Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Эффективность влияния имплантации альгинатного гидрогеля по сравнению со стандартной лекарственной терапией на функциональное состояние и клинические исходы больных с тяжелой сердечной недостаточностью: результаты РКИ AUGMENT-HF (A Randomized, Controlled

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;(2): 48‑49

Просмотров : 194

Загрузок : 5

Как цитировать

Эффективность влияния имплантации альгинатного гидрогеля по сравнению со стандартной лекарственной терапией на функциональное состояние и клинические исходы больных с тяжелой сердечной недостаточностью: результаты РКИ AUGMENT-HF (A Randomized, Controlled . Доказательная кардиология (электронная версия). 2015;(2):48‑49.
. Evidence-based Cardiology. 2015;(2):48‑49. (In Russ.).

Предпосылки к проведению исследования

Сердечная недостаточность (СН) во всех странах мира остается одной из главных проблем здравоохранения, а 5-летняя смертность больных с СН превышает 50%. По мере утяжеления СН развивается прогрессирующее ремоделирование левого желудочка (ЛЖ). В соответствии с принципами, вытекающими из закона Лапласа, по мере дилатации ЛЖ и истончения его стенок увеличивается напряжение стенок ЛЖ, которое обусловливает дальнейшее повреждение миокарда. Если не прервать такую последовательность нежелательных явлений (НЯ), СН продолжает прогрессировать с дальнейшей дилатацией Л.Ж. Ремоделирование Л.Ж. представляет собой дезадаптивный фактор, а его прогрессирование способствует утяжелению клинических проявлений СН, существенному снижению переносимости физических нагрузок и усилению застоя. Все это приводит к потребности в госпитализациях вследствие декомпенсации СН и преждевременной смерти больного.

Несмотря на усовершенствование терапии, частота развития осложнений и смертность от СН остаются неприемлемо высокими. Имеются обнадеживающие результаты доклинических исследований, которые позволяют предположить, что использование принципов тканевой инженерии приводит к улучшению функционирования миокарда. В соответствии с концепцией модификации ЛЖ, или его восстановления, внутримиокардиальная инъекция полимера, основанного на альгинате, должна приводить к увеличению толщины стенки ЛЖ и изменению геометрии Л.Ж. На экспериментальной модели СН у собак были получены данные о том, что инъекция/имплантация в ЛЖ основанного на альгинате полимера приводит к улучшению показателей систолической функции ЛЖ в отсутствие отрицательного влияния на расслабление ЛЖ или его наполнение. Результаты ранее выполненного исследования по оценке безопасности и возможности введения альгинатного гидрогеля в период выполнения коронарного шунтирования свидетельствовали об увеличении толщины стенки ЛЖ, снижении конечного диастолического объема и конечного систолического объема, а также о снижении напряжения миокарда в конце диастолы и в конце систолы через 3—6 мес после вмешательства.

Цель исследования

Оценить преимущества и безопасность применения альгинатного гидрогеля у больных с тяжелой хронической СН.

Структура исследования

Международное многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование; продолжительность наблюдения 6 мес.

Больные

В исследование включали больных в возрасте 18—79 лет, у которых максимальное потребление кислорода (VO2) при выполнении нагрузочной пробы с оценкой газового состава выдыхаемого воздуха при физической нагрузке составляло от 9 до 14,5 мл на 1 кг массы тела в минуту, фракция выброса (ФВ) ЛЖ достигала 35% и менее, индекс конечного диастолического размера ЛЖ составлял 30—40 мм на 1 м2 площади поверхности тела. Для включения в исследование требовалось, чтобы состояние больных было стабильным и они получали терапию для лечения, основанную на научных доказательствах. Основной критерий исключения: толщина стенки ЛЖ менее 8 мм (на уровне средней части ЛЖ), концентрация креатинина в крови более 221 мкмоль/л, клинически значимое увеличение уровня печеночных ферментов в крови, перенесенный инфаркт миокарда с формированием патологического зубца Q в течение предшествующих 30 дней или инсульт в течение предшествующих 60 дней.

Вмешательство

Больных распределяли в группу введения альгинатного гидрогеля в дополнение к стандартной лекарственной терапии или группу контроля, в которой применялась только стандартная терапия. Рандомизацию выполняли централизованно с использованием стратификации в зависимости от двух показателей: этиологии кардиомиопатии (ишемической или неишемической природы) и исходного уровня VO2 (12,5 мл на 1 кг массы тела в минуту и ниже или выше такого уровня).

Стандартизация расположения имплантатов на среднем уровне ЛЖ включала введение альгинатного гидрогеля на уровне середины расстояния между основанием ЛЖ (которое определялось по межжелудочковой борозде) и верхушкой. Имлантаты располагали через равные расстояния в средней части ЛЖ, начиная от передней межжелудочковой борозды и заканчивая у задней межжелудочковой борозды. Альгинатный гидрогель (LoneStar Heart, Inc., Лагуна Хиллз, штат Калифорния, США) состоит из двух компонентов: альгината натрия, предоставляемого в виде стерильного водного 4,6% раствора маннитола, альгината кальция в виде суспензии в 4,6% водном растворе маннитола. Эти два компонента смешиваются непосредственно перед использованием, а затем в одном шприце для внутримиокардиального введения. Альгинатный гидрогель вводится в ходе выполнения хирургического вмешательства. С целью доступа к сердцу и перикарду выполнялась левосторонняя торакотомия. После этого идентифицировали свободную стенку ЛЖ и предполагаемые места инъекции отмечали с помощью хирургических маркеров. В целом выполняли от 10 до 19 внутримиокардиальных инъекций. Инъекцию не выполняли в участках толщиной менее 8 мм. Общее число инъекций в каждом случае зависело от размера сердца (числом определенных расстояний между местами инъекций в свободной стенке ЛЖ). Все инъекции выполнялись либо строго вдоль единой линии в средней части ЛЖ, либо с отклонением в диапазоне 1 см от такой линии, для того чтобы избежать инъекции в область видимых коронарных сосудов. При каждой инъекции вводили 0,3 мл альгинатного гидрогеля.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: изменения VO2 по данным нагрузочной пробы в течение 6 мес наблюдения. Дополнительные показатели: изменение расстояния, проходимого в течение 6 мин, и динамика функционального класса (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association), а также оценка безопасности выполнения вмешательства.

Методы статистического анализа

Все виды анализа выполняли исходя из допущения, что у всех больных было выполнено вмешательство в соответствии с результатами рандомизации (основной и дополнительный показатели эффективности оценивали с использованием модифицированного метода такого анализа: в анализ включали данные о всех больных, рандомизированных в группу контроля, а также о больных группы альгинатного гидрогеля, у которых было предпринято хирургическое вмешательство для имплантации альгинатного гидрогеля. Статистически значимыми считали различия при p<0,05 по данным анализа, выполненного с помощью пакета программ SAS, версия 9.3 (SAS Institute). В анализ безопасности включали данные о всех рандомизированных больных.

Основные результаты

В целом были обследованы 113 больных; характеристики 35 больных не соответствовали критериям включения или они отказались от предложения участвовать в исследовании. В целом были рандомизированы 78 больных в соотношении 1:1 в группу альгинатного гидрогеля (n=40) или группу контроля (n=38). Имплантация альгинатного гидрогеля не была выполнена у 5 больных, рандомизированных в группу вмешательства. Не выявлено существенных различий между группами по исходным характеристикам. В целом у включенных в исследование больных отмечалось выраженное снижение ФВ ЛЖ в среднем до 26±5% и максимального VO2 в среднем до 12,2±1,8 мл на 1 кг массы тела в минуту. Средняя продолжительность выполнения вмешательства в группе альгинатного гидрогеля составляла 81±25 мин (диапазон от 50 до 160 мин). Медиана продолжительности наблюдения в отделении интенсивной терапии и в стационаре достигала 2 и 15 дней соответственно. Среднее число внутримиокардиальных инъекций в группе вмешательства достигало в среднем 16±2 (диапазон от 11 до 19).

Среднее максимальное VO2 постепенно увеличивалось в группе вмешательства, но не изменялось в группе контроля (в среднем различия между группами по этому показателю достигали 1,24 мл на 1 кг массы тела в минуту при 95% ДИ от 0,26 до 2,23 мл на 1 кг массы тела в минуту; p=0,014). Увеличение VO2 сопровождалось увеличением общей продолжительности переносимости нагрузки на 1 мин (p=0,001) и максимального объема выполненной работы на 10 Вт (p<0,001).

Результаты анализа в подгруппах больных с определенными характеристиками свидетельствовали об отсутствии статистически значимого взаимодействия между определенной характеристикой и эффектом вмешательства за исключением подгруппы в зависимости от исходного расстояния, проходимого в течение 6 мин, меньше или больше его медианы (p для взаимодействия 0,014).

Среднее расстояние, проходимое в течение 6 мин, увеличивалось со временем в группе вмешательства и не изменялось или уменьшалось в группе контроля (изменение медианы расстояния, проходимого за 6 мин, достигало 141 м; p<0,001). ФК по классификации NYHA через 6 мес снижался в группе вмешательства: через 6 мес I или II ФК по классификации NYHA в группе вмешательства и группе контроля отмечался у 84 и 26% больных соответственно (ОШ для снижения на один ФК достигало 30,2 при 95% ДИ от 5,7 до 160,5; p<0,001).

Не выявлено статистически значимых различий между группами ни по одной из шкал оценки качества жизни с помощью опросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Однако в группе вмешательства через 6 мес улучшалась оценка больными своего общего состояния: более 55% больных этой группы сообщили о выраженном или умеренном улучшении своего состояния, в то время как в группе контроля таких было лишь 28% (ОШ=3,2 при 95% ДИ от 1,2 до 8,6; p=0,019).

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась при включении в исследование, а затем через 3 и 6 мес. Несмотря на то что у большинства больных были получены приемлемые для анализа данные ЭхоКГ при включении в исследование и в конце наблюдения, у существенного числа больных данные ЭхоКГ были пропущены по техническим причинам. В целом отсутствовали статистически значимые различия между группами по всем показателям ЭхоКГ. Абсолютная смертность достигала 8,57% (при 95% ДИ от 1,80 до 23,06%). В группе контроля в течение 30 дней после рандомизации случаев смерти не было. Частота развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, достигала 25%. В целом частота развития тяжелых НЯ в течение 6 мес наблюдения статистически значимо не различалась между группами. Не было отмечено и статистически значимых различий между группами по любому тяжелому НЯ, связанному с определенной системой организма, или по частоте развития заранее определенных тяжелых НЯ. В то же время тяжелые НЯ, обусловленные осложнениями заболевания сердца, чаще развивались в группе контроля по сравнению с группой вмешательства. В целом частота развития тяжелых осложнений заболевания сердца, кроме развившихся в период первой госпитализации, была меньше в группе вмешательства по сравнению с группой контроля. Вероятно, это было обусловлено существенным снижением частоты утяжеления СН и развития устойчивых желудочковых аритмий за счет имплантации альгинатного гидрогеля. Следует отметить, что исследование не имело достаточной статистической мощности для оценки как частоты развития тяжелых осложнений заболевания сердца, так и частоты развития определенных неблагоприятных клинических исходов. Результаты анализа суточного мониторирования электрокардиограммы свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группами по частоте развития наджелудочковых или желудочковых экстрасистолий. В группе имплантации альгинатного гидрогеля не регистрировалось увеличение частоты развития желудочковых аритмий.

Выводы

Имплантация альгинатного гидрогеля в ЛЖ в дополнение к стандартной лекарственной терапии у больных с тяжелой хронической СН была более эффективна по сравнению с изолированным применением лекарственной терапии для улучшения переносимости физической нагрузки и клинических проявлений С.Н. Результаты исследования позволяют считать обоснованным выполнение дальнейших исследований для подтверждения полученных результатов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail