Введение
Ахалазия пищевода (АП) является нервно-мышечным заболеванием, этиология которого не ясна. Считается, что основной причиной может быть избирательное нарушение нервно-мышечной передачи в межмышечном сплетении дистального отдела пищевода и нижнем пищеводном сфинктере [1—3].
Все доступные варианты лечения АП в настоящее время направлены на снижение уровня давления нижнего пищеводного сфинктера для улучшения проходимости пищевода. Консервативные мероприятия при АП неэффективны, поэтому малоинвазивные способы устранения спазма пищеводно-желудочного перехода являются основными в лечении пациентов. При использовании баллонной дилатации кардии можно добиться немедленного облегчения симптомов, частота рецидивов АП может достигать более 18% через 2 года и 41% через 5 лет [2, 4—7].
На смену баллонной кардиодилатации и применению ботулотоксина пришли операция Геллера и пероральная эндоскопическая миотомия [8, 9].
При этом в публикациях предпочтение отдается пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), как менее травматичному вмешательству с минимальным числом интра- и послеоперационных результатов с хорошим клиническим эффектом [4, 10, 11], дискуссия об эффективности ПОЭМ в сравнении с операцией Геллера продолжается [12—15].
Цель исследования — оценить периоперационный период и результаты пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии пищевода в одном стационаре.
Материал и методы
В период с 2017 по июль 2022 г. пероральная эндоскопическая миотомия выполнена 100 пациентам в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст 53 (38,0; 62,0) года). Среди пациентов преобладали женщины — 64, мужчин было 36. Давность заболевания составляла от 6 месяцев до 40 лет (среднее значение 5,8 (1,5; 8,0) года) (табл. 1, 2).
Таблица 1. Характеристика пациентов в зависимости от клинических проявлений заболевания
| Клинические проявления ахалазии* | n | % |
| Дисфагия | ||
| твердая пища | 31 | 31 |
| твердая и полужидкая пища | 27 | 27 |
| полужидкая и жидкая пища | 20 | 20 |
| любая пища | 32 | 32 |
| Болевой синдром | ||
| за грудиной | 56 | 56 |
| эпигастральная область | 17 | 17 |
| сочетание видов боли | 15 | 15 |
| Явления регургитации пищи и жидкости в ночное время | 29 | 29 |
| Снижение массы тела | 25 | 25 |
Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от пола и стадии заболевания
| Стадия ахалазии | Пол | Общее количество | ||
| мужчины | женщины | n | % | |
| II | 13 | 21 | 34 | 34 |
| III | 17 | 33 | 50 | 50 |
| IV | 6 | 10 | 16 | 16 |
| — | 36 | 64 | 100 | 100 |
Исследование результатов вмешательства проведено согласно теме «Разработка и совершенствование методов профилактики, раннего выявления и хирургического лечения повреждений и заболеваний органов грудной и брюшной полости, органов головы и опорно-двигательного аппарата» (номер государственной регистрации ААА-А 15-115120910167-4) в соответствии с международными этическими требованиями. Данное исследование одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №79 от 19.11.15).
До выполнения ПОЭМ 27 пациентам проводилось эндоскопическое лечение АП (табл. 3).
Таблица 3. Методы лечения пациентов перед выполнением пероральной эндоскопической миотомии
| Вид лечения до выполнения миотомии* | n | % |
| Баллонная дилатация кардии | 21 | 21 |
| Инъекции ботулотоксина | 2 | 2 |
| Операция Геллера и фундопликация | 4 | 4 |
| Авторские операции на кардии | 2 | 2 |
Примечание. * — 2 пациентам выполнены курсы дилатации и операция Геллера.
Количество курсов дилатации составило от 1 до 5 — 2,3 (2,0; 4,0). Разброс количества баллов при оценке по шкале Eckardt перед вмешательством был от 9 до 12 баллов — 11,19 (10,0; 12,0) балла.
Все вмешательства выполнялись в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи эндоскопами («Olympus Medical Systems Corporation», Япония) (180-я серия), с дистальным колпачком и использованием CO2 инсуффлятора UCR («Olympus Medical Systems Corporation», Япония). После осмотра пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки выполняли инъекцию раствора натрия хлорида 0,9%, подкрашенного индигокармином, в подслизистый слой на расстоянии 9—12 см выше кардии по передней (40 пациентов) или задней стенке (60 пациентов). Разрез слизистой оболочки выполняли эндоскопическим ножом Q-type («Finemedix Co., Ltd», Республика Корея) (рис. 1, 2). Далее эндоскоп проводили в подслизистый слой с формированием туннеля с переходом на кардию и на 2,5—4 см за зону пищеводно-желудочного перехода в режиме спрей-коагуляции (рис. 3). Дополнительный гемостаз осуществляли при помощи щипцов для горячей биопсии («Endo-Flex GmbH», Германия). После этого на 2—2,5 см ниже зоны доступа эндоскопическим ножом Q-type («Finemedix Co., Ltd», Республика Корея) выполняли рассечение мышц циркулярного слоя пищевода, кардии и желудка на всем оставшемся протяжении сформированного тоннеля. Перед закрытием тоннеля осуществляли эндоскопический контроль (рис. 4). Разрез слизистой оболочки закрывали эндоскопическими клипсами (ООО «Эндо Старс», Россия) (рис. 5).
Рис. 1. Эндофотография. Инъекция в подслизистый слой средней трети пищевода раствора, подкрашенного индигокармином.
Рис. 2. Эндофотография. Разрез слизистой оболочки в зоне инъекции.
Рис. 3. Эндофотография. Формирование тоннеля в подслизистом слое.
Рис. 4. Эндофотография. После выполненной миотомии перед клипированием разреза слизистой оболочки. Кровотечения нет.
Рис. 5. Эндофотография. Клипирование разреза слизистой оболочки.
Рентгеноскопию пищевода и желудка выполняли на следующие сутки после операции. Оценивали проходимость контраста через пищеводно-желудочный переход, наличие «затеков» контрастного вещества за пределы просвета пищевода (рис. 6). При отсутствии нарушений эвакуации и «затеков» разрешали прием жидкости с переводом на питание полужидкой и жидкой пищей со вторых суток после выполнения вмешательства. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки.
Рис. 6. Рентгеноскопия пищевода через сутки после операции.
а, б — проходимость пищевода не нарушена, определяются клипсы, «затеков» контрастного вещества за пределы стенки пищевода нет.
Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних значений с интерквантильными размахами 25% и 75%.
Результаты
Оценке подвергались длительность оперативного вмешательства, протяженность миотомии, частота неблагоприятных явлений (интраоперационных и в послеоперационном периоде) (табл. 4). Длительность оперативного вмешательства составляла от 45 до 190 мин — 107,8 (85,0; 130,0) мин. При этом отмечена статистически значимая разница во времени вмешательства в зависимости от доступа: при переднем доступе — 125,17 мин (100,0; 100,0), при заднем доступе — 99,41 мин (85,00; 110,0), p=0,000189. Протяженность зоны миотомии составляла от 7 до 17 см — 12,19 (10,0; 14,0) см. Нами выявлено статистически значимое различие протяженности миотомии в зависимости от стенки для доступа: при переднем доступе — 10,51 см (10,0; 12,0), при заднем доступе — 13,0 см (11,00; 15,0), p=0,000098.
Таблица 4. Частота возникновения неблагоприятных явлений в периоперационном периоде
| Нежелательные явления* | n | % |
| Во время вмешательства* | ||
| карбокситоракс | 1 | 1 |
| карбоксиперитонеум | 27 | 27 |
| перфорация слизистой оболочки | 3 | 3 |
| кровотечение | 2 | 2 |
| До 7 сут после вмешательства | ||
| кровотечение и гематома в верхней части тоннеля | 1 | 1 |
| несостоятельность шва | 1 | 1 |
| некроз слизистой оболочки пищевода | 2 | 2 |
Примечание. * — у 3 пациентов было 2 нежелательных явления.
Выявлено, что продолжительность выполнения вмешательства у пациентов, которым ранее проводилось лечение, статистически значимо больше, чем у пациентов, которым лечение не проводилось: с лечением (123,86 мин (95,0; 145,0), без лечения 102,53 мин (85,0; 120,0), p=0,005404.
В одном случае вмешательство не состоялось из-за выраженного фиброза в подслизистом слое и невозможности проведения аппарата. У двух пациентов возникла необходимость формирования доступа ниже ранее выполненного из-за фиброза в зоне введения раствора. Лифтинг позволил выполнить только разрез слизистой оболочки, но провести аппарат в подслизистый слой и сформировать туннель не удалось. При этом во время введения раствора в зоне первого доступа отмечен хороший лифтинг слизистой оболочки на 2 см ниже разреза, что позволило сделать разрез слизистой оболочки ниже, сформировать туннель с переходом на желудок, выполнить миотомию и клипировать оба разреза (рис. 7). Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде у пациентов мы не наблюдали.
Рис. 7. Клинический пример.
а — интраоперационная эндофотография, два закрытых разреза слизистой оболочки по окончании вмешательства; б — рентгеноскопия пищевода через сутки после операции при выполнении «второго доступа»: проходимость пищевода не нарушена, определяются клипсы, «затеков» контрастного вещества за пределы стенки пищевода нет.
Таким образом, технический успех вмешательств составил 99%. Вмешательства выполнены в полном объеме, неблагоприятные последствия как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде устранены.
В случаях карбокситоракса и карбоксиперитеонеума углекислый газ при выявлении эвакуирован в процессе пункции без осложнений. В трех случаях при формировании тоннеля произошла перфорация слизистой оболочки пищевода в нижней трети (1) и в зоне пищеводно-желудочного перехода (2), что не изменило тактику: туннелирование и миотомия выполнены с последующим клипированием дефекта. При рентгеноскопии пищевода и желудка в 1-е сутки после операции «затеков» контрастного вещества не было.
Кровотечения, начинающиеся при выполнении вмешательства, не меняли тактику, и после их остановки вмешательства продолжались. У всех пациентов эта ситуация возникала при манипуляциях в зоне пищеводно-желудочного перехода.
Следует отдельно остановиться на неблагоприятных явлениях в послеоперационном периоде. При некрозах слизистой оболочки дефекты возникали в нижней трети пищевода и в области пищеводно-желудочного перехода с наличием «затеков» водорастворимого контрастного вещества, в связи с чем потребовалась установка назогастрального зонда для питания на период от 5 до 10 сут и проведения антибактериальной терапии. При контроле нарушений не выявлено.
В случае несостоятельности швов в зоне разреза слизистой оболочки пациенту установлен назогастральный зонд на 4 сут, после чего при контроле «затек» не отмечен.
Кровотечение, связанное с нарушениями питания в послеоперационном периоде, произошло на 5-е сутки после операции, после выписки из стационара и связано с попытками вызвать рвоту. Это привело к разрыву слизистой оболочки в зоне доступа и отрыву эндоскопических клипс. Пациентка госпитализирована в стационар через сутки после этого эпизода. При эзофагоскопии нарушения проходимости кардии не обнаружены, клипирование дефекта слизистой оболочки было технически невозможно, признаков медиастинита не было. В связи с тяжелым состоянием и с целью ограничения приема пищи и жидкости через рот пациентке установлен назогастральный зонд на 7 сут.
Все пациенты находились под наблюдением в сроки от 1 мес до 5 лет. Для оценки результатов вмешательства пациентам выполнены рентгенологическое и эндоскопическое исследования, анкетирование с использованием опросника Eckardt. Все оценили свое состояние как хорошее и удовлетворительное. Пероральный прием пищи восстановлен с увеличением массы тела у 20 (20,2%) пациентов. При оценке по шкале Eckadt после операции разброс баллов составил от 0 до 4 (среднее значение 1,48 (1,0; 3,0) балла. Жалобы предъявляли 27 (27,3%) пациентов (табл. 5).
Таблица 5. Жалобы пациентов через 1 месяц и более после пероральной эндоскопической миотомии
| Жалобы | n | % |
| Периодическое затруднение при питании твердой пищей | 5 | 5,05 |
| Чувство «инородного тела» в пищеводе | 4 | 4,04 |
| Чувство тяжести за грудиной | 3 | 3,03 |
| Срыгивание жидкостью | 2 | 2,02 |
| Боли за грудиной | 10 | 10,1 |
| Изжога | 25 | 25,25 |
У пациентов с III (1) и IV (4) стадиями ахалазии в разные сроки (от 1 мес до 3 лет после вмешательства) были жалобы на дисфагию, ощущение тяжести за грудиной и чувство инородного тела. При выполнении рентгеноскопии пищевода и желудка контрастное вещество проходило в желудок без задержек, а при эзофагоскопии у 4 из них кардия зияла или была свободно проходима для аппарата, а в просвете определялось небольшое количество жидкости и пищевых масс. Дополнительной находкой у 3 пациентов стал эрозивный рефлюкс-эзофагит, который и являлся причиной указанных жалоб, поскольку после назначения антирефлюксной терапии жалобы не рецидивировали.
Эрозивный рефлюкс-эзофагит диагностирован у 24 (24,24%) пациентов: степени A у 15 (15,2%), B — у 7 (7,1%), C — у 2 (2,02%). Характерным является то обстоятельство, что эрозивный рефлюкс-эзофагит не имел связи с жалобами пациентов на изжогу. У 12 пациентов с выявленным эрозивным рефлюкс-эзофагитом не было жалоб на изжогу или других жалоб-спутников этого состояния.
Обсуждение
С момента своего появления в 2009 г. ПОЭМ начали применять в некоторых центрах в качестве метода первой линии при лечении ахалазии пищевода [13], а высокая эффективность и безопасность вмешательства подтверждены данными многочисленных публикаций [16].
Прежде всего это связано с высокой клинической эффективностью и технической возможностью вмешательства, которая достигает 98—99% [1, 15—17]. По нашим данным, техническая возможность вмешательства составила 99%. Все пациенты находятся под наблюдением. Другими преимуществами являются быстрое восстановление, косметический эффект, лучшие функциональные результаты [2, 9, 10, 14].
В пользу высокой эффективности и безопасности говорит тот факт, что ПОЭМ может быть выполнена пациентам после различных вмешательств на кардии при рецидиве заболевания или их неудачах и не увеличивает частоту возникновения нежелательных интраоперационных явлений [4, 18], что продемонстрировано в нашем исследовании: 27 пациентам ранее проводилось лечение ахалазии. Нами отмечено статистически значимое увеличение длительности операции (p=0,000189), что совпадает с данными других авторов [18]. При этом не было увеличения частоты нежелательных явлений во время операции или в послеоперационном периоде.
В 2021 г. F. Kamal и соавт. на основании метаанализа 11 исследований, включающих в себя результаты лечения 1 205 пациентов с ахалазией пищевода, сделали выводы о высокой эффективности и безопасности ПОЭМ у пациентов с рецидивом заболевания после ранее выполненной операции Геллера и возможности применения ПОЭМ у этой категории пациентов [4]. При этом не было различий в клиническом успехе, нежелательных явлениях, частоте развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и эзофагите после вмешательства у пациентов с выполненной ранее операции Геллера и без него [4, 13].
Бесспорным преимуществом ПОЭМ является возможность ее выполнения при любом типе ахалазии по Чикагской классификации [7] и IV стадии по Б.В. Петровскому (мегаэзофагус) [5, 9, 19, 20]. Эта группа пациентов представляет интерес в плане изучения отдаленных результатов [5, 9, 20]. В частности, H.S. Mandavdhare и соавт. на основании анализа 11 исследований с 428 пациентами указали на эффективность, технический и клинический успех в 98,27% случаев [19]. Согласно полученным нами данным, у этой категории пациентов во всех случаях восстановлен пероральный прием пищи. При рентгенологическом исследовании отмечено уменьшение диаметра пищевода, отсутствие задержки контрастного вещества в просвете пищевода и его своевременная эвакуация в желудок. Все изложенное позволяет рекомендовать ПОЭМ как метод первой линии лечения пациентов с ахалазией пищевода IV стадии, поскольку частота возникновения нежелательных явлений в ходе вмешательства и после операции ниже, а нежелательные явления менее опасны, чем при экстирпации пищевода [5].
Доступ при ПОЭМ продолжает оставаться предметом обсуждения [21, 22]. По данным H. Jin и соавт., показано, что клинический успех, продолжительность тотальной миотомии, пребывание в стационаре, частота возникновения ГЭРБ, нежелательные явления и продолжительность процедуры были одинаковыми в случаях применения переднего и заднего доступов [21]. По нашим данным, длительность вмешательства при заднем доступе статистически значимо ниже, чем при переднем доступе (p=0,000189), а длина миотомии при заднем доступе больше, чем при переднем (p=0,000098), что совпадает с данными B.P. Mohan и соавт. [22]. При этом разница в частоте интра- и послеоперационных осложнений не отмечена. Причинами этого являются лучшая управляемость эндоскопа при «заднем» доступе и уменьшении времени закрытия разреза [22].
Высокий профиль безопасности ПОЭМ подтверждается множеством исследований с частотой интра- и послеоперационных нежелательных явлений от 3 до 14%. Важным обстоятельством является то, что их основная масса может быть купирована с применением эндоскопических методов [2, 11, 12, 21, 23]. В частности, частота перфорации слизистой оболочки в наших наблюдениях составила 3%, что не выше данных у других авторов [2, 5, 15, 23], а современные возможности оборудования и инструментария позволили успешно решить эту проблему, не изменяя объем оперативного вмешательства.
Наиболее частое нежелательное интраоперационное явление — карбоксиперитонеум, его возникновение связано с особенностями вмешательства и обычно не влечет за собой необходимость пункции брюшной полости [24].
Гастроэзофагеальный рефлюкс — самое распространенное нежелательное явление после миотомии с частотой выявления от 20 до 57% [9, 12, 15, 21, 25—28]. Частота развития рефлюкса после ПОЭМ выше, чем после операции Геллера. По данным F. Schlottmann и соавт., частота патологического рефлюкса после миотомии была значительно выше, чем после операции Геллера [14]. Рефлюкс неизбежен при миотомии из-за рассечения мышц кардии и желудка. По мнению S. Ghazaleh и соавт., снизить частоту и тяжести рефлюкса можно с более широким внедрением «короткой» миотомии, которая уменьшает и продолжительность вмешательства [29]. В качестве причин, увеличивающих частоту рефлюкса, отмечают ранее проведенную кардиодилатацию [21], что подтверждается данными H. Zhang и соавт. [7].
Следует принять во внимание необходимость динамического наблюдения за пациентами после ПОЭМ и изучения частоты возникновения этого состояния, поскольку эрозивно-язвенный эзофагит может не иметь клинических проявлений и являться «случайной находкой» при эндоскопическом исследовании, что продемонстрировано и в наших наблюдениях. При этом у 22 пациентов диагностирован эзофагит степени А и В, а прием антирефлюксных препаратов позволил эффективно купировать проявления гастроэзофагеального рефлюкса, что совпадает с мнением V. Kumbhari и соавт. [27].
Для предотвращения рефлюкса в послеоперационном периоде разработана и опробована фундопликация сразу после выполнения миотомии [28], но ее широкое применение ограничено из-за особенностей вмешательства. Кроме того, необходима оценка эффективности данного метода в отдаленном периоде.
Заключение
Пероральная эндоскопическая миотомия у пациентов с ахалазией пищевода вследствие высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности является операцией выбора. Развивающиеся во время вмешательства и в послеоперационном периоде осложнения могут быть в большинстве случаев легко устранены или не влекут за собой необходимость в каких-либо дополнительных действиях. Гастроэзофагеальный рефлюкс является самым распространенным осложнением послеоперационного периода, в связи с чем необходима длительная терапия ингибиторами протонной помпы, которая дает хороший клинический эффект.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В.
Сбор и обработка материала — Митько Н.И., Дробязгин Е.А.
Статистическая обработка данных — Митько Н.И.
Написание текста — Чикинев Ю.В., Митько Н.И.
Редактирование — Дробязгин Е.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Drobyazgin E.A., Chikinev Yu.V.
Data collection and processing — Mitko N.I., Drobyazgin E.A.
Statistical analysis — Mitko N.I.
Text writing — Chikinev Yu.V., Mitko N.I.
Editing — Drobyazgin E.A.