Введение

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) составляют значительную часть структуры экстренной хирургической патологии [1]. Наряду с консервативным лечением ЖКК наиболее часто применяют эндоскопические методы остановки кровотечения, а при его рецидиве или неэффективности эндоскопического гемостаза нередко используют артериальную эмболизацию [1]. В последние десятилетия удалось добиться существенного улучшения результатов в лечении ЖКК. Доля пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство по поводу данной патологии, снизилась до 4,5%, а летальность на сегодняшний день составляет около 3,5% [2]. Несмотря на высокую эффективность современных методов профилактики и борьбы с ЖКК, рецидивы кровотечений остаются актуальной проблемой, а их частота по данным литературы достигает 16% [1]. Для пациентов с выраженной сопутствующей патологией рецидивы ЖКК представляют значительно большую угрозу, чем первичное кровотечение, летальность у такой группы больных при рецидиве ЖКК может достигать 60% [1]. При этом некоторые пациенты имеют крайне высокий риск развития повторных ЖКК, а профилактическая консервативная терапия в таких случаях не всегда эффективна [3, 4]. Для предотвращения развития первичных и повторных ЖКК может быть эффективна профилактическая артериальная эмболизация [5, 6]. Однако этот метод пока не получил широкого применения в целях профилактики ЖКК, а публикации на эту тему в мировой и отечественной литературе немногочисленны [7—11]. На сегодняшний день отсутствует консенсус о роли артериальной эмболизации как превентивной меры в борьбе с ЖКК, к тому же показания для проведения этой процедуры с целью профилактики не стандартизированы, а эффективность методики должна быть дополнительно изучена. Всё перечисленное выше послужило предпосылками к данному обзору литературы.

Цель обзора — определить роль артериальной эмболизации в качестве профилактической меры ЖКК, изучить показания к этой процедуре и ее эффективность.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений и их рецидивов на сегодняшний день является актуальной проблемой. В некоторых случаях несмотря на проводимую консервативную терапию или предшествующий эндоскопический гемостаз у пациентов сохраняется высокий риск развития ЖКК. При этом повторные ЖКК ассоциированы практически с пятикратным повышением смертности [4]. В таких условиях интерес представляет профилактическая артериальная эмболизация, которая может обеспечить надежную профилактику кровотечения и исключить необходимость в последующем хирургическом вмешательстве, что особенно актуально у больных с выраженной сопутствующей патологией.

Трансартериальная эмболизация — рентген-эндоваскулярное вмешательство; наиболее часто в качестве доступа для этой процедуры используют бедренную, подмышечную и лучевую артерии [7]. При эндоваскулярной эмболизации, как правило, выполняют селективную и суперселективную катетеризацию артерии — источника кровотечения. С целью повышения точности эмболизации источник кровотечения обычно помечают металлической клипсой, которая служит ориентиром при дальнейшем вмешательстве. Для окклюзии просвета сосуда при трансартериальной эмболизации используют спирали, микросферы и стенты [7].

Несмотря на то что данный метод редко используется для профилактики ЖКК, результаты последних рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов демонстрируют статистически значимо высокую эффективность профилактической артериальной эмболизации [8—11].

В 2014 г. S.B. Laursen и соавт. по результатам рандомизированного контролируемого исследования выявили, что профилактическая эндоваскулярная эмболизация статистически значимо снижала риск рецидива кровотечения и среднее количество койко-дней по сравнению со стандартной тактикой ведения больных с высоким риском ЖКК после эндоскопического гемостаза [8]. Тем не менее позднее в мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), выполненном J.Y.W. Lau и соавт. (2018), не выявлены статистически значимые преимущества профилактической артериальной эмболизации перед консервативной тактикой ведения больных, которым выполнен эндоскопический гемостаз по поводу кровотечений из гастродуоденальных язв [9]. Авторы не получили статистически значимых различий в частоте рецидива кровотечения и смертности между группой профилактической эндоваскулярной эмболизации и группой консервативной терапии, в которой пациенты получали внутривенные инъекции ингибиторов протонной помпы в дозе 80 мг [9]. Только при дальнейшем анализе подгрупп установлено, что транскатетерная эмболизация статистически значимо снижала частоту повторных кровотечений при размере язвы более 15 мм [9]. Примечательно, что в исследование J.Y.W. Lau и соавт. включены пациенты с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa без разделения на подгруппы в соответствии с данной классификацией, на этот факт в своей публикации обратили внимание H. Tong и соавт. [12]. Авторы привели свои ретроспективные данные, подтверждающие эффективность профилактической артериальной эмболизации у больных с кровотечениями Forrest Ia и IIa, при этом H. Tong и соавт. не рекомендвали выполнять данную процедуру при ранее перенесенных кровотечениях Forrest Ib [12]. По результатам исследования, частота рецидивов кровотечения при Forrest Ia и IIa после эндоскопического гемостаза с последующей профилактической артериальной эмболизацией сопоставима с таковой при кровотечениях Forrest Ib без профилактической артериальной эмболизации [12]. Из этого авторы сделали вывод о нецелесообразности профилактической эндоваскулярной эмболизации при кровотечениях Forrest Ib, однако у больных с кровотечениями Forrest Ia и IIa данная методика была эффективной [12]. Таким образом, именно включение в РКИ J.Y.W. Lau и соавт. больных группы Forrest Ib могло оказать влияние на полученный результат.

Определение показаний к профилактической эндоваскулярной эмболизации является непростой задачей. По результатам описанных выше исследований можно заключить, что при решении вопроса о проведении профилактической эндоваскулярной эмболизации следует ожидать наибольшей эффективности процедуры у больных с анамнезом кровотечений Forrest Ia и IIa, а также при размере язвы более 1,5 см. Исходя из этого, становится понятно, что высокий риск рецидива кровотечения по классификации Forrest, несомненно, имеет большое значение, но не может служить единственным критерием для выполнения профилактической трансартериальной эмболизации. С целью более точной стратификации групп риска повторных ЖКК и определения показаний к профилактической эндоваскулярной эмболизации могут быть использованы прогностические шкалы оценки риска рецидива кровотечения, такие как Rockall и Blatchford. В этих шкалах учтены помимо эндоскопических данных лабораторные показатели уровня гемоглобина и мочевины, выраженность сопутствующей патологии, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, возраст и прочие факторы, которые могут оказать влияние на вероятность рецидива ЖКК [13, 14]. Таким образом, данные шкалы в комбинации с классификацией Forrest позволяют с высокой точностью прогнозировать риск рецидива ЖКК. Целесообразным является и расчет индекса коморбидности Charlson, который основывается на данных о возрасте пациента, наличии заболеваний, сопровождающихся выраженной сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, а также онкологических заболеваний [15]. Именно у пациентов с выраженной сопутствующей патологией в наибольшей степени необходима надежная минимально инвазивная профилактика рецидива кровотечения для исключения необходимости хирургического вмешательства, сопряженного с крайне высоким риском осложнений.

Результаты представленных РКИ не позволяют сделать однозначное заключение о целесообразности профилактической артериальной эмболизации у больных с высоким риском рецидива ЖКК, тем не менее эффективность и безопасность метода продемонстрированы в нескольких публикациях [16—22]. В 2012 г. E. Arrayeh и соавт. провели ретроспективное исследование данных 115 больных с целью изучения эффективности эмпирической артериальной эмболизации при эндоскопически подтвержденных гастродуоденальных кровотечениях [17]. Выявлено, что при локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке эмпирическая артериальная эмболизация статистически значимо снижала необходимость последующих инвазивных гемостатических вмешательств (p=0,006). При этом в случае локализации источника кровотечения в желудке такие результаты не получены [17]. Н.В. Лебедев и соавт. в своем исследовании сообщают о 83,5% успешных артериальных эмболизаций у 30 пациентов с высоким риском рецидива ЖКК, который оценивали по системе прогноза рецидива кровотечения (СПРК). По результатам исследования при помощи профилактического эндоваскулярного гемостаза авторам удалось снизить частоту повторных кровотечений с 36,7 до 11,1% у пациентов с высоким риском рецидива ЖКК [18]. В 2017 г. опубликованы результаты проспективного исследования длительностью 32 мес. A. Kaminskis и соавт. с включением 75 пациентов с высоким риском повторных кровотечений (Forrest I-IIb, Rockall ≥ 5), которым ранее выполнен эндоскопический гемостаз по поводу ЖКК [19]. У 25 больных авторы выполняли профилактическую артериальную эмболизацию, остальные пациенты составляли группу сравнения. При анализе полученных результатов установлено, что профилактическая артериальная эмболизация статистически значимо снижала частоту последующих хирургических вмешательств до 8% при частоте повторных вмешательств в группе сравнения 35,4%. Среднее количество койко-дней также было меньше в группе профилактической эндоваскулярной эмболизации — 6 и 9 в группе сравнения соответственно [19]. Позже, в 2019 г., тем же коллективом авторов опубликованы данные, накопленные в течение 5 лет [20]. Изучены результаты лечения 399 больных с высоким риском рецидива ЖКК после эндоскопического гемостаза. Авторы сообщают, что в группе профилактической артериальной эмболизации частота повторных кровотечений была статистически значимо существенно ниже, чем в группе сравнения — 3,4 и 16,2% соответственно [20]. A. Kaminskis и соавт. также заключают, что профилактическая артериальная эмболизация, несомненно, целесообразна и при подготовке к плановому оперативному вмешательству по поводу язв ЖКТ. Данное вмешательство позволяет стабилизировать состояние пациента перед операцией ввиду снижения риска повторного кровотечения, а следовательно, и осложнений в предоперационном периоде [20]. Об успешном применении профилактической трансартериальной эмболизации у 55 больных после эндоскопического гемостаза по поводу дуоденальных язвенных кровотечений сообщают M. Mille и соавт. [21]. Авторы заявляют о технически успешной эмболизации у 98% пациентов при клинической эффективности 87%. Повторные кровотечения наблюдали у 11% больных, при повторном вмешательстве гемостаз удалось достичь во всех случаях [21]. Y. Ying соавт. сообщили о 81% успешных артериальных эмболизаций, причем авторам удалось добиться повышения эффективности профилактических артериальных эмболизаций до 91% за счет интраоперационной эндоваскулярной инфузии вазопрессина [22].

Эффективность данного метода во всех описанных работах превышает 80%, что является хорошим результатом. Однако эти работы имеют такие ограничения, как ретроспективный дизайн исследования или малый объем выборки. Тем не менее эффективность и безопасность профилактической артериальной эмболизации подтверждены и в исследованиях с высокой статистической значимостью. Так, Q. Yu и соавт. по результатам метаанализа, опубликованного в 2021 г. и включившего 882 пациента, пришли к выводу, что профилактическая артериальная эмболизация статистически значимо снижает риск повторного кровотечения, необходимость хирургических вмешательств, а также смертность у больных с высоким риском ЖКК после предшествующего эндоскопического гемостаза [10]. Схожие данные получены в метаанализе E. Boros и соавт. у 1 329 пациентов. Пациенты группы профилактической артериальной эмболизации имели статистически значимо меньшую частоту рецидива кровотечений и повторных вмешательств при сопоставлении с пациентами группы сравнения [11].

На сегодняшний день эффективность профилактической артериальной эмболизации у больных с высоким риском рецидива ЖКК по данным литературы составляет 80—91% [16—22]. Процедура позволяет снизить риск повторных вмешательств и частоту летального исхода у больных с высоким риском рецидива ЖКК [10, 11]. При этом данные о показаниях к профилактической артериальной эмболизации неоднородны, авторы опираются на различные прогностические шкалы и классификации, также не во всех исследованиях принимается во внимание коморбидный статус пациента [9, 12, 18—22]. Тем не менее независимо от выбранной шкалы оценки риска рецидива ЖКК и других факторов, на которые опираются авторы при определении показаний к профилактической эндоваскулярной эмболизации, данный метод демонстрирует высокую надежность и безопасность, что позволяет экстраполировать методику, применяемую в научных исследованиях, на клиническую практику.

Заключение

Можно сделать вывод о безопасности и эффективности трансартериальной эмболизации в профилактике желудочно-кишечных кровотечений у больных с высоким риском рецидива кровотечения. Однако создание общепринятых показаний к данной процедуре остается нерешенной задачей. Необходима разработка единых принципов стратификации групп риска рецидива желудочно-кишечных кровотечений, для пациентов которых профилактическая трансартериальная эмболизация будет наиболее эффективной. Требуется проведение исследований на большом объеме клинического материала для дальнейшего подтверждения эффективности метода и создания единых показаний, стандартов и рекомендаций по выполнению профилактической трансартериальной эмболизации при желудочно-кишечных кровотечениях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.