ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОНП — отделение неотложной помощи

ТОЗС — тяжелые осложнения заболевания сердца

ТнI — тропонин I

ЭКГ — электрокардиограмма

УДП — ускоренный диагностический протокол

TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction

Больные с клиническими проявлениями предполагаемого острого коронарного синдрома (ОКС) составляют примерно 5—10% от числа больных, которые в течение года обращаются в отделения неотложной помощи (ОНП), и около 25% от числа всех госпитализированных [1]. Обследование больных с предполагаемым ОКС и определение безопасной тактики наблюдения за ними представляют для врача одну из трудных и ответственных задач, поскольку ошибки в диагностике ОКС могут привести к смерти больного или развитию других неблагоприятных исходов [2]. В соответствии с международными рекомендациями по диагностике ОКС считается обоснованным выполнение нескольких измерений концентрации кардиоспецифичного тропонина (не высокочувствительного) в период между 6 и 12 ч после развития клинических проявлений заболевания или обращения в ОНП [3—7]. Следовательно, для безопасного обследования больного обычно требуется достаточно продолжительный период, несмотря на то что менее чем у 25% больных, обратившихся по поводу болей в грудной клетке, устанавливают диагноз ОКС [8—10]. Сочетание таких факторов, как большое число больных, которых одновременно обследуют, а также длительный период наблюдения за ними обусловливают переполнение ОНП, что приводит к высоким затратам и ухудшению клинических исходов, включая увеличение смертности [11—15]. Результаты исследования [11], включавшего более 14 млн участников, свидетельствовали о том, что пребывание в ОНП в течение более 6 ч по сравнению с пребыванием в течение 1 ч сопровождается статистически значимым ухудшением клинических исходов. Очевидна необходимость надежной тактики, при которой тесты на тропонин выполняют в течение непродолжительного периода, с целью выявления группы обратившихся, у которых не требуется длительное наблюдение.

Результаты оценки эффективности диагностической тактики с использованием прикроватного, или экспресс-теста, определения уровня тропонина в крови или чувствительных и высокочувствительных тестов на тропонин свидетельствовали о возможности выделения группы больных с болями в грудной клетке и низким риском развития неблагоприятных исходов; такие больные могут быть в ранние сроки выписаны из стационара, что определяется высокой чувствительностью и высокой прогностической ценностью отрицательного результата теста [16—21].

В ходе выполнения обсервационного исследования ADAPT (2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker) [16] применялся 2-часовой ускоренный диагностический протокол (УДП), в котором сочетались выполнение тестов на тропонин в момент обращения больного и спустя 2 ч, а также регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) и оценка с помощью модифицированной шкалы TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). В ходе выполнения исследования ADAPT использование УДП позволило отнести 20% участников в группу лиц с низким риском развития неблагоприятных исходов, частота которых в ранние сроки наблюдения составляла 0,3%. Следовательно, такие лица с низким риском развития неблагоприятных исходов могли быть выписаны в ранние сроки после обращения для продолжения наблюдения и обследования в амбулаторных условиях или госпитализированы для обследования и лечения в условиях стационара, что могло в целом уменьшить продолжительность периода пребывания в стационаре. Однако эффективность такого подхода ранее не изучалась в ходе выполнения РКИ.

Следует отметить, что врачи не всегда строго следуют общепринятым подходам к диагностике и лечению или клиническим рекомендациям. Например, результаты исследования [22], включавшего 117 ОНП, свидетельствовали о том, что у 47% больных с предполагаемой эмболией легочной артерии не применялись подходы, соответствующие международным клиническим рекомендациям. Следовательно, представлялось важным проверить гипотезу о том, будет ли применим УДП в условиях реальной практики стационаров, в которых окончательное решение о тактике ведения больного принимает лечащий врач.

Оценить эффективность использования в условиях реальной клинической практики УДП, ранее разработанного для исследования ADAPT, по сравнению со стандартной тактикой обследования лиц, обратившихся по поводу болей в грудной клетке.

Одноцентровое рандомизированное открытое исследование, выполненное в Новой Зеландии; продолжительность наблюдения 30 дней.

В исследование включали больных в возрасте 18 лет и старше, у которых имелись клинические проявления, сходные с таковыми при ОКС, в случае, если лечащий врач считал обоснованным продолжение наблюдения в ОНП и/или госпитализацию, а также выполнение теста на тропонин для исключения возможного острого инфаркта миокарда (ОИМ). При решении вопроса о включении больных в исследование использовали определение возможных клинических проявлений заболевания сердца Американской ассоциации кардиологов [23] (т.е. внезапное развитие боли в грудной клетке, эпигастрии, шее, нижней челюсти или руках, а также дискомфорт или ощущение давления такой локализации в отсутствие явных причин, не связанных с заболеванием сердца). Больных включали в исследование независимо от окончательной оценки по шкале TIMI и предположения о высокой вероятности ОКС. Критерии исключения: ОИМ с подъемом сегмента ST; явная причина развития симптомов, не связанных с ОКС (например, пневмония); невозможность подписать информированное согласие; мнение персонала о неприемлемости включения больного (например, в случае применения паллиативного лечения); развитие болей в грудной клетке в течение более 12 ч до обращения; сохраняющиеся боли в грудной клетке; перевод больного из другого стационара; беременность; участие в другом исследовании; невозможность контактировать с сотрудниками исследовательского центра после выписки.

Использовали блоковую рандомизацию с перемещенными блоками (по 20 больных в каждом блоке), на основании которой раскрывали последовательно пронумерованные запечатанные конверты, хранившиеся в закрытом месте. Персонал исследовательского центра не имел информации о последовательности нумерации конвертов. Любой тяжелый неблагоприятный исход подтверждали три опытных врача в отсутствие информации о результатах распределения больных в группу определенной диагностической тактики. Данные о подтверждении неблагоприятного исхода включали в базу данных отдельно от другой информации. В ходе выполнения исследования не представлялось возможным применение слепого метода для участников исследования и персонала исследовательского центра.

В группе контроля у больных применялась стандартная тактика обследования, которая была принята в лечебном учреждении для больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей в грудной клетке. В момент поступления в ОНП у них регистрировали ЭКГ и брали кровь для выполнения первого теста на тропонин I (ТнI); кровь для выполнения второго теста на ТнI брали в период между 6 и 12 ч после развития клинических проявлений, предположительно обусловленных заболеванием сердца. Применение стандартной тактики в большинстве случаев включало наблюдение персоналом стационара или госпитализацию. Объем диагностических вмешательств (например, выполнение нагрузочного теста) определялся по усмотрению старшего врача. При выписке больным давали советы по изменению образа жизни, а также тактике поведения при развитии любых клинических проявлений заболевания сердца в будущем. Больным также рекомендовали в течение 7 дней обратиться к врачу первичного звена здравоохранения.

В группе вмешательства у больных в момент обращения регистрировали ЭКГ и брали кровь для выполнения теста на тропонин, а также оценивали риск развития неблагоприятного исхода с помощью модифицированной шкалы TIMI. В отсутствие новых признаков ишемии на первой ЭКГ, а также при нормальном результате первого теста на тропонин и оценке по шкале TIMI 0 баллов больных переводили в ОНП для наблюдения в отсутствие длительного мониторирования ЭКГ. Через 2 ч после выполнения первого теста на тропонин (примерно через 2 ч после обращения в ОНП) повторно регистрировали ЭКГ и вновь брали кровь для выполнения второго теста на ТнI. Если результаты всех тестов у больного были отрицательными, риск развития у него неблагоприятных исходов расценивали как низкий и выписывали из ОНП. У всех больных, которые были в ранние сроки выписаны на основании результатов применения УДП, планировалось повторное посещение исследовательского центра в течение 72 ч для выполнения нагрузочной пробы (обычно нагрузочная проба на тредмиле в том же подразделении ОНП, где они наблюдались после обращения за медицинской помощью). При выявлении любых положительных диагностических признаков либо при оценке по шкале TIMI 1 балл или более риск развития неблагоприятных исходов у больного не расценивали как низкий и они обследовались в соответствии со стандартным протоколом, применяемым для больных с развившимися болями в грудной клетке, с выполнением теста на ТнI в период между 6 и 12 ч после развития симптомов. В остальном критерии выписки больных были сходными с таковыми в контрольной группе.

Больных наблюдали в течение 30 дней после обращения в ОНП. В ходе такого наблюдения оценивали частоту развития тяжелых осложнений заболевания сердца (ТОЗС) с помощью следующих методов: контакты по телефону, изучение медицинской документации больного, а также анализ национальной базы данных о случаях смерти и развития заболеваний. Следует отметить, что у каждого жителя Новой Зеландии имеется индивидуальный идентификационный номер, с использованием которого в национальной системе здравоохранения регистрируются все случаи развития неблагоприятного исхода, развившиеся как во время пребывания в стационаре, так и вне его.

Основной показатель: частота «успешной выписки», которую определи как выписку в течение 6 ч после обращения в ОНП в отсутствие развития ТОЗС в течение 30 дней после выписки. Такой показатель, а не показатель частоты госпитализации и выписки был выбран в качестве основного с связи с тем, что регионы одной страны и разные страны могут отличаться по определению понятия «госпитализация». Продолжительность периода 6 ч для основного показателя была выбрана в связи с тем, что такой период соответствует верхней границе периода, в течение которого больной может оставаться в ОНП, не обусловливая переполнение такого отделения и увеличение риска развития неблагоприятного исхода. При первой госпитализации и при любой госпитализации в течение 30 дней наблюдения к ТОЗС относили любое из осложнений, связанных с ОКС, которые соответствовали следующим диагнозам: 1) смерть (за исключением случаев смерти, которые явно не были обусловлены заболеванием сердца); 2) остановка кровообращения; 3) выполнение неотложных вмешательств, направленных на реваскуляризацию; 4) кардиогенный шок; 5) желудочковая аритмия, при которой требуется вмешательство; 6) атриовентрикулярная блокада высокой степени, при которой требовалось вмешательство; 7) ОИМ.

Предполагалось, что в группе контроля и группе вмешательства частота ранней выписки будет достигать 5 и 17% соответственно (при нижней границе 95% ДИ 14%). Исследование обладало 90% статистической мощностью для выявления 9% различий между группами по основному показателю частоты ранней выписки при использовании двустороннего критерия α=0,05, для чего требовалось включение в каждую группу 250 больных. Различия между группами по частоте успешной выписки и частоте развития ТОЗС сравнивали с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера, а также рассчитывали ОШ и 95% Д.И. Основной показатель анализировали исходя из допущения, что у всех больных применялась диагностическая тактика, определенная с помощью рандомизации.

Из 544 больных, включенных в исследование, 2 больных были исключены из исследования, поскольку оказалось, что их включали дважды. Остальные 542 больных тщательно наблюдались в течение 30 дней. Участниками исследования были преимущественно живущие в Новой Зеландии пожилые мужчины европеоидной расы, у которых в большинстве случаев имелись факторы риска развития осложнений сосудистых заболеваний и ранее диагностированные сердечно-сосудистые заболевания. Не отмечалось статистически значимых различий между группами по исходным характеристикам. Применяемые методы исследования и вмешательства на сердце также были сходными в обеих группах.

В группе вмешательства и группе контроля в течение 6 ч после обращения были успешно выписаны 19,3 и 11% участников (различие между группами по этому показателю было статистически значимым и достигало 8,3% при 95% ДИ от 1,8 до 14%; ОШ=1,92 при 95% ДИ от 1,18 до 3,13; показатель ЧБНЛ=13). При использовании стандартной диагностической тактики для выписки такой же доли больных, которые были выписаны в течение 6 ч в группе вмешательства, потребовалось бы 20 ч. В группе вмешательства 35 (13%) больных, которые были расценены как имеющие низкий риск развития осложнений, были госпитализированы для дальнейшего обследования в связи с предполагаемым ОКС, но ни в одном случае диагноз ОКС не был подтвержден.

Не было отмечено статистически значимых различий между группами по частоте развития ТОЗС. В целом у 81 (14,9%) из 542 больных устанавливался хотя бы 1 из 7 диагнозов, связанных с развитием ТОЗС при первой госпитализации. У 1 (0,2%) больного в течение 30 дней наблюдения развилось ТОЗС. Этот больной (мужчина 63 лет), включенный в группу вмешательства, был выписан в течение 6 ч и с учетом развития ТОЗС не относился к успешно выписанным больным. Следует отметить, что он был доставлен в ОНМ через 6,5 ч после развития болей в грудной клетке. Утром следующего после обращения дня больному была выполнена нагрузочная проба, результаты которой были интерпретированы ошибочно. Проба была прекращена через 3 мин в связи с развитием приступа типичных болей в грудной клетке, которые сопровождались изменениями на ЭКГ ишемического характера. В отчете о результатах теста начинающий врач указал на отсутствие патологических изменений, и больной был выписан без рекомендаций продолжить наблюдение у врача. Больной был повторно доставлен в клинику в связи с развитием ОИМ с подъемом сегмента ST. В контрольной группе ни у одного больного, который был выписан в течение первых 6 ч, не развился неблагоприятный клинический исход. Ни в одной из групп не отмечалось развития неблагоприятных исходов в период между выпиской и выполнением нагрузочной пробы, которая у 99% больных в обеих группах была проведена в течение 72 ч после обращения.

В группе контроля у 3 (1,1%) больных был выполнен УДП и они были выписаны в ранние сроки; ни у одного из таких больных не развилось ТОЗС. В группе вмешательства 2 (0,7%) больных были выписаны из ОНП в период между 6,6 и 8,2 ч после обращения, что было обусловлено задержкой в оформлении выписки из медицинской документации. В группе вмешательства у 6 (2,2%) больных риск был расценен как низкий, но они были госпитализированы в связи с установлением диагноза другого заболевания, при котором требовалась госпитализация.

Применение УДП в группе вмешательства позволило почти в 2 раза увеличить число больных, обратившихся по поводу развития болей в грудной клетке; эти больные были выписаны в ранние сроки. Врачи могут выписывать ранее 6 ч для продолжения амбулаторного наблюдения примерно 1 из 5 больных, обратившихся по поводу болей в грудной клетке. Такая диагностическая тактика может быть применена в других лечебных учреждениях, поскольку при ее использовании не требуются дополнительные затраты.

Ежегодно только в США более 8 млн человек обращаются в ОНП в связи с развитием болей в грудной клетке [24]. Больные с предполагаемым диагнозом ОКС существенно увеличивают нагрузку на работу ОНП, а также стационаров, специализирующихся на лечении больных с ОКС, что в целом отрицательно влияет на ресурсы здравоохранения. В настоящее время в условиях сокращения финансирования повышение эффективности начального обследования больных с предполагаемым ОКС, которое обеспечивает безопасную выписку непосредственно из ОНП больных с очень низким риском развития неблагоприятных исходов, может сократить число необоснованных госпитализаций, а следовательно, приведет к существенному уменьшению затрат [25]. Необоснованная выписка больных, обратившихся по поводу предполагаемого ОКС, составляет предмет постоянных опасений врачей ОНП, а неблагоприятные последствия нераспознанного своевременно ОКС обусловливают высокие требования к диагностическим тестам, отрицательный результат которых должен иметь высокую прогностическую значимость.

В соответствии с современными рекомендациями [26] у больных, обратившихся в связи с предполагаемым развитием ОКС, считаются обоснованными следующие мероприятия: 1) быстрая оценка вероятности ОКС; 2) быстрая оценка риска развития ТОЗС. В основе алгоритма диагностики в таких случаях лежит немедленное изучение данных анамнеза заболевания, соответствующее физическое обследование, регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и выполнение лабораторных тестов на биомаркеры. Использование такой тактики позволяет сразу установить диагноз ОИМ с подъемом сегмента ST, при котором действует хорошо разработанная система сортировки и вмешательств, а также развивающегося ОИМ без подъема сегмента ST, который проявляется изменениями ЭКГ ишемического характера и/или положительными результатами первых тестов на биомаркеры. Однако такие явные диагностические признаки имеются далеко не всегда: получены данные о том, что они отмечаются лишь в 25% случаев обращения за медицинской помощью по поводу остро развившихся болей в грудной клетке [27]. Таким образом, по мнению экспертов, основные диагностические трудности возникают в оставшихся 75% случаях обращения по поводу остро развившихся болей в грудной клетке.

Результаты относительно недавно выполненных исследований [25] свидетельствуют о том, что у многих больных, имеющих очень невысокий риск развития ТОЗС (вероятность развития таких осложнений менее 5%), у которых отсутствуют определенные клинические симптомы, а также патологические признаки по данным физического обследования и соответствующие изменения на ЭКГ, могут быть благополучно выписаны из ОНП для продолжения наблюдения в амбулаторных условиях. В таких случаях предполагаемая частота развития ТОЗС в течение 30 дней составляет 2,5%. Если предполагается средний риск развития ТОЗС, больному требуется более тщательное обследование. В соответствии с современными рекомендациями [28] предполагается, что такие больные могут становиться кандидатами для продолжения обследования в специализированных отделениях для больных с болями в грудной клетке или для госпитализации с целью исключения инфаркта миокарда. Данные рекомендации основаны на использовании тестов на тропонин четвертого поколения, которые при изолированном применении оказываются такими же эффективными, как использование теста на тропонин Т в сочетании с такими старыми биомаркерами повреждения миокарда, как изоферменты креатинфосфокиназы или миоглобин. Предполагается, что больные, которые обращаются в ОНП в течение первых 6 ч после развития симптомов заболевания, должны наблюдаться в течение не менее 8—12 ч после развития первых клинических проявлений заболевания сердца, т.е. в течение периода, достаточного для обеспечения максимальной вероятности положительных результатов оценки ЭКГ, зарегистрированной в динамике, а также тестов на биомаркеры. С целью достижения максимально безопасной выписки больного предполагается выполнение определенных нагрузочных тестов в конце обследования для подтверждения низкого риска развития ТОЗС после выписки. Несмотря на высокую безопасность такой тактики, для ее реализации требуются много времени и большие затраты ресурсов здравоохранения. Именно это становится основанием для поиска альтернативных тактик, допускающих быстрое обследование лиц, обратившихся по поводу остро развившихся болей в грудной клетке при сохранении низкого риска развития ТОЗС.

Исследование, выполненное в Новой Зеландии, представляет собой РКИ по оценке эффективности и безопасности применения 2-часового УДП у лиц, обратившихся по поводу остро развившихся болей в грудной клетке. Данное исследование стало логическим продолжением изучения возможности применения 2-часового УДП, которое было начато в обсервационном исследовании ADAPT [16]. Напомним, что ADAPT было проспективным обсервационным исследованием, в которое были включены 1975 больных, обратившихся по поводу остро развившихся болей в грудной клетке, у которых применялась модифицированная шкала TIMI для стратификации риска с учетом данных анамнеза; результатов ЭКГ, зарегистрированных через 0 и 2 ч после обращения, а также результатов тестов на тропонин, выполненных в эти же временны`е интервалы. В течение 30 дней больных наблюдали для оценки частоты развития ТОЗС. В ходе выполнения исследования ADAPT были выявлены 392 больных с низким риском развития таких исходов; причем только у одного больного в этой группе в течение 30 дней наблюдения развилось ТОЗС, а прогностическая ценность отрицательного результата при использовании разработанного УДП достигала 99,7%. Следует отметить, что исследование ADAPT было обсервационным и авторы не имели возможность сравнить эффективность применения изучаемого протокола с эффективностью и безопасностью использования стандартных подходов к диагностике. Кроме того, у 74% больных, расцененных как имеющих низкий риск, в ходе выполнения исследования применялись дополнительные диагностические тесты, а терапевтические или инвазивные вмешательства выполнялись у 18,3 и 2% больных соответственно. На основании результатов исследования ADAPT авторы выдвинули гипотезу о том, что примерно 20% больных, обратившихся по поводу остро развившихся болей в грудной клетке, могут быть отпущены домой без госпитализации или длительного наблюдения. В РКИ, выполненном этими же авторами, результаты которого представлены подробно в этом материале, использовалась сходная тактика.

Таким образом, в целом результаты обсервационного исследования ADAPT и РКИ позволяют предположить возможность разработки эффективной диагностической тактики, позволяющей быстро выделить группу больных с болями в грудной клетке, у которых имеется низкий риск развития ОКС. Использование разработанной тактики позволит практикующим врачам в ранние сроки выписывать домой таких больных из ОНП. По мнению P. Rahko [24], высказанному в редакционной статье, применение УДП по сравнению со стандартной диагностической тактикой, при которой такие больные наблюдаются в стационаре в течение 1 сут для исключения ОИМ, позволит на 50% сократить расходы, связанные с их обследованием.

Возникает вопрос о возможности более широкого применения УДП в реальной клинической практике. По мнению как авторов исследования, так и автора редакционной статьи [24], такая тактика может применяться в различных медицинских учреждениях, поскольку при ее использовании не требуется создание дополнительных структурных подразделений. Возможные усовершенствования предложенного УДП могут включать выполнение нагрузочной пробы непосредственно после получения результатов, свидетельствующих о низкой вероятности развития ОКС и ТОЗС, как с использованием методов визуализации, так и в их отсутствие. У отдельных больных может быть выполнена компьютерная томографическая ангиография. Такое использование нагрузочных проб и/или методов неинвазивной визуализации коронарных артерий облегчит практическое использование УДП, а также повысит уверенность врачей ОНП в безопасности выписки больных, при которой риск развития ТОЗС в течение 30 дней будет менее 5%.

По-видимому, можно еще в большей степени уменьшить продолжительность обследования больных с низким риском развития ТОЗС. По мнению одного из экспертов [24], разработка новых биомаркеров, вероятно, позволит немедленно после получения результатов теста ответить на вопрос о наличии у больного ишемии миокарда. Недавно полученные данные позволяют предположить, что однократное взятие крови для определения концентрации высокочувствительного тропонина и нового биомаркера копептина в крови в момент обращения в ОНП позволит практически сразу ответить на вопрос о возможности безопасной выписки больного, что позволит еще в большей степени уменьшить число больных, которые не нуждаются в наблюдении в условиях ОНП или госпитализации. Следует, однако, отметить, что повышение чувствительности теста может приводить к снижению его специфичности.