких других таких важных клинических исходов, как СН (СОР=38%), смерть от осложнений ССЗ (СОР=43%) и смерть от любой причины (СОР=27%). В ходе выполнения исследования, медиана продолжительности которого составляла 3,26 года, число больных, которых необходимо было лечить для предупреждения одного неблагоприятного исхода, включенного в основной показатель, и одной смерти от любой причины, достигало 61 и 90 соответственно. Такие преимущества ИРТ по влиянию как на основной показатель, так и на риск смерти были устойчивыми во всех заранее определенных подгруппах, включая больных в возрасте 75 лет и старше.

Небольшое число осложнений заболеваний почек было обусловлено, по крайней мере отчасти, менее выраженным снижением рСКФ по сравнению с предполагаемым, а также ранним прекращением исследования. У больных с ХБП при включении в исследование частота снижения рСКФ на 50% и более или достижения ТСХБП в ходе выполнения исследования статистически значимо не различалась между двумя тактиками лечения. У больных без ХБП при включении в исследование в группе ИРТ по сравнению с группой СРТ чаще отмечалось снижение рСКФ на 30% и более до уровня ниже 60 мл/мин на 1,73 м2 ППТ (1,21 и 0,35% в год соответственно). В целом по данным анализа, включавшего всех участников, в группе ИРТ по сравнению с группой СРТ чаще отмечалось острое повреждение почек или острая почечная недостаточность. По мнению авторов исследования, различия по частоте развития осложнений заболеваний почек могли быть обусловлены обратимым влиянием на внутрипочечную гемодинамику более выраженного снижения АД и более частого применения диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в группе ИРТ [31, 32]. Несмотря на то что в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие существенное стойкое повреждение почек при более низком целевом уровне САД, нельзя исключить отрицательного влияния такого уровня САД на частоту развития осложнений болезни почек. Такие данные и соответствующие гипотезы должны стать основанием для выполнения дальнейших анализов, которые бы включали большее число клинических исходов, развившихся в течение более длительного периода наблюдения.

По мнению авторов, результаты исследования SPRINT существенно дополняют доказательную информацию о преимуществах снижения САД, особенно у лиц пожилого возраста с АГ. Следует напомнить, что результаты исследований Systolic Hypertension in the Elderly Program [17], Systolic Hypertension in Europe [11] и Hypertension in the Very Elderly Trial [18] свидетельствовали о преимуществах снижения САД менее 150 мм рт.ст. Однако либо исследования, выполняемые для оценки эффектов более выраженного снижения САД по сравнению с таковым в указанных исследованиях, не имели достаточной статистической мощности [19—21], либо в ходе их выполнения отсутствовали определенные целевые уровни САД [33]. Один из наиболее важных вопросов, на которых не было однозначного ответа, состоял в выборе целевого уровня САЗ у таких больных, что было обусловлено отсутствием определенных данных о соотношении между риском и пользой достижения целевого уровня САД менее 150 мм рт.ст. [11, 17—21, 33]. Результаты настоящего исследования подтвердили преимущества даже более низкого целевого уровня САД по сравнению с рекомендуемым в настоящее время у большинства больных с АГ.

По мнению авторов, представляется обоснованным сравнение результатов исследований SPRINT и ACCORD [22], поскольку в ходе их выполнения оценивалась эффективность достижения одинаковых целевых уровней САД (т.е. менее 120 или 140 мм рт.ст.). В отличие от результатов исследования SPRINT, в исследовании ACCORD не отмечалось статистически значимого снижения риска развития осложнений ССЗ, а выраженность снижения риска развития таких исходов была меньше. Следует отметить ряд существенных различий между этими исследованиями. В исследование ACCORD включали только больных с СД, в то время как в исследование SPRINT не включали больных с СД. Кроме того, размер выборки в исследовании ACCORD был в 2 раза меньше, чем в исследовании SPRINT (4733 и 9361 больных соответственно). В исследование SPRINT по сравнению с исследованием ACCORD были включены больные более пожилого возраста (средний возраст достигал 68 и 62 года соответственно), а 28% участников исследования SPRINT достигли 75 лет и более; кроме того, в это исследование включали больных с ХБП. В ходе выполнения исследования ACCORD отмечалось статистически незначимое снижение на 12% основного комбинированного показателя частоты развития осложнений ССЗ, а результаты анализа 95% ДИ указывали на возможность снижения риска на 27%, что в целом совпадает с результатами исследования SPRINT. Следует также отметить, что исследование ACCORD имело факторный протокол, в соответствии с которым сравнивали стандартный и интенсивный режимы гипогликемической и гиполипидемической терапии в ходе выполнения одного исследования. Результаты дополнительного анализа исследования ACCORD свидетельствовали о том, что по сравнению с больными, у которых применялась тактика стандартной гипогликемической и антигипертензивной терапии, изолированное применение тактики интенсивной антигипертензивной терапии приводило к статистически значимому снижению на 26% частоты развития тяжелых осложнений ССЗ в отсутствие дополнительных преимуществ от сочетания двух интенсивных режимов лечения [34]. Таким образом, различия результатов двух исследований могли быть отчасти обусловлены различиями в их протоколах, а также взаимодействиями между исследуемой тактикой лечения, но возможно, такие различия были случайными. Различия в преимуществах снижения САД между больными с СД и лицами без СД по влиянию на риск развития осложнений ССЗ, по мнению авторов исследования, маловероятны, но полностью исключить их нельзя.

В ходе выполнения исследования SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) в группе более низкого целевого уровня САД (менее 130 мм рт.ст.) [23] отмечалось статистически незначимое снижение частоты развития инсульта (p=0,08), а в ходе выполнения исследования ACCORD в группе более низкого целевого уровня САД (менее 120 мм рт.ст.) выявлено статистически значимое снижение риска развития инсульта на 41% по сравнению с группами более высокого целевого уровня САД. Результаты исследования SPRINT свидетельствовали о статистически незначимом снижении частоты развития инсульта на 11%, несмотря на то что в исследование не включали больных с инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе.

В ходе выполнения исследования SPRINT отмечались статистически значимые различия между группами по частоте развития некоторых НЯ, которые считались связанными с вмешательством. В группе ИРТ по сравнению с группой СРТ была меньше частота развития ортостатической артериальной гипотонии, которую оценивали при посещении больными исследовательского центра (p=0,01), но в группе ИРТ по сравнению с группой СРТ была выше частота развития обмороков (3,5 и 2,4% соответственно; p=0,003), а также артериальная гипотония (3,4 и 2% соответственно; p<0,001). Между группами не было статистически значимых различий по частоте травматических падений (отношение риска 1,00; p=0,97). В группе ИРТ по сравнению с группой СРТ была выше частота развития острого повреждения почек или острой почечной недостаточности. По мнению авторов исследования, частоту развития таких НЯ следует сопоставлять с преимуществом более выраженного снижения САД по влиянию на частоту развития осложнений ССЗ и смертность.

К положительным характеристикам исследования SPRINT его авторы относят большой размер выборки, а также разнородность включенной популяции (в том числе большое число больных в возрасте 75 лет и старше) и достижение предполагаемого различия между группами по достигнутому уровню САД в ходе выполнения исследования.

К ограничениям исследования можно отнести невозможность распространять его результаты на больных с другими характеристиками, например, на больных с СД и ранее перенесших инсульт, а также лиц моложе 50 лет. Кроме того, в исследование не включали больных, проживающих в домах престарелых и интернатах, предоставляющих услуги по уходу. Следует также отметить, что данные о влиянии более низкого уровня АД на центральную нервную систему и почки надежно нельзя интерпретировать до получения окончательных результатов анализа соответствующих клинических исходов.

Результаты исследования SPRINT поднимают несколько практических вопросов. В США снижение АД до уровня 140 мм рт.ст. отмечается только у 50% больных с АГ в целом, что указывает на трудность достижения хотя бы такого уровня АД [35]. В исследование не включали больных с более выраженной АГ, а для снижения САД до уровня менее 120 мм рт.ст. требовалось применение в среднем одного дополнительного антигипертензивного препарата. Кроме того, медиана уровня САД в группе ИРТ была немного выше 120 мм рт.ст., а это указывает на то, что более чем у 50% больных САД было выше целевого уровня 120 мм рт.ст. Такие данные позволяют предположить, что достижение целевого САД менее 120 мм рт.ст. в целом у больных с АГ потребует больших усилий и затрат времени как от работников здравоохранения, так и больных по сравнению с достижением целевого уровня САД менее 140 мм рт.ст., а также обусловит необходимость увеличения затрат на лекарственные препараты и оплату посещений больными медицинских учреждений.

Таким образом, достижение целевого уровня САД менее 120 мм рт.ст. по сравнению со снижением менее 140 мм рт.ст. у больных с высоким риском развития осложнений ССЗ, но в отсутствие СД, приводит к снижению риска развития смертельных и несмертельных тяжелых осложнений ССЗ и смерти от любой причины. Однако при использовании менее высокого целевого уровня САД отмечается статистически значимое увеличение частоты развития некоторых НЯ.

 

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail