ЛПНП — липопротеины низкой плотности

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание

ХС — холестерин

В конце 2013 г. был опубликован новый вариант практических рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов по лечению гиперхолестеринемии [1]. Этот документ стал первым обновлением рекомендаций по лечению гиперхолестеринемии III варианта Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, NCEPATP III) после опубликования в 2002 г. [2]. Ранее принятые рекомендации были широко распространены и применялись с относительным постоянством. Напротив, в новом варианте рекомендаций были найдены определенные противоречия и ряд экспертов высказывают мнение о том, что некоторые положения этих рекомендаций не основаны на доказательствах [3]. Однако как бы там ни было, по мнению других экспертов [4], новый вариант рекомендаций может оказать существенное влияние на клиническую практику лечения больных с дислипидемией. Далее будут представлены основные положения обсуждаемых рекомендаций с указанием пунктов рекомендаций, которые могут становиться поводом для обсуждения.

Новый вариант рекомендаций существенно отличается от предыдущего, в котором предполагалось использование определенных целевых уровней липидов в зависимости от имеющегося риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Новый вариант рекомендаций в значительной степени основан на результатах РКИ, в которых преимущественно оценивалась эффективность применения постоянных доз статинов (ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим, А — ГМГ-КоА-редуктазы) у лиц, имеющих повышенный риск развития осложнений ССЗ, связанных с атеросклерозом (несмертельного инфаркта миокарда, смерти от осложнений ишемической болезни сердца, а также несмертельного или смертельного инсульта). На основании имеющихся доказательных данных эксперты выделили 4 группы лиц, у которых преимущества приема статинов более значимы по сравнению с риском развития осложнений, обусловленных их применением:

1) больные с клиническими проявлениями ССЗ, обусловленного атеросклерозом;

2) лица с первичным повышением концентрации холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови до 4,9 ммоль/л;

3) больные сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и концентрацией ХС ЛПНП в крови не менее 1,8 ммоль/л;

4) лица, у которых риск развития осложнения ССЗ, обусловленного атеросклерозом, в течение 10 лет достигает 7,5% или более (по оценке с помощью нового калькулятора [5]), концентрация ХС ЛПНП в крови достигает не менее 1,8 ммоль/л.

У лиц, относящихся к таким группам, обычно рекомендуется применение интенсивных режимов терапии статинами, что позволяет снизить концентрацию ХС ЛПНП в крови на 50% или более. Использование умеренно интенсивных режимов приема статинов (с целью снижения концентрации ХС ЛПНП на 30—50%) считается обоснованным у лиц, которые не переносят применение интенсивного режима терапии статинами, или у больных сахарным диабетом, у которых риск развития осложнения ССЗ, связанного с атеросклерозом, в течение 10 лет составляет менее 7,5%. Кроме того, умеренный режим приема статинов рекомендуется во всех случаях у лиц старше 75 лет.

При использовании статинов считается целесообразным наблюдение за возможностью токсического влияния их приема на поперечнополосатую мускулатуру и печень, а также развития сахарного диабета.

Важным элементом нового варианта рекомендаций можно считать выделение группы лиц, у которых в соответствии с имеющимися данными нет оснований для приема статинов. Определенные рекомендации по применению статинов в таких случаях не выработаны. К такой группе относят:

1) лиц старше 75 лет, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, обусловленного атеросклерозом;

2) больных, у которых имеется потребность в выполнении гемодиализа;

3) больных с сердечной недостаточностью, соответствующей II, III или IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Кроме того, авторы рекомендаций отмечают отсутствие доказательной информации, которая могла бы считаться основанием для использования гипохолестеринемических средств, не относящихся к классу статинов, как в сочетании со статинами, так и в случае непереносимости статинов.

Таким образом, по мнению экспертов [4], практикующий врач должен учитывать следующие изменения в рекомендациях по лечению гиперхолестеринемии:

1) отказ от использования гипохолестеринемических препаратов у лиц с определенными характеристиками;

2) в целом отказ от периодической оценки концентрации ХС ЛПНП в крови у больных, принимающих статины, в связи с решением не использовать определенные целевые уровни ХС ЛПНП в крови;

3) у лиц, переносящих прием статинов, отказ от применения других препаратов для снижения концентрации ХС ЛПНП в крови, которые не относятся к классу статинов;

4) использование более консервативного подхода к применению статинов у лиц старше 75 лет, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, обусловленного атеросклерозом;

5) при решении вопроса о применении статинов реже учитывать такие косвенные («суррогатные») показатели, как концентрация С-реактивного белка и кальцификация коронарных артерий;

6) более частое использование нового калькулятора для оценки риска развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, которое приведет к увеличению числа лиц, у которых будут установлены показания к приему статинов.