Предпосылки к проведению исследования
Гиподиагностика острого коронарного синдрома (ОКС) может приводить к развитию осложнений, связанных с ишемией миокарда, включая смерть или инвалидность. В связи с этим больные с симптомами, при которых можно предполагать ОКС, длительно наблюдаются в отделениях неотложной помощи (ОНП) или стационарах. Такие больные составляют около 10 и 25% всех больных, обращающихся в ОНП или госпитализированных соотв., несмотря на то что у 85% больных после обследования диагноз ОКС не подтверждается. Длительное обследование обусловливает дополнительную нагрузку на медицинский персонал, высокую стоимость и переполнение ОНП, что может приводить к ухудшению качества оказания медицинской помощи, в том числе увеличению смертности. Очевидна необходимость точного выделения группы больных с низким риском развития неблагоприятного исхода, которых можно выписать, не опасаясь развития таких исходов, обусловленных нераспознанным ОКС.
В международных рекомендациях по тактике ведения больных с ОКС указывается на целесообразность оценки концентрации кардиоспецифического тропонина (кТр) при развитии симптомов, а во многих стационарах первый раз кровь для определения уровня кТр берется в момент обращения в ОНП. Для выявления группы больных, обратившихся в связи с развитием болей в грудной клетке с низким риском развития неблагоприятных исходов в ближайшие сроки наблюдения и которых можно быстрее выписать, необходимы более воспроизводимые и надежные методы, для применения которых требуется меньше времени. Только в ходе выполнения 2 проспективных исследований проверялась обоснованность применения ускоренных диагностических протоколов, которые допускают раннюю выписку больных с низким риском развития неблагоприятных исходов, на основании выполнения серии тестов на биомаркеры повреждения миокарда в течение первых 2 ч после обращения за медицинской помощью.
В ходе выполнения исследования ASPECT (A 2-h Diagnostic Protocol to Assess Patients with Chest Pain Symptoms in the Asia-Pacific region) тесты на несколько биомаркеров выполняли в момент обращения больных за медицинской помощью и через 2 ч после него, а также регистрировали электрокардиограмму и оценивали риск развития неблагоприятных исходов с использованием шкалы TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Результаты этого исследования свидетельствовали о том, что 9,8% больных с предполагаемым диагнозом ОКС могут быть рано выписаны из ОНП; при этом чувствительность прогнозирования развития тяжелых осложнений заболевания сердца в течение 30 дней достигала 99,3%. В ходе выполнения нескольких исследований выявлено преимущество сочетанного использования нескольких биомаркеров повреждения миокарда с использованием методов экспресс-диагностики по сравнению с изолированной оценкой концентрации тропонина, но к недостаткам таких исследованиям относили использование недостаточно чувствительных реактивов для определения кТр. Следует отметить, что применение современных лабораторных методов определения тропонинов может быть одинаково или даже более эффективно по сравнению с использованием сочетанных тестов на биомаркеры для экспресс-диагностики повреждения миокарда даже в очень ранние сроки обследования. Использование таких тропонинов позволит увеличить число больных, которые будут выписаны в более ранние сроки, при обеспечении очень высокой чувствительности, превышающей 99%.
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что применение ускоренного диагностического протокола с использованием серии определения концентрации тропонина в крови в качестве единственного биомаркера позволит выделить группу больных, обратившихся в ОНП по поводу предполагаемого ОКС, которые могут быть безопасно выписаны в ранние сроки после обращения.
Структура исследования
Проспективное обсервационное исследование; продолжительность наблюдения 30 дней.
Материал и методы исследования
В исследование включали больных в возрасте 18 лет или старше, у которых в течение не менее 5 мин отмечались симптомы, которые могли стать основанием для предположения ОКС, в связи с чем лечащий врач предлагал выполнение серии тестов на сТр. Безопасность использования такого протокола определения концентрации тропонина I (ТрI) в крови оценивали по частоте развития осложнений заболевания сердца в течение 30 дней наблюдения. Критерии исключения: наличие острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, а также другой определенной причины болей грудной клетке. Низкий риск развития неблагоприятных исходов констатировали при риске развития таких исходов по шкале TIMI, который соответствовал 0 баллов в отсутствие на исходной ЭКГ изменений ишемического характера, а также при уровне ТрI в крови, измеренного в момент госпитализации и спустя 2 ч, ниже нормы.
Основные результаты
Из 1975 больных, включенных в исследование, тяжелые осложнения заболевания сердца развились у 302 (15,3%). В соответствии с критериями 2-часового протокола определения концентрации ТрI к категории низкого риска были отнесены 392 (20%) больных. Лишь у одного (0,25%) больного, отнесенного к такой категории развилось тяжелое осложнение заболевания сердца. Таким образом, чувствительность 2-часового протокола определения концентрации ТрI в крови достигала 99,7% (при 95% ДИ от 98,1 до 99,9%), прогностическая значимость отрицательного результата — 99,7% (при 95% ДИ от 98,6 до 100%), специфичность — 23,4% (при 95% ДИ от 21,4 до 25,4%), а прогностическая значимость положительного результата — 19% (при 95% ДИ от 17,2 до 21%).
Выводы
Результаты исследования ADAPT, включавшего достаточно большое число больных, свидетельствовали об эффективности 2-часового протокола оценки концентрации ТрI в крови для выявления подгруппы больных с низким риском развития тяжелых осложнений заболевания сердца и решения вопроса о более ранней выписке больных из отделения неотложной помощи. Применение такого подхода, по мнению авторов исследования, позволяет уменьшить период, необходимый для наблюдения за больными, обратившихся по поводу болей в грудной клетке.