АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КШ — коронарное шунтирование

ЛТ — лекарственная терапия

ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) приводит к снижению смертности и частоты развития несмертельного инфаркта миокарда (ИМ) у больных с острым коронарным синдромом [1, 2]. Однако роль ЧВКА при лечении больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) остается не столь однозначной [3, 4]. Несмотря на результаты относительно недавно выполненных исследований, которые свидетельствовали о том, что применение ЧВКА в качестве начальной тактики лечения не имеет преимуществ перед оптимальной лекарственной терапией (ЛТ) по влиянию риска смерти или других осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных с неострыми формами ИБС [5—7], такие данные не учитывались в клинической практике [8, 9]. В ходе недавно выполненных мета-анализов были получены противоречивые данные о влиянии выполнения ЧВКА на выживаемость больных со стабильным течением ИБС, что, вероятно, способствовало формированию неоднозначного мнения о роли ЧВКА в таких случаях [10, 11]. В указанные мета-анализы были включены исследования, в которые набор больных проводился в 80-е и 90-е годы ХХ века, т.е. в период, когда преимущественным типом ЧВКА была баллонная ангиопластика. После этого периода практика выполнения ЧВКА развивалась в сторону имплантации стентов во всех случаях, когда это представляется технически возможным, с целью предотвращения острой окклюзии артерии или формирования рестеноза. В то же время в течение последних 20 лет была усовершенствована и ЛТ. Например, в ходе выполнения исследования ACME (Angioplasty Compared with Medicine) [12], в которое больных включали в период с 1987 по 1990 г., в качестве ЛТ использовались аспирин, β-блокаторы и антагонисты кальция, но не применялись ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А — ГМГ-КоА-редуктазы (статины), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые в настоящее время считаются важными компонентами оптимальной ЛТ [13]. В связи с этим был выполнен систематический обзор и мета-анализ РКИ, в которых сравнивалось влияние выполнения ЧВКА или применения изолированной ЛТ в качестве начальной тактики лечения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных со стабильным течением ИБС.

Сравнить влияние выполнения ЧВКА или применения изолированной ЛТ в качестве начальной тактики лечения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных со стабильным течением ИБС.

Систематический поиск опубликованных на любом языке статей выполняли два независимых исследователя в базе данных Medline за период с 1970 г. по сентябрь 2011 г. Поиск соответствующих исследований выполняли по ключевым словам «stent», «medical therapy», «stable angina», а также по сочетанию таких ключевых слов. В ходе выполнения поиска использовали фильтр для отбора только РКИ. Кроме того, осуществляли обзор ссылок в найденных статьях или ранее опубликованных обзорах, посвященных этой же проблеме. Для включения исследования в мета-анализ оно должно было быть проспективным РКИ ЧВКА в сочетании с ЛТ по сравнению с изолированным применением ЛТ у больных со стабильным течением ИБС с оценкой по отдельности частоты развития таких клинических исходов, как смерть или развитие несмертельного ИМ, о которых сообщалось в ходе наблюдения за больными в течение не менее 1 года. Имплантация стента должна была выполняться не менее чем в 50% всех ЧВКА. Несмотря на то что РКИ, в которых участвовали больные с острым коронарным синдромом, исключались из анализа, в анализ включали РКИ, в которых участвовали больные со стабильным течением ИБС после перенесенного ИМ. Исследования включали в анализ независимо от наличия подтвержденной ишемии миокарда или применения любого функционального метода исследования для оценки гемодинамической значимости стенозирования коронарной артерии (КА). При анализе исследований, в которых эффективность ЛТ сравнивалась раздельно с эффективностью выполнения ЧВКА и коронарного шунтирования (КШ) [7, 14], учитывали только результаты сравнения эффективности применения ЛТ и имплантации стента.

Характеристики больных, схема исследования и клинические исходы систематически оценивались и регистрировались независимо каждым из двух исследователей. При несовпадении результатов такой оценки полученные данные согласовывались. Качество исследований оценивали с помощью критериев Jadad.

В ходе выполнения анализа учитывали такие неблагоприятные клинические исходы, как смерть от любой причины (за исключением тех случаев, когда сообщалось только о случаях смерти, обусловленной осложнениями заболевания сердца), несмертельный ИМ (или повторный ИМ для исследований, в которые включали больных, перенесших ИМ), незапланированная реваскуляризация (ЧВКА или КШ) в ходе наблюдения. Для каждого из клинических исходов учитывали данные, имеющиеся для наиболее длительного наблюдения, максимальная продолжительность которого достигала 5 лет. В ходе выполнения мета-анализа определения неблагоприятных клинических исходов соответствовали таковым в отдельных РКИ. ИМ, который диагностировался после ЧВКА, учитывали как несмертельный. Реваскуляризация считалась незапланированной при выполнении любой ЧВКА или КШ за исключением ЧВКА, которое было выполнено в соответствии с результатами рандомизации при включении в исследование. Стойкую стенокардию диагностировали в случаях, если она отмечалась после рандомизации. Использовали критерии стенокардии, которые применялись в отдельных исследованиях. В 3 РКИ [5—7] о таком исходе сообщалось в дополнительных публикациях [15—17]. В тех случаях, когда определенные критерии стенокардии не применялись, учитывали другие клинические исходы, которые могли свидетельствовать о наличии стенокардии, включая госпитализацию или выполнение коронарографии по поводу утяжеления стенокардии (в одном РКИ [18]) или плановую реваскуляризацию (в 2 РКИ [19, 20]).

Поскольку индивидуальные данные о больных не были доступны, мета-анализ, выполненный с помощью программы Comprehensive Meta Analysis software, версия 2 (Biostat), включал суммарные статистические данные, полученные в ходе выполнения каждого из РКИ. Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Результаты анализа с помощью статистики Q Кокрановского сотрудничества свидетельствовали об отсутствии статистически значимой гетерогенности для таких клинических исходов, как смерть и несмертельный ИМ, в то время как статистическая гетерогенность отмечалась для таких исходов, как незапланированная реваскуляризация и стойкая стенокардия. Поскольку отсутствие статистической гетерогенности не свидетельствует о гомогенности, суммарные ОШ для всех неблагоприятных клинических исходов рассчитывали с помощью метода обратного дисперсионного анализа с использованием модели случайных эффектов с включением ОШ и 95% ДИ для каждого неблагоприятного исхода, оцениваемого в каждом РКИ. Использование модели случайных эффектов обеспечивало более консервативную суммарную оценку, поскольку эта модель включала как изменения в ходе выполнения одного исследования, так и различия, отмечаемые в ходе разных исследований. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 во всех случаях для двустороннего теста.

Для 3 РКИ с участием перенесших ИМ больных, у которых отсутствовали клинические проявления, был выполнен также анализ в подгруппах с оценкой каждого из неблагоприятных клинических исходов.

Для каждого изучаемого клинического исхода выполняли анализ чувствительности с целью проверки гипотезы о том, что результаты какого-нибудь из исследований непропорционально влияют на обобщенные результаты; такой анализ выполняли путем исключения из анализа по очереди по одному РКИ с пересчетом суммарного ОШ для остальных РКИ. Выполняли дополнительный анализ чувствительности, включавший одно исследование [19], в котором ни в одной из групп не отмечалось смертельных исходов; в ходе такого анализа в каждую клетку программы при расчете ОШ добавляли 0,5.

Количественную оценку систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований, выполняли с помощью воронкообразного графика, отражающего зависимость размера эффекта, представленного в логарифмической форме, и стандартной ошибки для каждого исследования. Для количественной оценки связи между средним рассчитанным эффектом и его дисперсией применяли взвешенный регрессионный критерий Эггера.

В ходе поиска в электронной базе данных было найдено 1572 ссылки. После этого просматривали названия и рефераты найденных статей, что позволило выявить 21 публикацию, которая заслуживала просмотра полного текста. В результате в мета-анализ было включено 8 РКИ: TOAT (The Open Artery Trial) [18], MASS II (Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II) [14], исследование R. Hambrеcht и соавт. [19], DECOPI (Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus) [21], OAT (Occluded Artery Trial) [5], COURAGE (Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) [6], JSAP (Japan Stable Angina Pectoris) [20] и исследование BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization 2D Diabetes) [7]. В эти 8 РКИ в период с 1997 по 2005 г. в целом были включены 7229 больных: в группы стентирования и группы ЛТ 3617 и 3612 больных соотв. В 3 РКИ [5, 18, 21] включались только больные, находившиеся в стабильном состоянии после недавно перенесенного ИМ; в ходе выполнения таких исследований сравнивали эффективность тактики, включающей стентирование КА, которая кровоснабжает зону инфаркта, в сочетании с ЛТ и изолированной ЛТ. В исследования были включены в основном мужчины. Число больных сахарным диабетом в разных РКИ достигало 14—100%. Средняя фракция выброса левого желудочка составляла 36—67%, а стенты в группах стентирования были имплантированы 72—100% больных. Стенты с лекарственным покрытием имплантировались в ходе выполнения 3 РКИ [5—7] лишь 2,7—35% больным, у которых выполнялось коронарное стентирование. Частота применения ЛТ, включающей аспирин, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, увеличивалась в ходе выполнения всех РКИ, кроме исследования JSAP [20], в котором очень редко использовали β-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины. Средняя взвешенная продолжительность наблюдения достигала 4,3 года.

Ни в одном из исследований, включенных в РКИ, не использовался слепой метод. Все РКИ были рандомизированными и в отчетах о результатах всех исследований, кроме одного [20], сообщалось о частоте досрочного прекращения наблюдения и приводились данные о полноте наблюдения.

В целом из 7229 больных, включенных в РКИ, умерли 649; в группах стентирования и группах ЛТ умерли 8,9 и 9,1% больных соотв. (ОШ=0,98 при 95% ДИ от 0,84 до 1,16; p=0,83). Результаты не изменились после включения в анализ исследования R. Hambrеcht и соавт. [19], в ходе которого как в группе стентирования, так и в группе ЛТ не отмечалось смертельных исходов. Частота развития несмертельного ИМ в группах стентирования и группах ЛТ достигала 8,9 и 8,1% соотв. (ОШ=1,12 при 95% ДИ от 0,93 до 1,34; p=0,22). Незапланированная реваскуляризация в ходе выполнения исследований в группах стентирования и группах ЛТ выполнялась у 21,4 и 30,7% больных соотв. (ОШ=0,78 при 95% ДИ от 0,57 до 1,06; p=0,11). Данные о наличии стенокардии были доступны у 4122 больных. Стойкая стенокардия в группах стентирования и группах ЛТ отмечалась у 29 и 33% больных соотв. (ОШ=0,80 при 95% ДИ от 0,60 до 1,05; p=0,10).

Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по смертности, частоте незапланированных госпитализаций и отсутствии стенокардии в группах стентирования и ЛТ в исследованиях, в которые включали больных, находящихся в стабильном состоянии после перенесенного ИМ, и больных, критериями включения которых была стенокардия или ишемия. Однако ОШ для частоты развития несмертельного ИМ в группах стентирования по сравнению с группами ЛТ для исследований, включавших больных, которые перенесли ИМ, достигало 1,49 (при 95% ДИ от 1,00 до 2,21; p=0,05), а для исследований, в которые включались больные со стабильным течением стенокардии и/или ишемии, ОШ для такого показателя составляло 1,04 (при 95% ДИ от 0,84 до 1,28; p=0,73).

Симметричная форма воронкообразного графика свидетельствовала об отсутствии систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований. Результаты теста Эггера подтверждали отсутствие такой систематической ошибки с односторонним критерием p=0,45. В ходе выполнения анализа чувствительности для оценки возможного влияния качественных различий в схеме исследований и отборе больных были получены данные о том, что исключение из анализа смертности частоты развития несмертельного ИМ и отсутствия стенокардии любого одного РКИ в целом не изменяло результатов анализа. Однако при исключении из анализа частоты незапланированной реваскуляризации исследования TOAT [18], исследования R. Hambrecht и соавт. [19] или исследования MASS II [14], результаты анализа изменялись в сторону увеличения эффективности начальной тактики лечения с имплантацией стента.

Начальная тактика лечения больных со стабильным течением ИБС, которая включает коронарное стентирование, не имеет преимуществ по сравнению с начальной тактикой изолированной ЛТ для снижения общей смертности, а также частоты развития несмертельного ИМ, незапланированной реваскуляризации или сохранения стойкой стенокардии.

Комментарий

Наиболее важным результатом выполненного анализа следует считать отсутствие статистически значимого снижения общей смертности, а также частоты развития несмертельного ИМ, незапланированной реваскуляризации и сохранения стенокардии при начальной тактике лечения, включающей коронарное стентирование и применение ЛТ, по сравнению с изолированной ЛТ у больных со стабильным течением ИБС при наблюдении в течение 4,3 года. Такие данные отличаются от результатов, полученных в ходе двух относительно недавно выполненных мета-анализов, которые свидетельствовали о снижении смертности [11] и частоты сохранения стенокардии [22] у больных, распределенных в группы начальной тактики, включающей выполнение ЧВКА. Однако особенности данного мета-анализа, вероятно, объясняют отличие его результатов от ранее опубликованных. За счет ограничения анализа только исследованиями, в которых стентирование КА было преимущественным типом ЧВКА, в ходе выполнения этого мета-анализа, по-видимому, впервые сравнивалась эффективность применения современных методов ЧВКА и современных подходов к ЛТ. Исключение из анализа РКИ, в которых в качестве основного метода ЧВКА применялась баллонная ангиопластика, обусловило включение в анализ более современных исследований, которые выполнялись в течение последнего десятилетия, когда оптимальная ЛТ в соответствии с современными рекомендациями стала включать прием аспирина, β-блокаторов, ингибиторов АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II), а также статинов.

Полученные данные об отсутствии влияния коронарного стентирования по сравнению с ЛТ на риск смерти или развития ИМ подтверждают современную концепцию о том, что атеросклероз представляет собой диффузное воспалительное заболевание артерий, которое сопровождается увеличением числа образования нестабильных атеросклеротических бляшек, разрыв которых приводит к развитию тромбоза КА, ИМ и смерти [23]. Повреждения, в наибольшей степени предрасположенные к разрыву, чаще располагаются в участках КА, которые обусловливают наименьшие нарушения гемодинамики, в то время как атеросклеротические бляшки в участках КА с выраженным стенозом, в которых выполняют стентирование, парадоксально менее подвержены разрыву [23]. Полученные не так давно данные не подтверждают теории, в соответствии с которыми ЧВКА приводит к снижению смертности за счет улучшения кровотока в миокарде или стабилизации уязвимых атеросклеротических бляшек у больных со стенокардией или уменьшения выраженности ремоделирования левого желудочка и увеличения электрической стабильности миокарда у больных с полной окклюзией КА, которые перенесли ИМ [11, 24]. Исчезновение преимуществ в снижении смертности за счет выполнения ЧВКА, которое отмечалось ранее при использовании начальной тактики лечения с использованием такого вмешательства [11], вероятно, обусловлено широким внедрением в клиническую практику мощных антиагрегантов и антиатеросклеротических препаратов, что привело к существенному снижению смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 20 лет [25].

Тенденция к увеличению риска развития несмертельного ИМ в группе стентирования могла быть обусловлена тем, что в зависимости от диагностических критериев выполнение ЧВКА в 5—30% случаев сопровождается развитием ИМ, связанного с вмешательством, вследствие эмболии дистальных участков КА, окклюзии боковой ветки или других механизмов [26]. Следует, однако, отметить, что высокочувствительный метод исследования тропонина для оценки повреждения миокарда использовался только в 2 из 8 РКИ [6, 7], включенных в мета-анализ, чем можно объяснить отсутствие статистически значимого увеличения риска развития ИМ в группе стентирования. В то же время не совсем понятно, почему риск развития несмертельного ИМ увеличивался в ходе выполнения исследований, которые включали больных, перенесших ИМ, у которых артерии были закрыты тромбом. Возможно, что у таких больных выполнение ЧВКА с большей вероятностью могло приводить к эмболии фрагментами тромбов, что обусловливало развитие ИМ в дистальных участках жизнеспособного миокарда или окклюзии соответствующих коллатералей, и предрасполагало к формированию повторного ИМ в случае тромбоза стента [5].

Незапланированные ревасуляризации с помощью ЧВКА или КШ у больных, рандомизированных в группу ЛТ, выполнялись в трех случаях: при наличии симптомов стенокардии, устойчивой к ЛТ (перекрестное распределение в группу стентирования); в случае развития рестеноза или нарушения функционирования шунта в участках КА, где выполнялись ЧВКА или КШ, которые сопровождались клиническими проявлениями; а также при развитии новых гемодинамически значимых поражений КА с клиническими проявлениями. У больных, рандомизированных в группу начальной тактики лечения, включающей стентирование, выполнение незапланированной реваскуляризации обычно требовалось при развитии клинически проявлявшегося рестеноза в участках КА, куда был имплантирован стент, или в случае развития новых гемодинамически значимых поражений КА, которые сопровождались ишемией. Поскольку больные обеих групп принимали одинаковую ЛТ, развитие новых поражений КА у них должно было развиваться с одинаковой частотой. Отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте выполнения незапланированной реваскуляризации свидетельствует о том, что число больных, у которых в ходе исследования было выполнено перекрестное распределение группы ЛТ в группу стентирования, примерно совпадает с числом больных группы стентирования, у которых развился рестеноз.

Поскольку исключение из анализа любого из 3 РКИ, в которых число незапланированных реваскуляризаций в группе стентирования было больше, чем в группе ЛТ [14, 18, 19], приводило к статистически значимому снижению ОШ для частоты незапланироанных реваскуляризаций в группе стентирования, можно предполагать, что при более частом использовании стентов с лекарственным покрытием результаты мета-анализа могли измениться в сторону статистически значимого снижения частоты выполнения незапланированных реваскуляризаций в группе начальной тактики с выполнением стентирования [27]. Рассматривая вопросы использования ресурсов здравоохранения, следует отметить, что в группах начальной тактики с выполнением стентирования и группе начальной ЛТ в целом было выполнено 4391 и 1049 реваскуляризаций соотв. Таким образом, любое возможное преимущество, достигнутое за счет уменьшения частоты развития рестенозов и соответствующее уменьшение частоты незапланированных госпитализаций, которые могли отмечаться в группе начальной тактики с выполнением стентирования, могло во многом нивелироваться за счет выраженного снижения общего числа вмешательств в группе ЛТ. Более того, следует помнить о том, что использование стентов с лекарственным покрытием может сопровождаться увеличением риска смерти и развития ИМ, которые обусловлены поздними тромбозами стентов [28].

Наличие стойкой стенокардии часто становится основанием для перекрестного изменения начальной тактики лечения с изолированным применением ЛТ на тактику, включающую ЧВКА. Наличие такой стенокардии часто обусловливает необходимость обследования, в ходе которого выявляется рестеноз в области ранее выполненного ЧВКА. Таким образом, возможность устранения стенокардии относится к одному из основных факторов, которые определяют потребность в реваскуляризации как в группе стентирования, так и группе ЛТ. Следует отметить, что в ходе выполнения данного мета-анализа не выявлено статистически значимых различий между группами стентирования и группами ЛТ по частоте развития такого исхода. В то же время результаты исследований по сравнительной оценке эффективности выполнения баллонной ангиопластики и ЛТ [29—31], а также данные, полученные в относительно недавно выполненном мета-анализе [22], который включал такие исследования, свидетельствовали о более выраженном уменьшении частоты развития стенокардии в группах ангиопластики по сравнению ЛТ. Отсутствие преимуществ для уменьшения выраженности стенокардии при имплантации стента по сравнению с ЛТ, которое отмечено K. Stergiopoulos и соавт. в ходе выполнения представленного мета-анализа, вероятно, обусловлено тем, что усовершенствование ЛТ для лечения стенокардии в целом оказывает более выраженное влияние на уменьшение интенсивности симптомов стенокардии, чем преимущества, связанные с использованием стентирования КА по сравнению с баллонной ангиопластикой. Более того, следует отметить, что противоишемический препарат ранолазин не использовался ни в одном из исследований, включенных в мета-анализ. Применение такого препарата в сочетании с другими противоишемическими средствами могло бы привести к увеличению числа больных, у которых отсутствовала стенокардия [32], а, следовательно, к уменьшению числа незапланированных реваскуляризаций как в группах стентирования, так и группах ЛТ.

Ежегодно только в США выполняют более 400 000 ЧВКА по поводу стабильной стенокардии [33]. Несмотря на опубликование результатов РКИ и клинических рекомендаций, в соответствии с которыми считается обоснованной начальная тактика использования оптимальной ЛТ до выполнения ЧВКА, такая терапия применяется до выполнения ЧВКА лишь у 44% больных [8] и примерно у 50% больных с полной окклюзией КА, кровоснабжающей зону инфаркта; после перенесенного ИМ выполняют чрескожное вмешательство именно в этой артерии [9]. Такая низкая степень соблюдения клинических рекомендаций может иметь несколько причин, включая отсутствие данных об отчетливых преимуществах ЛТ по сравнению с ЧВКА по влиянию на риск развития какого-либо неблагоприятного клинического исхода. Предполагается, что экономическая заинтересованность врачей и лечебных учреждений в выполнении ЧВКА в условиях платного здравоохранения в США может влиять на устойчивость практики выполнения ЧВКА даже в тех случаях, для которых имеются данные об отсутствии клинических преимуществ. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что частота выполнения ЧВКА у больных со стабильным течением ИБС в канадской провинции Онтарио, где имеется только правительственная система финансирования вмешательств на сердце, а также контроля за расходами на такие вмешательства составляет менее 50% по сравнению с частотой выполнения ЧВКА по таким показаниям в американском штате Нью-Йорк [34].

С учетом необходимости более тщательного наблюдения за расходами на здравоохранение представляются важными данные, полученные в ходе мета-анализа, которые позволяют предположить, что примерно 76% больных со стабильным течением ИБС могут избежать выполнения ЧВКА, если они применяют оптимальную ЛТ. Это позволило бы сохранить расходы на лечение одного больного в целом на 9450 долларов США [35]. Более того, по мнению авторов, полученные результаты дают основание предполагать, что выполнение дополнительных тестов для подтверждения ишемии миокарда у больных со стабильным течением ИБС может быть необязательным [36].

Следует отметить, что данный мета-анализ не лишен ряда недостатков. Во-первых, в нем представлены обобщенные результаты отдельных исследований в целом, поскольку индивидуальные данные об участниках этих исследований были недоступны. Во-вторых, в анализ были включены только данные РКИ. Характеристики больных, включенных в такие исследования, могут не отражать характеристики больных, которые наблюдаются в реальной клинической практике. В-третьих, несмотря на то что такие показатели, как возраст и пол, могут влиять на частоту развития неблагоприятных клинических исходов, анализ в подгруппах больных в зависимости от возраста и пола нельзя было выполнить, поскольку в РКИ, включенных в мета-анализ, не проводилась стратификация в зависимости от таких показателей. Наконец, как свидетельствуют доверительные интервалы, отсутствие выявленных различий между тактиками лечения не исключает наличие неустановленных преимуществ или недостатков той или иной тактики. В то же время отсутствие каких-либо выявляемых преимуществ имплантации стента по влиянию на смертность и частоту развития ИМ позволяет предположить, что если бы в подгруппе больных с большим объемом ишемизированного миокарда была определена эффективность стентирования [37], вероятно, была бы подгруппа больных, в которой бы такая же частота имплантации стентов приводила к отрицательным последствиям. Таким образом, результаты мета-анализа подтверждают обоснованность современных рекомендаций по начальной тактике лечения больных со стабильным течением ИБС, включающей в первую очередь применение оптимальной ЛТ, а не имплантацию стентов.