Введение
В последние годы во всем мире отмечают тенденцию к росту заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которая наблюдается от 8,8 до 33,1% людей [1—4]. Основным методом лечения является комплексная консервативная терапия. При осложненном течении ГЭРБ и безуспешности консервативной терапии, как правило, выполняют антирефлюксные операции, наиболее часто фундопликацию. Однако у 6% больных, которым выполнена антирефлюксная операция на кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс не купируется и возникает необходимость в повторной операции [5].
Повторные операции на кардии в техническом отношении гораздо сложнее, чем первичные. Измененная анатомия, наличие спаек, а также необходимость реконструкции ранее сформированной манжеты обусловливают технические трудности и более высокий риск развития послеоперационных осложнений. Прецизионная техника роботических операций, высокое качество 3D-визуализации при выполнении повторных операций на кардии позволяет четко контролировать весь спектр движений инструментов, нивелирует физиологический тремор и снижает физическую нагрузку на хирурга. Благодаря минимально инвазивному доступу при роботических операциях удается снизить операционную травму, ускорить восстановление после операции, уменьшить болевой синдром и снизить риск послеоперационных осложнений.
Тем не менее показания и методы рефундопликации определяются индивидуально. Продолжается накопление опыта роботических рефундопликаций. Публикации о подобных операциях редко встречаются в мировой литературе и отсутствуют в отечественной. В некоторых зарубежных специализированных центрах авторы сообщают о безопасности роботической рефундопликации и о результатах, сопоставимых с традиционной лапароскопической операцией.
Цель исследования — оценить результаты и определить целесообразность повторных антирефлюксных операций с применением роботической системы Da Vinci.
Материал и методы
С 2019 по 2022 г. в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» у 10 пациентов были выполнены повторные минимально инвазивные антирефлюксные вмешательства с использованием роботической системы Da Vinci. Характеристика пациентов и особенности заболеваний представлены в табл. 1.
Таблица 1. Исходная демографическая и клиническая характеристика пациентов
| Параметр | Пациенты, n=10 |
| Женщины, n | 4 |
| Мужчины, n | 6 |
| Возраст, лет | 62 [21; 79] |
| ИМТ, кг/м2 | 24,17 [18,42; 37,18] |
| Вид ГПОД: | |
| кардиофундальная фиксированная | 2 |
| кардиальная | 3 |
| кардиофундальная | 3 |
| субтотальная | 1 |
| отсутствует | 1 |
| Предшествующие вмешательства: | |
| лапароскопическая фундопликация по Nissen | 9 |
| лапароскопическая фундопликация по Жерлову | 1 |
| Осложнение фундопликации: | |
| рубцовая стриктура | 2 |
| эрозивный эзофагит LA-A | 3 |
| эрозивный эзофагит LA-В | 2 |
| пищевод Баррета | 2 |
| дисфагия | 1 |
| Причина развития осложнений фундопликации: | |
| прорезывание швов фундопликационной манжеты | 1 |
| «феномен» телескопа (Slipped Nissen) | 1 |
| неправильно сформированная манжета | 2 |
| миграция фундопликационной манжеты в заднее средостение | 5 |
| гиперфункция фундопликационной манжеты | 1 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Ранее 9 пациентам выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen, 1 больному — лапароскопическая фундопликация по Жерлову. Показанием к повторной операции у 5 пациентов явился эрозивный эзофагит, у 2 больных — рубцовая стриктура, пищевод Баррета — у 2 больных и у 1 пациента — дисфагия III степени. Указанные осложнения развились вследствие миграции фундопликационной манжеты в заднее средостение у 5 пациентов, неверного позиционирования манжеты на желудке в 2 случаях: у 1 пациента в результате развития Slipped Nissen и еще у 1 — прорезывания швов манжеты. У 1 больного выявлена гиперфункция манжеты.
Сделаны следующие операции: 4 пациентам выполнена рефундопликация по Toupet, 3 больным — повторная фундопликация по методике А.Ф. Черноусова; 1 пациенту ввиду выраженного укорочения пищевода выполнена гастропликация по Н.Н. Каншину с фундопликацией, 1 больному — задняя крурорафия с гастропексией и еще 1 пациенту — проксимальная резекция желудка с double track-реконструкцией.
Результаты
Медиана времени органосохраняющих операций составила 160 [105; 305] мин, время проксимальной резекции — 300 мин, из них 20 мин во всех случаях занимал «докинг». Объем кровопотери — 25 [20; 100] мл. Подробная характеристика оперативных вмешательств дана в табл. 2.
Таблица 2. Технические особенности операций
| Параметр | Количество |
| Тип операции, n: | |
| Органосохраняющие: | |
| рефундопликация по Toupet | 4 |
| рефундопликация по Черноусову | 3 |
| гастропликация по Н.Н. Каншину с фундопликацией | 1 |
| задняя крурорафия с гастропексией | 1 |
| Резекционные: | |
| проксимальная резекция желудка, double track-реконструкция | 1 |
| Время операции, мин: | |
| общее время органосохраняющих операций | 160 [105; 305] |
| время этапа рефундопликации | 140 [85; 285] |
| время проксимальной резекции желудка, double track-реконструкции | 300 |
| время «докинга» | 20 |
| Кровопотеря, мл | 25 [20; 100] |
В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечали только у одного пациента: на вторые сутки после операции развился гастростаз, обусловленный, вероятнее всего, повреждением веточек блуждающих нервов в области операции. Пациенту установлен желудочный зонд, который удален на 8-е сутки после разрешения гастростаза. Во всех остальных случаях активизацию и энтеральное питание пациентов начинали на 1-е сутки после операции. Длительность послеоперационного лечения составила 5 [1; 11] койко-дней. Летальных исходов не было.
Обсуждение
В настоящее время в мировой литературе очень мало публикаций, посвященных повторным роботическим операциям на кардии, а в отечественной литературе их нет. При анализе литературы наиболее важными, по нашему мнению, являются следующие работы.
В 2016 г. R. Tolboom и соавт. представили результаты лечения 45 пациентов, которым с 2011 по 2013 г. выполнена рефундопликация с применением роботической системы Da Vinci. Ререфундопликация проведена 6 пациентам (2 пациентам ранее выполнена лапароскопическая рефундопликация) [6]. Среднее время вмешательств составило 120 [110; 120] мин. Основными показаниями к операции были дисфагия, изжога, регургитация или комбинация этих симптомов. Конверсия выполнена у 1 пациента. Ввиду рецидива ГЭРБ 3 пациентам потребовалась третья операция, 1 больному операция проведена по поводу дисфагии и рефлюкс-эзофагита. У всех пациентов обнаружена миграция фундопликационной манжеты либо рецидив параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Всем пациентам ранее выполнена фундопликация по Toupet. Ранее сформированная фундопликационная манжета расправлена, проведена крурорафия и сформирована манжета по Dor. Медиана пребывания в стационаре составила 3 дня. Внутрибольничной и ранней послеоперационной летальности не было. Авторы пришли к выводу, что робот-ассистированные повторные вмешательства являются безопасными и эффективными. Результаты исследования свидетельствуют о сокращении числа конверсий и более коротком пребывании в стационаре [6].
A. Mertens и соавт. представлен опыт выполнения повторных робот-ассистированных операций по поводу ГЭРБ и грыжи ПОД в течение 7 лет. В общей сложности проведено 151 повторное оперативное вмешательство. Медиана продолжительности операции — 148 [125; 176] мин. Большинству (70,9%) пациентов проведена крурорафия в сочетании с фундопликацией. Рефундопликация без пластики пищеводного отверстия диафрагмы выполнена 21 (13,9%) пациенту в связи с рецидивом рефлюкса либо наличия дисфагии после предыдущей операции. Для пациентов с жалобами преимущественно на рефлюкс предпочтительным типом операции являлась рефундопликация по Dor (46,4%), а тем, у кого отмечалась дисфагия (31,8%), — по Toupet. Двум пациентам ввиду сохранения рефлюкса фундопликационная манжета по Toupet реконструирована в циркулярную по Nissen [7].
Конверсия потребовалась в 3 случаях из-за невозможности низведения грыжевого содержимого в брюшную полость лапароскопическим способом ввиду выраженных спаек в средостении. Медиана пребывания в стационаре составила 3 (2—5) койко-дня.
У 16 (10,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде возникло одно или несколько осложнений. Наиболее распространенными осложнениями были пневмония и пневмоторакс, которые наблюдались у 5 (3,3%) пациентов. Летальность в течение 30 дней составила менее 1%. Авторы заключили, что робот-ассистированные повторные антирефлюксные операции показывают результаты, сопоставимые с лапароскопическим способом [7].
A. Giovannetti и соавт. опубликовали данные исследования, в котором 32 пациентам выполнена роботическая рефундопликация. Повторную фундопликационную манжету формировали по методу Nissen (21 пациент) и методу Toupet (11 пациентов). Средняя продолжительность операции составила 196 (208±76,7) мин, объем кровопотери — 20 мл, среднее количество койко-дней — 1 (2±1,9). В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдали задержку мочи, мочевую инфекцию — у 1 пациента и значительную боль в области послеоперационной раны — у 2 пациентов [8].
В исследовании K. Luberice и соавт. представлены данные о 43 пациентах, которым проведена роботическая рефундопликация в связи с безуспешной первичной антирефлюксной операцией. Средняя продолжительность операции составила 184 (196±74,3) мин, средняя кровопотеря — 24 (51±82,9) мл. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 1 (2±3,6) день. Послеоперационные осложнения возникли у 2 пациентов, 2 пациента предъявляли жалобы на тошноту, в связи с чем госпитализированы повторно. Авторы пришли к выводу, что операции с использованием роботических технологий будут эффективными и безопасными при выполнении более сложных в техническом отношении рефундопликаций [9].
Нами представлен первый в России опыт 10 повторных операций на кардии, выполненных с использованием роботической системы Da Vinci. Все операции выполнены по поводу развития осложнений после первичной фундопликации, таких как эрозивный эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета и дисфагии III степени. В раннем послеоперационном периоде осложнение было только у одного пациента, у которого на вторые сутки развился гастростаз, разрешенный консервативно. Средняя продолжительность органосохраняющих операций составила 160 [105; 305] мин, резекционной — 300 мин. Время «докинга» во всех случаях — 20 мин. Медиана кровопотери — 25 [20; 100] мл. Длительность послеоперационного лечения составила 5 [1; 11] койко-дней. Летальных исходов не было.
Заключение
Применение робота Da Vinci при повторных операциях на кардии сопровождается хорошими послеоперационными результатами и, безусловно, является целесообразным.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Васнев О.С., Кошкин М.А., Мамишев Р.В.
Сбор и обработка материала — Кошкин М.А., Мамишев Р.В.
Статистический анализ данных — Мамишев Р.В., Булгаков Э.А., Соловьев Н.О.
Написание текста — Мамишев Р.В.
Редактирование — Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Васнев О.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Vasnev O.S., Koshkin M.A., Mamishev R.V.
Data collection and processing — Koshkin M.A., Mamishev R.V.
Statistical analysis — Mamishev R.V., Bulgakov E.A., Solov’ev N.O.
Text writing — Mamishev R.V.
Editing — Izrailov R.E., Domrachev S.A., Vasnev O.S.