КВ — коэффициент вариабельности

ЛПНКА — левая передняя нисходящая коронарная артерия

ППК — площадь под кривой

СКК — скорость коронарного кровотока

Тикагрелор представляет собой новый пероральный антиагрегант прямого действия, который обратимо связывается с рецепторами P2Y₁₂; он одобрен к применению у больных с острым коронарным синдромом [1]. Результаты исследования PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) [2] свидетельствовали о том, что прием тикагрелора по сравнению со стандартной терапией клопидогрелом приводит к статистически значимому снижению частоты развития инфаркта миокарда, инсульта или смерти от осложнений сосудистых заболеваний. Однако в ходе выполнения этого исследования прием тикагрелора по сравнению с клопидогрелом приводил к статистически значимому увеличению частоты развития одышки и желудочковых пауз, которые не сопровождались клиническими проявлениями. Известно, что тикагрелор может подавлять захват аденозина клетками, вероятно, за счет подавления транспортера нуклеозидов 1-го типа [3]. Кроме того, в экспериментальной модели на собаках применение тикагрелора приводило к статистически значимому и зависимому от дозы увеличению коронарного кровотока, которое было опосредовано действием аденозина [3]. Такие данные позволяют предположить, что у больных, принимающих тикагрелор, отмечается локальное увеличение уровня аденозина, поскольку развитие как одышки, так и желудочковых пауз относится к хорошо известным эффектам тикагрелора [4, 5].

Проверить гипотезу о том, что прием тикагрелора в терапевтической дозе может привести к усилению физиологической ответной реакции на введение аденозина, а также к увеличению скорости коронарного кровотока (СКК) и развитию одышки у практически здоровых лиц.

Одноцентровое двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование с однократным приемом исследуемого препарата; продолжительность фазы вымывания от 6 до 21 дня.

В исследование были включены 40 здоровых мужчин от 18 до 40 лет с индексом массы тела от 18 до 30 кг/м² и массой тела от 50 до 100 кг.

После предварительного обследования больных распределяли в группу начального приема 180 мг тикагрелора или плацебо. После периода вымывания, продолжавшегося от 6 до 21, дня участники принимали альтернативный исследуемый препарат (т.е. больные, у которых первым препаратом был тикагрелор, принимали плацебо, а участники, которые в начале исследования приняли плацебо, принимали тикагрелор). Участники приходили в исследовательский центр утром натощак; причем требовалось, чтобы они не употребляли продукты, напитки или лекарственные средства, содержащие кофеин, в течение 24 ч до приема исследуемого препарата. В ходе выполнения исследования участникам многократно внутривенно вводили раствор аденозина по 0, 50, 80, 110 и 140 мкг/кг/мин. Аденозин вводился до приема исследуемого препарата, а затем повторно через 2 ч и вновь через 10 мин после внутривенной инфузии теофиллина (в дозе 5 мг/кг), которая продолжалась в течение 20 мин.

СКК измеряли в левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНКА) до и во время инфузий растворов аденозина с различной концентрацией (ITEM Development AB, Stocksund, Sweden) с помощью аппарата Siemens Acuson. Аппарат был оборудован датчиком 4V1C с допплеровской частотой в цветовом режиме 3,5 МГц и спектральной допплеровской частотой 1,75 МГц (Acuson Sequoia 512, «Siemens», Mountain View, California). Для обеспечения повторных измерений СКК в одном том же сегменте ЛПНКА поверхностное анатомическое расположение датчика, а также степень его ротации и положение ЛПНКА по отношению к левому желудочку тщательно регистрировали в течение первого обследования. Запись исследования и изображения, полученные при допплеровском исследовании, сохраняли для последующей обработки с помощью системы Image Arena 2.9.1 («TomTec Imaging Systems GmbH», Unterschleissheim, Germany). Среднюю диастолическую СКК рассчитывали путем обведения изображения диастолического потока вручную. Исходную СКК рассчитывали по среднему значению, полученному в течение 3 эффективных сердечных циклов. Среднюю СКК в условиях гиперемии рассчитывали для каждой дозы аденозина как среднее из 3 измерений, в которых регистрировалась максимальная СКК.

Концентрацию в крови тикагрелора и его основного циркулирующего метаболита AR-C124910XX измеряли в венозной крови, взятой через 2 ч после приема тикагрелора. После преципитации с белком концентрацию в крови тикагрелора и AR-C124910XX анализировали с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией. Нижняя граница количественного определения концентрации тикагрелора и AR-C124910XX составляла 5,0 и 2,5 нг/мл соответственно.

Участников обучали подходам, позволяющим сообщать о развитии ощущений одышки после введения каждой дозы аденозина с помощью шкалы Борга (диапазон значений по этой шкале от 1 до 10 баллов; 1 баллу соответствует отсутствие ощущений одышки, а 10 баллам — максимальная выраженность таких ощущений).

Все данные суммировали с помощью пакета программ с помощью пакета программ SAS версия 8.02 и R версия 2.13.0.

Эффекты приема тикагрелора и плацебо сравнивали с помощью анализа площади под кривой (ППК, или AUC) СКК при использовании разных доз аденозина (основной показатель) с помощью смешанной модели дисперсионного анализа. Модель включала изменения ППК, представленной в логарифмической форме как переменную, отражающую ответную реакцию; логарифмическую форму ПКК до приема исследуемого препарата использовали как ковариату, тип терапии, период исследования и последовательность приема исследуемых препаратов — как фиксированные эффекты, а участников внутри последовательности назначения препаратов — как случайный эффект. Сходную модель смешанных эффектов использовали и для оценки влияния введения эуфиллина на ППК СКК при введении различных доз аденозина при приеме тикагрелора и плацебо (дополнительный показатель), а также для оценки влияния тикагрелора по сравнению с плацебо на СКК при использовании определенных доз аденозина (показатель, применявшийся в ходе поискового анализа).

Коэффициенты вариабельности (КВ, %) и стандартные отклонения для значений СКК и оценок по шкале Борга в течение одного дня и в разные дни оценивали с помощью смешанной модели дисперсионного анализа с расчетом компонентов вариабельности.

Межиндивидуальный (до приема исследуемого препарата) КВ для обусловленного введением аденозина ППК СКК достигала 0,268, а внутрииндивидуальная в разные дни (до приема исследуемого препарата) и в течение дня (до приема плацебо по сравнению с приемом плацебо) —0,001 и 0,013 соответственно.

Обусловленная введение аденозина ППК СКК увеличивалась на 15% (при 95% ДИ от 9 до 21%) в случае использования тикагрелора по сравнению с 4% (при 95% ДИ от - 1 до 10%) при приеме плацебо (p=0,008). Результаты оценки эффекта приема тикагрелора в зависимости от дозы аденозина свидетельствовали о статистически значимом увеличении СКК при введении 50 и 80 мкг/кг/мин (при 95% от 0,1 до 10,0 и от 6,7 до 29,1 мкг/кг/мин соответственно).

Инфузия теофиллина приводила к статистически значимому уменьшению ППК СКК, обусловленной введением аденозина, в обеих группах: ППК СКК после использования тикагрелора и теофиллина достигала 0,655 (при 95% ДИ от 0,612 до 0,702), а после использования плацебо и теофиллина — 0,628 (при 95% ДИ от 0,586 до 0,673). Степень такого уменьшения статистически значимо не различалась между участниками, принявшими тикагрелор и плацебо (точечная оценка составляла 1,04 при 95% ДИ от 0,946 до 1,15; p=0,39).

СКК в отсутствие введения аденозина была сходной до и после приема тикагрелора (25,4±6,1 и 26,3±7,0 см/с соответственно) и плацебо (25,6±6,3 и 24,9±5,5 см/с соответственно) и статистически значимо не уменьшалась после введения эуфиллина как до, так и после приема тикагрелора (25,4±6,1 и 22,0±5,5 см/с соответственно), а также до и после приема плацебо (25,6±6,3 и 21,4±5,0 см/с соответственно).

Отмечена статистически значимая связь между концентрацией тикагрелора (но не AR-C124910XX) в крови и изменениями ППК СКК, обусловленными введением аденозина (r=0,53; p<0,001).

Межиндивидуальная (до приема исследуемого препарата) вариабельность (стандартное отклонение) для одышки, обусловленной введением аденозина, достигала 0,90, а внутрииндивидуальная вариабельность (стандартные отклонения) в различные дни (до приема исследуемого препарата) и в течение дня (до и после приема исследуемого препарата) составляла 0,09 и 0,05 соответственно.

Прием тикагрелора приводил к статистически значимому усилению одышки при введении аденозина в дозах 110 и 140 мкг/кг/мин (p<0,05), в то время как после приема плацебо выраженность одышки статистически значимо не изменялась. При сравнении оценок по шкале Борга между приемом тикагрелора и плацебо отмечено статистически значимое их увеличение при введении аденозина в дозах 80, 110 и 140 мкг/кг/мин на фоне приема тикагрелора (p<0,01).

Инфузия теофиллина приводила к статистически значимому уменьшению выраженности одышки в обеих группах при введении любых доз аденозина (за исключением использования дозы 50 мкг/кг/мин после приема плацебо; p<0,01).

На фоне введения аденозина после приема тикагрелора по сравнению с плацебо у большего числа больных развивались эпизоды атриовентрикулярной блокады II степени (у 6 и 3 больных соответственно). Однако сходное различие между частотой развития такой блокады отмечалось в период исследования эффектов тикагрелора и плацебо на фоне введения аденозина и до приема исследуемого препарата (у 4 и 2 участников соответственно). После введения эуфиллина отмечен только 1 эпизод атриовентрикулярной блокады после приема тикагрелора и ни одного такого эпизода после приема плацебо. Во всех случаях продолжительность эпизода атриовентрикулярной блокады была небольшой и клинически незначимой.

Результаты данного исследования впервые позволили установить, что прием тикагрелора приводит к усилению физиологической ответной реакции на введение аденозина у человека. После приема 180 мг тикагрелора по сравнению с плацебо отмечались смещение влево кривой СКК, а также статистически значимое увеличение ППК СКК при введении аденозина. Отмечена связь между увеличением ППК с концентрацией тикагрелора в крови. В то же время не удалось выявить связь между концентрацией метаболита тикагрелора AR-C124910XX (выраженность действия которого на рецепторы P2Y₁₂ сопоставима по с таковым у тикагрелора). Это позволяет предположить, что влияние на СКК обусловлено в основном эффектами самого тикагрелора. Данные о низкой межиндивидуальной и внутрииндивидуальной вариабельности для продолжительности периода до развития ответной реакции в виде увеличения СКК подтверждает гипотезу о том, что различие в СКК обусловлено лечебным эффектом, а не вариабельностью, обусловленной техническими погрешностями измерения.

Усиление ответной реакции на введение аденозина в виде вазодилатации на фоне действия тикагрелора, о чем свидетельствовало смещение вправо кривой, отражающей зависимость между дозой аденозина и ответной реакцией, после инфузии теофиллина — неселективного конкурентного антагониста рецепторов аденозина. Выраженность смещения вправо кривой зависимости между дозой аденозина и влиянием на СКК, которая обусловлена введением теофиллина, была сходной после приема тикагрелора и плацебо. Таким образом, в ходе выполнения исследования продемонстрирован механизм действия тикагрелора, который связан с влиянием на эффекты аденозина. Тикагрелор за счет предупреждения захвата аденозина клетками приводит к увеличению периода его полувыведения, и, следовательно, будет увеличивать внеклеточный уровень местно вырабатываемого эндогенного аденозина. Такое действие может быть важным в случае повреждения сосудов или в условиях гипоксии, когда увеличение уровня аденозина может влиять на выраженность вазодилатации. Помимо улучшения перфузии миокарда имеется и дополнительное защитное действие, обусловленное эффектами аденозина, которое может усиливаться у больных, принимающих тикагрелор, например ишемическое прекондиционирование, подавление воспалительной ответной реакции и подавление активации тромбоцитов [6, 7]. В ходе выполнения клинических исследований было установлено, что инфузии аденозина приводят к уменьшению размеров инфаркта миокарда, но не снижают риск развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9]. Возможные преимущества применения тикагрелора на фоне введения аденозина могут быть обусловлены локальным увеличением уровня аденозина в ишемизированных тканях, что представляется более вероятным, чем системное действие препарата.

Известно, что аденозин вызывает одышку, которая не связана с развитием бронхоспазма [4]. В ходе выполнения данного исследования было установлено, что помимо усиления действия аденозина на СКК прием тикагрелора сопровождается усилением ощущения одышки по данным оценки по шкале Борга, которая обусловлена действием аденозина. Как и влияние на СКК, усиление ощущения одышки может быть устранено за счет введения антагониста аденозина теофиллина. Таким образом, в ходе выполнения исследования впервые установлено, что однократный прием дозы тикагрелора, которая применялась в исследовании PLATO [2], может усилить биологическую ответную реакцию на введение аденозина у человека.

Следует отметить ряд недостатков данного исследования. Исследование включало здоровых добровольцев-мужчин, у которых оценивались эффекты однократного приема 180 мг тикагрелора в отсутствие сопутствующей терапии или действия других вмешивающихся факторов риска. Кроме того, в первую очередь оценивали эффекты экзогенного (т.е. вводимого внутривенно), а не эндогенного локально выделяемого аденозина. Следует с осторожностью экстраполировать полученные результаты на больных с острым коронарным синдромом, у которых может быть нарушена динамика коронарного кровотока в покое вследствие выраженной коронарной болезни сердца.