АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ДАД — диастолическое артериальное давление

САД — систолическое артериальное давление

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

15 июня 2013 г. опубликован новый вариант рекомендаций Европейского общества специалистов по лечению артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов по ведению больных с артериальной гипертонией (АГ), которые врачи ожидали в течение нескольких лет. Рекомендации были одновременно доложены на Европейском научном конгрессе по АГ, который проходил в Милане (Италия) с 14 по 17 июня 2013 г. Интерес к рекомендациям прежде всего обусловлен высокой распространенностью АГ, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения, имеется примерно у 1,5 млн человек.

Какие наиболее важные изменения были внесены в новый вариант рекомендаций?

Прежде всего следует отметить упрощение подходов к определению целевого уровня систолического артериального давления (САД), который теперь для всех больных стал менее 140 мм рт.ст. В то же время в новых рекомендациях для отдельных групп больных, в частности для больных с сахарным диабетом, а также лиц пожилого возраста уровень диастолического артериального давления (ДАД) менее 85 мм рт.ст. принят в качестве целевого.

При этом, как сообщил один из авторов рекомендаций профессор Giuseppe Mancia, у больных моложе 80 лет целевой уровень САД должен быть в диапазоне от 140 до 150 мм рт.ст., но врач может принять решение о снижении САД менее 140 мм рт.ст., если больной в целом относительно здоров и такое снижение можно считать обоснованным. Такие же рекомендации можно дать и для больных в возрасте 80 лет и старше, но при этом врач должен, помимо состояния здоровья в целом, учитывать и когнитивные способности больных такого возраста, если врач принимает решение о снижении уровня САД менее 140 мм рт.ст.

Таким образом, в последнем варианте рекомендаций по лечению АГ в большей степени, чем в предыдущих рекомендациях, проявился «консервативный подход» к антигипертензивной терапии. Использование представленных рекомендаций позволяет врачу индивидуально выработать тактику лечения больного в зависимости от общего риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

По заявлению профессора G. Mancia, которое он сделал в интервью 15 июня 2013 г., новый вариант рекомендаций по ведению больных с АГ носит скорее не директивный характер, но предлагает практикующим врачам выбор определенных подходов к лечению больных с АГ с учетом их индивидуальных характеристик.

Несмотря на то что многие положения рекомендаций основаны не на строгих доказательствах, а лишь на мнении экспертов, ни у кого не возникает сомнений, что повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт.ст. обусловливает увеличение риска развития осложнений ССЗ и инсульта. Во всех странах мира это, помимо всего прочего, требует больших финансовых затрат. Причем примерно у 60% больных, перенесших инсульт, через год сохраняются признаки инвалидности.

По словам еще одного автора рекомендаций, профессора R. Fagard, тактика лечения в соответствии с рекомендациями во многом определяется общим риском развития осложнений ССЗ. Такой целостный подход к определению тактики включает оценку факторов риска, наличия поражения органов-мишеней даже в отсутствие их клинических проявлений, а также при наличии или в отсутствие сахарного диабета, клинически явных ССЗ или хронической болезни почек.

Как и в рекомендациях 2007 г., в соответствии с новым вариантом рекомендаций больные стратифицируются на 4 категории: с высоким нормальным АД (САД 130—139 мм рт.ст. или ДАД 85—89 мм рт.ст.), 1-я степень АГ — при уровне САД 140—159 мм рт.ст. или ДАД 90—99 мм рт.ст.; 2-я степень АГ — при уровне САД 160—179 мм рт.ст. или ДАД 100—109 мм рт.ст.; 3-я степень АГ — при уровне САД более 180 мм рт.ст. или диастолического АД более 110 мм рт.ст. Наличие или отсутствие других факторов риска развития ССЗ, помимо уровня АД, или поражение органов-мишеней должно учитываться при выборе тактики лечения больных с АГ. В рекомендациях представлен полный алгоритм оценки риска развития осложнений ССЗ у больных с АГ.

В новом варианте рекомендаций представлены данные о возможности снижения АД за счет вмешательств по изменению образа жизни. В частности, указывается, что ограничение потребления поваренной соли до 5—6 г/сут, в отличие от обычного потребления 9—12 г/сут. Такое ограничение потребления хлорида натрия до 5 г/сут позволяет снизить АД у лиц с нормальным уровнем АД на 1—2 мм рт.ст., а у больных с АГ на 4—5 мм рт.ст.

Несмотря на то что оптимальная масса тела для больных с АГ в целом пока не определена, в соответствии с рекомендациями считается обоснованным снижать массу тела до достижения индекса массы тела 25 кг/м², а окружность талии у мужчин и женщин до менее 102 и 88 см соответственно. Снижение массы тела примерно на 5 кг позволяет снизить САД на 4 мм рт.ст., а выполнение длительных аэробных упражнений у больных с АГ обусловливает снижение АД на 7 мм рт.ст.

Эксперты отмечают, что обычно у больных с АГ, имеющих низкий или средний риск развития осложнений ССЗ, может потребоваться несколько месяцев для того, чтобы понять, приведут ли мероприятия по изменению образа жизни к снижению АД. Однозначно у больных с АГ, имеющих более высокий риск развития таких осложнений, лекарственная терапия обычно должна начинаться в течение нескольких недель, если вмешательства по изменению рациона или выполнение физических упражнений не приводят к эффекту.

К одному из важных новых аспектов рекомендаций по ведению больных с АГ 2013 г. следует отнести повышение роли амбулаторного мониторирования АД. К преимуществам такого мониторирования АД следует отнести получение данных об уровне АД, которые регистрируются вне лечебного учреждения. Кроме того, результаты такого мониторирования имеют более сильную связь с поражением органов-мишеней и частотой развития осложнений ССЗ по сравнению с результатами измерения АД в медицинском учреждении. Несмотря на то что измерение АД в условиях лечебного учреждения остается «золотым стандартом» диагностики АГ, в рекомендациях 2013 г. впервые указывается на целесообразность при стратификации риска учитывать результаты измерения АД и вне медицинского учреждения. Кроме того, по мнению R. Fagard, два метода регистрации АД нельзя считать одинаковыми и оба метода измерения АД дополняют друг друга.

Профессор G. Mancia еще раз подчеркнул, что в новом варианте рекомендаций сохранилась поддержка тактики комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку во многих случаях для достижения целевого уровня АД очевидна необходимость в приеме более одного препарата. У больных с высоким риском развития осложнений ССЗ или в случае существенно повышенного АД следует учитывать возможность начальной терапии с использованием нескольких антигипертензивных препаратов, а не одного. Если риск развития осложнений ССЗ соответствует низкому или среднему, а также в случае слабовыраженного повышения АД предпочтительным в начале лечения может быть прием одного препарата.

Таким образом, с точки зрения здравого смысла, по мнению G. Mancia, при высоком риске развития осложнений ССЗ нельзя считать обоснованным последовательное применение разных препаратов, поскольку в период длительного поиска одного эффективного препарата, у больного с таким риском может развиться ССЗ. В таких случаях необходимо в течение приемлемо короткого периода достичь целевого уровня АД, а применение комбинированной терапии по сравнению с монотерапией, без сомнений, позволяет у большего числа больных достичь такого уровня.

В новых рекомендациях подчеркивается, что результаты отдельных исследований и мета-анализа таких исследований позволяют считать, что положительный эффект антигипертензивной терапии в основном обусловлен снижением АД как таковым, а не тем, с помощью какого вмешательства оно достигается.

Перечень основных классов антигипертензивных препаратов остается прежним: диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Применение препаратов, относящихся к таким классам, приводит к снижению АД и оказывается сходное влияние на риск развития осложнений ССЗ. Это означает, что препараты, относящиеся к любому из этих 5 классов, могут использоваться в качестве средства начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии. По мнению профессора G. Mancia, даже использование β-блокаторов, к применению которых в некоторых европейских странах сформировалось негативное отношение как к антигипертензивным средствам, все равно продолжает играть роль в лечении АГ.

Говоря о наиболее предпочтительных сочетаниях антигипертензивных препаратов, R. Fagard, выделил следующие: сочетание тиазидных диуретиков с БРА, антагонистами кальция или ингибиторами АПФ либо сочетание антагонистов кальция с БРА или ингибиторами АПФ.

В новом варианте рекомендаций подчеркивается нецелесообразность использования в клинической практике двухкомпонентной блокады ренин-ангиотензиновой системы с помощью сочетанного использования БРА, ингибиторов АПФ и прямых ингибиторов ренина в связи с увеличением риска развития гипокалиемии, артериальной гипотонии и почечной недостаточности. Следует отметить, что не так давно эксперты Европейского медицинского агентства приступили к выполнению независимого систематического обзора доказательных данных с целью повторной оценки безопасности сочетанного приема ингибиторов АПФ и БРА. Основанием для выполнения такого обзора послужили результаты мета-анализа РКИ, которые были опубликованы в 2013 г. в журнале British Medical Journal.

Что же касается возможности увеличения риска развития рака на фоне приема БРА, которая широкого осуждалась после опубликования в 2010 г. в журнале Lancet Oncology результатов мета-анализа, выполненного I. Sipahi и соавт., авторы рекомендаций считают, что мнение о возможности увеличения такого риска в настоящее время полностью опровергнуто. Следует отметить, что как эксперты Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов, так и эксперты Европейского медицинского агентства пришли к выводу об отсутствии увеличения риска развития рака при использовании БРА.

В новом варианте клинических рекомендаций отражено также мнение экспертов по поводу такого быстро развивающегося и внедряющегося метода лечения больных с устойчивой к терапии АГ, как симпатическая денервация почек. Этот метод пока обозначен экспертами как «перспективный». Авторы рекомендаций считают необходимым получение дополнительных данных о результатах длительных рандомизированных клинических испытаний, которые позволили бы оценить безопасность и эффективность использования нового инвазивного метода по сравнению с оптимальной лекарственной терапией. Более того, по мнению экспертов, еще следует установить, будет ли снижение АД, достигнутое за счет денервации почек, сопровождаться снижением риска развития осложнений ССЗ и смертности от них. Такие данные пока не получены.

Таким образом, опубликование нового варианта клинических рекомендаций по лечению АГ, несомненно, стало важным событием доказательной кардиологии, а использование таких рекомендаций позволит уточнить тактику лечения широкого круга больных с АГ.