Сравнение эффективности применения нефракционированного гепарина и бивалирудина при выполнении первичного чрескожного вмешательства на коронарных артериях: результаты открытого одноцентрового рандомизированного клинического исследования HEAT-PPCI (How Eff

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(4): 44-44

Просмотров : 141

Загрузок : 1

Как цитировать

Сравнение эффективности применения нефракционированного гепарина и бивалирудина при выполнении первичного чрескожного вмешательства на коронарных артериях: результаты открытого одноцентрового рандомизированного клинического исследования HEAT-PPCI (How Eff. Доказательная кардиология (электронная версия). 2014;(4):44-44.
. Evidence-based Cardiology. 2014;(4):44-44.

Предпосылки к проведению исследования

Выполнение первичных чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ПЧВКА) считается наиболее эффективной тактикой лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST. Оптимальная тактика дополнительной антитромботической терапии при выполнении ПЧВКА не установлена. В настоящее время такая терапия основана на сочетанном применении как антиагрегантов, так и антикоагулянтов. В период выполнения вмешательства на коронарных артериях (КА) и после его завершения прием определенных препаратов в виде двухкомпонентной антиагрегантной терапии считается стандартной тактикой. Дополнительный антиагрегантный эффект может быть достигнут за счет парентерального применения ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов (ТГР) IIb/IIIa.

В качестве антикоагулянтов наиболее часто применяют нефракционированный гепарин (НФГ) или бивалирудин. Относительно недавно завершились два исследования по сравнительной оценке эффективности применения этих препаратов в период выполнения ПЧВКА. В ходе выполнения исследования HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) сравнивали эффективность применения бивалирудина с сочетанным использованием гепарина и одобренных к применению ингибиторов ТГР IIb/IIIa. В 2013 г. были опубликованы результаты исследования EUROMAX (European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography) по оценке эффективности раннего начала применения бивалирудина по сравнению с применением НФГ или низкомолекулярного гепарина во время транспортировки больного в лечебное учреждение для выполнения ПЧВКА. В соответствии с протоколом исследования предполагалась разная частота использование ингибиторов ТГР IIb/IIIa в двух группах; причем допускалось введение ингибиторов ТГР IIb/IIIa в качестве стандартной или избирательной тактики в группе применения гепарина (частота их применения в этой группе достигала 69%), но в группе бивалирудина применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa допускалось только в качестве спасительной тактики (частота их применения в этой группе достигала 11,5%).

Интерпретация таких данных затруднена в связи с использованием критериев оценки, которые включают показатели как эффективности, так и безопасности. Частота развития кровотечения увеличивалась при увеличении частоты применения ингибиторов ТГР IIb/IIIa. Частота развития тромбоза стента (ТС) при использовании бивалирудина была выше, чем при использовании гепарина.

Таким образом, возникала необходимость оценки относительной эффективности и безопасности применения гепарина и бивалирудина в исследовании, которое отражает современную практику выполнения ПЧВКА.

Цель исследования

Сравнить эффективность применения антикоагулянтной терапии бивалирудином или НФГ в ходе выполнения ПЧВКА.

Структура исследования

Открытое одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование; продолжительность наблюдения 28 дней.

Больные

В исследование включали последовательно госпитализированных в Liverpool Heart and Chest Hospital (г. Ливерпуль, Соединенное Королевство) для выполнения ПЧВКА больных 18 лет и старше, у которых не было указаний на непереносимость, гиперчувствительность или противопоказания к применению любого из исследуемых препаратов, а также не было активного кровотечения в момент госпитализации, выполнения искусственной вентиляции легких, сниженного уровня сознания и других факторов, которые могут препятствовать приему антиагрегантов, а также отказа лечащего врача от применения нагрузочной дозы антиагрегантов (вследствие неуточненного диагноза или риска развития кровотечения) или если они ранее были включены в данное исследование.

Вмешательство

Больных рандомизированно в соотношении 1:1 в момент госпитализации и до доставки в рентгеноперационную распределяли в группу применения бивалирудина (группа бивалирудина, n= 905) или группу применения НФГ (группа НФГ, n=907). Применяли стратификационную рандомизацию с учетом возраста (моложе 75 лет или 75 лет и старше), а также в зависимости от наличия или отсутствия кардиогенного шока.

У всех больных до начала выполнения ПЧВКА в качестве стандартной тактики применялась двухкомпонентная антиагрегантная терапия. После доставки больного в рентгеноперационную и до получения результатов коронарографии у больных применялся исследуемый препарат. НФГ до начала вмешательства вводили болюсом по 70 ед/кг. Дополнительную дозу НФГ вводили болюсом, если активированное время свертывания крови через 5—15 мин после введения первой дозы или в конце вмешательства составляло менее 200 с. Бивалирудин вводили болюсом по 0,75 мг/кг с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/ч в течение всего периода выполнения вмешательства. Повторно введение бивалирудина болюсом по 0,3 мг/кг выполнялось в случае, если активированное время свертывания через 5—15 мин после введения первой дозы или в конце вмешательства составляло менее 225 с. Введение ингибитора ТГР IIb/IIIa абциксимаба допускалось в обеих группах в соответствии с показаниями, приведенными в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST (т.е. при наличии ангиографических признаков массивного тромба в КА, при замедленном кровотоке в КА или в его отсутствие, а также при развитии осложнений, связанных с тромбозом). Абциксимаб рекомендовали вводить по 0,25 мг/кг внутривенно болюсом с последующей длительной инфузией со скоростью 0,125 мкг/кг в мин (до максимальной дозы 10 мкг/мин) в течение 12 ч. Других ограничений тактики выполнения коронарографии или ЧВКА не было и такие вмешательства выполнялись в соответствии с принятой в учреждении практикой и по усмотрению интервенционного кардиолога. Анализы крови для оценки концентрации фракции МВ креатинфосфокиназы в крови брали через 12—18 ч после выполнения ПЧВКА.

Все неблагоприятные клинические исходы, включенные в основные показатели эффективности и безопасности, а также случаи развития ТС рассматривались членами независимого комитета по подтверждению оцениваемых исходов в отсутствие информации о результатах распределения больных в группы применения определенной тактики лечения.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной комбинированный показатель эффективности: доля больных, у которых развилось хотя бы одно такое тяжелое осложнение заболевания сердца, как смерть от любой причины; осложнение сосудистого-мозгового заболевания; повторный инфаркт миокарда (ИМ) или выполнение незапланированной реваскуляризации миокарда с вмешательством в том же участке КА, в котором выполнялось ПЧВКА, в течение 28 дней после рандомизации. Основной показатель безопасности: доля больных, у которых развилось тяжелое кровотечение 3-го или 5-го типа по критериям Консорциума академических исследователей в течение 28 дней после рандомизации. Главные дополнительные показатели: частота развития ТС, концентрация кардиоспецифичных ферментов в крови и частота развития слабовыраженных кровотечений (2-го типа по критериям Консорциума академических исследователей).

Методы статистического анализа

Качественные данные сравнивали с помощью критерия χ2 (или точного критерия Фишера, если абсолютное число неблагоприятных исходов, развившихся в любой из групп, не превышало 5). Непрерывные показатели сравнивали с помощью непарного t-критерия Стьюдента при нормальном распределении данных (или критерия Вилкоксона в случае распределения, отличного от нормального). Данные анализировались двумя статистиками, которые не зависели от группы исследователей, выполнявших исследование HEAT-PPCI. Все виды анализа выполняли с помощью пакета программы SAS версия 9.3 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина).

Основные результаты

В целом у 82% больных была попытка выполнения ПЧВКА при почти одинаковой частоте успешного вмешательства в группе бивалирудина и группе НФГ, которая достигала 97,5 и 97,3% соответственно. Стент был имплантирован примерно у 90% больных с успешным ПЧВКА. В обеих группах аспирация тромба выполнялась примерно у 60% больных. Частота применения ингибиторов ТГР IIb/IIIa также была примерно одинакова в группе бивалирудина и группе НФГ и достигала 13 и 15% соответственно.

Неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной показатель эффективности, в группе бивалирудина и группе НФГ развились у 8,7 и 5,7% больных соответственно (различия по АР 3%; ОР=1,52 при 95% ДИ от 1,09 до 2,13; p=0,01). Преимущества применения НФГ по сравнению с бивалирудином отмечались по влиянию на все компоненты основного показателя в отсутствие статистически значимых различий между группами по таким его компонентам, как общая смертность и частота развития сосудисто-мозговых заболеваний. Преимущество применения НФГ по сравнению с бивалирудином в основном было обусловлено статистически значимым увеличением частоты развития повторного ИМ в группе бивалирудина. Большинство случаев развития ИМ были связаны с ТС, частота которого в группе бивалирудина была выше, чем в группе НФГ. Причем во всех случаях развития ИМ, кроме одного, были получены подтверждения поражения КА с помощью коронарографии. Подтверждения Т.С. были получены в 28 из 30 случаев развития ТС (т.е. в 93% случаев). Во всех случаях развития подтвержденного ТС было также подтверждено развитие ИМ и выполнение повторной реваскуляризации миокарда в том же участке КА, в котором выполнялось ПЧВКА. Неблагоприятный клинические исход, включенный в основной показатель безопасности, в группе бивалирудина и группе НФГ развился у 3,5 и 3,1% соответственно (различие по АР 0,4%; ОР=1,15 при 95% ДИ от 0,7 до 1,89; p=0,59).

Выводы

Применение НФГ по сравнению с бивалирудином у больных, которым выполняли ПЧВКА, приводило к снижению частоты развития тяжелых осложнений, связанных с ишемией, в отсутствие увеличения риска развития кровотечений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail