Введение
Ахалазия кардии является нервно-мышечным заболеванием, характеризующимся неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Основными клиническими проявлениями являются нарушение проходимости твердой и жидкой пищи, регургитация съеденной пищи, боли за грудиной, респираторные симптомы и потеря массы тела.
Распространенность заболевания составляет 10 случаев на 100 тыс. населения. Болезнь может развиваться во всех возрастных группах, однако наиболее часто она встречается у пациентов старше 65 лет [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, процентное соотношение возрастных пациентов стремительно увеличивается, что связано с улучшением социальных условий в сочетании с прогрессом в области медицины. Так, к 2050 г. прогнозируемое число пациентов пожилого возраста составит около 30% от общего числа болеющих [2]. Таким образом, следует прогнозировать процентное увеличение возрастных пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении в том числе и по поводу ахалазии кардии.
Наличие хронических сопутствующих заболеваний является достаточно серьезным аргументом, ограничивающим возможности выполнения плановых операций у пациентов пожилого и старческого возраста. Результаты недавнего исследования [3] показали, что 60% пациентов с ахалазией кардии старше 75 лет отказывают в хирургическом лечении в связи с высоким риском периоперационных осложнений.
Сеульский консенсус по лечению ахалазии пищевода [4] рекомендует применение инъекций ботулотоксина в качестве приоритетного метода лечения. Несмотря на безопасность предложенной методики, эффект инъекций ботулотоксина имеет тенденцию ослабевать со временем, что в дальнейшем требует повторного проведения указанных манипуляций. В рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) [5] авторы сообщают, что ½ пациентов, которым были выполнены инъекции ботулотоксина, требуется повторное вмешательство через 6—24 мес. Неоднократные сеансы инъекционной терапии приводят к развитию воспалительных изменений подслизистого слоя, что в дальнейшем способствует развитию подслизистого фиброза. Именно фиброзные изменения подслизистого слоя создают технические сложности при проведении оперативного лечения, потенциально увеличивают риск развития осложнений, а также снижают эффективность последующего вмешательства.
Баллонная дилатация кардии является широко распространенным методом эндоскопического лечения пациентов с ахалазией кардии. Авторами рекомендаций, опубликованных Американской коллегией гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) [6], определены предикторы эффективного выполнения дилатации кардии, одним из которых является возраст пациентов старше 45 лет. По сравнению с миотомией, осуществляемой под непосредственным визуальным контролем при операции Геллера и пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), процесс повреждения мышечных волокон пищевода при баллонной дилатации является менее контролируемым [7]. Наиболее грозным осложнением баллонной дилатации является перфорация пищевода, частота развития которой при этапном выполнении дилатации опытным эндоскопистом составляет 1,9% (0—16%). При первичном использовании дилатационного баллона диаметром 35 мм риск перфорации может возрастать до 31% [8]. Потенциальные осложнения в послеоперационном периоде у возрастных пациентов могут протекать тяжелее, чем у пациентов молодого и среднего возраста.
На сегодняшний день пероральная эндоскопическая эзофагокардиомиотомия является предпочтительной методикой лечения ахалазии кардии у пациентов средней возрастной группы. Эффективность данного вмешательства сопоставима с операцией Геллера, при этом ПОЭМ является менее инвазивной методикой, имеющей меньшую продолжительность оперативного вмешательства и, соответственно, меньший объем анестезиологического воздействия.
При наличии оптимального, малоинвазивного, метода лечения, отвечающего всем требованиям безопасности и эффективности, стоит ли начинать лечение пожилых пациентов с эндоскопических методик, потенциально требующих повторных манипуляций с достаточно значимыми показателями периоперационных осложнений?
В настоящее время данные научной литературы не позволяют утвердительно ответить на столь значимый и актуальный вопрос.
Цель настоящего исследования — обобщение результатов научной литературы по лечению пациентов пожилого и старческого возраста с диагнозом «ахалазия кардии», а также определение факторов, потенциально влияющих на эффективность оперативного вмешательства и развитие осложнений у этой группы пациентов.
Методики лечения ахалазии кардии
При выборе метода оперативного вмешательства приоритет имеют методики с высокими показателями безопасности и эффективности на протяжении длительного периода времени.
Сегодня оперативные вмешательства, направленные на лечение ахалазии кардии, разделают на эндоскопические и хирургические методы лечения. К эндоскопическим методикам относят инъекции ботулотоксина и баллонную дилатацию, в то время как ПОЭМ, операция Геллера и экстирпация пищевода являются хирургическими разновидностями оперативного лечения.
Инъекционная терапия ботулотоксина является наименее инвазивным методом эндоскопического лечения. Несмотря на высокий профиль безопасности, отдаленные результаты применения инъекции ботулотоксина не позволяют использовать это вмешательство в качестве основного метода лечения ахалазии кардии. Так, например, по данным, приведенным в последних рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии [9], лишь у 51,8% пациентов, которым были выполнены инъекции ботулотоксина, отмечался положительный эффект спустя 6 мес после проведенного лечения. Через 12 мес аналогичный показатель составил 37,5%.
К настоявшему времени баллонная дилатация является одним из наиболее широко применяемых видов оперативного вмешательства при лечении ахалазии кардии. Положительный эффект при использовании баллонной дилатации основан на механическом повреждении циркулярных мышечных волокон вследствие раздувания дилатационного баллона воздухом. Утвержденные протоколы баллонной дилатации подразумевают этапное выполнение вмешательства, что позволяет достичь наибольшей эффективности в сочетании с меньшим количеством осложнений.
В последних рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии [9] представлены результаты 52 исследований по лечению ахалазии кардии. По данным авторов, баллонная дилатация показала свою эффективность в 83% наблюдений, что подтверждалось снижением баллов по шкале Эккардта до 3 и менее на протяжении 3 и 6 мес после оперативного вмешательства.
В рамках рекомендаций, опубликованных Американской коллегией гастроэнтерологов [6], авторы также приводят результаты эффективности баллонной дилатации в зависимости от диаметра используемого дилатационного баллона. Так, при применении дилатационного баллона диаметром 30 мм у 74% пациентов отмечалось уменьшение персистирующих симптомов, при диаметре баллона 35 мм — у 86% пациентов, при диаметре баллона 40 мм — у 90% пациентов. Максимальный период наблюдения эффективности проведенного лечения составил 6 лет.
При использовании баллонной дилатации в качестве метода лечения первой линии целесообразно выполнять вмешательство в несколько этапов, начиная с дилатационного баллона диаметром 30 мм, что прогностически снижает риск развития осложнений. В качестве подтверждения авторы рекомендаций по лечению ахалазии кардии, опубликованных Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии, приводят результаты исследования, сообщающего, что при применении для первичной дилатации баллона диаметром 35 мм процент развития перфорации пищевода составил 31%.
В недавно представленном метаанализе [10] авторы сообщили о результатах применения баллонной дилатации у 643 пациентов с ахалазией кардии. При контроле через 6 мес проведенное лечение сохранило эффективность в 81% наблюдений. При этом частота развития перфорации пищевода при использовании баллона диаметром 30 мм не превышала 1%.
Несмотря на невысокие показатели развития осложнений после баллонной дилатации, процесс повреждения мышечных волокон является менее контролируемым по сравнению с хирургической миотомией. Своевременная диагностика и коррекция перфорации у пациентов старшей возрастной группы имеет особое значение вследствие меньшего объема физиологических резервов.
Одним из определяющих критериев выбора приоритетной методики должна являться высокая эффективность на протяжении длительного периода времени после выполненного вмешательства. Несмотря на соблюдение всех условий, необходимых для выполнения безопасной и эффективной баллонной дилатации, отдаленные показатели ставят под сомнение приоритетность предложенной методики. В работе P. Katsinelos и соавт. [11] показано, что отсутствие дисфагии после баллонной дилатации было отмечено у 78, 61 и 58,3% пациентов через 5, 10 и 15 лет соответственно.
На протяжении многих лет операция Геллера в комбинации с разными вариантами антирефлюксных фундопликаций считалась «золотым стандартом» лечения пациентов с ахалазией кардии. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия, выполняемая в ходе оперативного вмешательства, является ключевым этапом хирургического лечения и требует выполнения интраоперационного контроля целостности слизистой оболочки пищевода. В дополнение к эзофагокардиомиотомии в настоящее время общепринятым является формирование антирефлюксных манжет, среди которых наиболее широко применяются пластики по Тупе и Дору.
По результатам, приведенным G.M. Campos и соавт. [12], операция Геллера, выполненная 3086 пациентам с ахалазией кардии, показала свою эффективность в 89,3% клинических наблюдений. В среднем период наблюдения составил 35,5 мес. Частота развития осложнений в послеоперационном периоде составила 6,5%.
В рамках рандомизированного многоцентрового исследования Y. Werner и соавт. [13] сравнили эффективность применения ПОЭМ и операции Геллера с фундопликацией по Дору при лечении 221 пациента с ахалазией кардии. Оценку результатов вмешательства выполняли через 3, 6, 12 и 24 мес. При использовании ПОЭМ успех был достигнут в 83,0% наблюдений, при операции Геллера — в 81,7%. Число осложнений в группе ПОЭМ составило 2,7%.
В недавнем метаанализе C. Andolfi и соавт. [14] проводили сравнение результатов лечения пациентов с ахалазией кардии, которым выполняли операцию Геллера, баллонную дилатацию и ПОЭМ. Всего в исследовании принимали участие 4407 пациентов, из них 2221 (50,4%) была произведена операция Геллера, 1888 (42,8%) — баллонная дилатация, 298 (6,8%) — ПОЭМ. Возраст пациентов варьировал от 30 до 64 лет, при этом доля мужчин составила 54,3%. Индекс массы тела учитывался в 10 исследованиях и составил 22,9—28,8 кг/м2. Во всех исследуемых группах количество баллов по шкале Эккардта на дооперационном этапе было сопоставимым и составило 7,0—7,2 балла.
Эффективность ПОЭМ оказалась значительно выше по сравнению с операцией Геллера и баллонной дилатацией, что было подтверждено снижением количества баллов по шкале Эккардта до менее 3. Однако пациенты в группе ПОЭМ чаще отмечали проявления гастроэзофагеального рефлюкса после операции. Авторы не обнаружили статистической разницы отосительно развития других осложнений между исследуемыми группами.
Особой группой являются пациенты с III типом ахалазии кардии по Чикагской классификации, установленной на основании результатов манометрии высокого разрешения. При исследовании результатов лечения 75 пациентов с III типом ахалазии кардии V. Kumbhari и соавт. [15] установили, что ПОЭМ показала свою эффективность в 98% наблюдений, операция Геллера — в 80,8%. Средняя продолжительность оперативного вмешательства при ПОЭМ составила 102 мин против 264 мин при операции Геллера. По данным авторов, после ПОЭМ осложнения отмечались в 6% наблюдений, после операции Геллера — в 27%.
В работе O. Gutierrez и соавт. [16] приведены отдаленные результаты применения ПОЭМ у 146 пациентов с ахалазией кардии, из них 79 (54%) — женщины. При этом средний возраст пациентов составил 49,8 года. У 70 (47,9%) пациентов, по данным манометрии высокого разрешения, выявлен II тип ахалазии кардии по Чикагской классификации, у 41 (28,1%) — I тип. У 29 (19,9%) пациентов ранее в анамнезе была выполнена баллонная дилатация кардии, у 4,8% пациентов — операция Геллера. Авторы сообщили об эффективности выполнения ПОЭМ, основываясь на улучшении качества жизни пациентов (≤3 баллов по шкале Эккардта) через 6, 12, 24, 36 и 48 мес после оперативного вмешательства. Не было выявлено статистической разницы в эффективности выполненного вмешательства в зависимости от типа ахалазии кардии: I тип — 97,6%, II — 94,3%, III — 88,9%.
В особую группу также выделяют пациентов с 4-й стадией ахалазии кардии по Б.В Петровскому. В недавно проведенном исследовании Д.В. Ручкина и соавт. [17] сообщается, что применение эзофагэктомии в качестве метода лечения пациентов с S-образным пищеводом является крайней мерой, поскольку это заболевание является доброкачественным, с длительным течением и развитием персистирующих симптомов.
На сегодняшний день Американской коллегией гастроэнтерологов и Американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов разработан алгоритм лечения пациентов с терминальной стадией ахалазии кардии. В клинических ситуациях, сопровождающихся развитием S-образного пищевода или так называемого мегаэзофагуса, рекомендовано применение операции Геллера. При неэффективности этого метода лечения показано выполнение кардиодилатации и/или рекардиомиотомии. Лишь при отсутствии результатов после проведенного лечения пациенту рекомендуют выполнение эзофагэктомии.
Безусловно, выбор метода лечения должен осуществляться мультидисплинарно, с учетом особенностей каждого конкретного наблюдения, а также личных предпочтений пациента, клинического опыта медицинского центра и, в частности, оперирующего хирурга.
Особенности течения заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста
У большинства пациентов старше 65 лет имеются сопутствующие хронические заболевания, среди которых превалируют патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, а также заболевания щитовидной железы.
Возрастные изменения и снижение физиологических резервов уменьшают возможности поддержания гомеостаза во время хирургических вмешательств. В работе Y. Relin и соавт. [18] показано, что в совокупности эти изменения являются непосредственным фактором, увеличивающим вероятность развития осложнений в периоперационном периоде. Авторы привели результаты исследований, демонстрирующих, что примерно 53% всех хирургических процедур выполняются пациентам старше 65 лет.
В работе Y. Chen и соавт. [3] описаны результаты лечения 76 пациентов старше 80 лет с диагнозом «ахалазия кардии», большинство из которых имели II и III классы по шкале ASA (American Society of Anaesthesiologists). При этом авторы сообщили о 14 (18,4%) осложнениях, развитие которых не было связанно с сопутствующими заболеваниями пациентов.
Безусловно, не следует расценивать пожилой возраст пациентов как патологическое состояние. Особенности биологических процессов в совокупности с общесоматическим статусом должны учитываться в качестве факторов, потенциально влияющих на эффективность оперативного вмешательства.
R. Schechter и соавт. [19] проанализировали результаты манометрии высокого решения у 105 пациентов с ахалазией кардии, которые ранее не получали лечения (52 пациента моложе 60 лет, 53 пациента старше 60 лет). По утверждению авторов, группа пациентов старше 60 лет имела более низкое давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера (26,4 мм рт.ст. против 31,9 мм рт.ст.), а также менее выраженную клиническую картину.
Стертая клиническая картина в совокупности с более длительным периодом персистенции заболевания приводят к выраженным воспалительным изменениям не только слизистой оболочки пищевода, но и его подслизистого слоя.
В работе Q-N. Wu и соавт. [20] были проанализированы результаты лечения 1701 пациента с ахалазией кардии. При этом 8 пациентам было отказано в оперативном вмешательстве в объеме ПОЭМ в связи с их выраженным коморбидным статусом (декомпенсированная коагулопатия, персистирующая пневмония, а также недавно перенесенное нарушение мозгового кровообращения).
Всего 1693 пациентам была выполнена ПОЭМ. У 13 пациентов оперативное вмешательство было прервано по причине выраженных фиброзных изменений подслизистого слоя, еще у 1 пациента — из-за пароксизма фибрилляции предсердий.
На основании полученных результатов авторами были определены факторы риска, которые потенциально приводят к техническим трудностям при оперативном вмешательств. Возраст пациентов старше 60 лет, длительность заболевания более 6 лет, IV стадия ахалазии, выраженный отек слизистой, а также ранее выполненные оперативные вмешательства на пищеводе выделены авторами в качестве предикторов, влияющих на ход оперативного вмешательства, а также развитие осложнений в послеоперационном периоде.
С целью выявления предполагаемого фиброза подслизистого слоя пищевода X. Feng и соавт. [21] предложили для использования новую классификацию EMIA (Esophageal mucosa in achalasia), основанную на изменениях слизистой оболочки пищевода, а также изменениях архитектоники сосудов его подслизистого слоя. На основании результатов лечения 568 пациентов с ахалазией кардии, авторы сделали вывод, что вышеуказанная классификация может быть применена в качестве оценки предполагаемого фиброза подслизистого слоя перед оперативным вмешательством.
Ряд пациентов пожилого и старческого возраста имеют ранее перенесенные оперативные вмешательства, выполненные по поводу ахалазии кардии. Данные по эффективности последующего хирургического лечения у этой группы пациентов разнятся.
Так, K. Tsuboi и соавт. [22], а также A. Rosemurgy и соавт. [23] сообщили, что наличие хирургического анамнеза не влияет на эффективность проводимого оперативного лечения. По мнению C. Smith и соавт. [24], C. Finley и соавт. [25], проведенное ранее лечение увеличивает частоту развития осложнений, а также ухудшает отдаленные результаты выполненной операции. В исследовании C. Snyder и соавт. [26] у пациентов, которым было выполнено 0—1 интервенций, хирургическое лечение оказалось неэффективным в 7%, у пациентов с более чем 2 вмешательствами в анамнезе — в 28% клинических наблюдений.
Применение пероральной эндоскопической миотомии у пациентов старше 65 лет
Несмотря на широкое применение ПОЭМ при лечении ахалазии кардии, в настоящее время количество работ, описывающих результаты в группе пациентов пожилого и старческого возраста, крайне мало.
Так, например, в работе X. Wang и соавт. [27] приведены результаты лечения 31 пациента старше 65 лет. Из них 21 больному было выполнено ПОЭМ, 10 — баллонная дилатация. После операции все пациенты отметили снижение или полное отсутствие симптомов, имевшихся на дооперационном периоде (снижение с 7,7 до 0,76 балла в среднем по шкале Эккардта).
В качестве оценки результатов после выполнения ПОЭМ и баллонной дилатации авторы проводили эндоскопический и рентгенологический контроль, а также манометрию высокого разрешения через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. В 3 клинических наблюдениях (1 — после ПОЭМ, 2 — после баллонной дилатации) было отмечено возращение симптомом после оперативного вмешательства. Во всех трех случаях рецидив возник через 6 мес после операции. При многофакторном анализе, проведенном на основании полученных данных, авторы установили, что непосредственным предиктором потенциального рецидива характерных для заболевания симптомов является 4-я рентгенологическая стадия ахалазии (S-образный пищевод). Ни в одном из клинических наблюдений не было отмечено развития таких осложнений, как кровотечение или перфорация в периоперационном периоде. У одного пациента в группе ПОЭМ развилось такое осложнение, как подкожная эмфизема, которая потребовала консервативной терапии. Два пациента из группы ПОЭМ отмечали проявления гастроэзофагеального рефлюкса при контроле через 2 и 8 мес после оперативного вмешательства. После назначения пациентам препаратов группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) симптомы были устранены.
В исследовании C.-J. Li и соавт. [28] обобщены данные по лечению 15 пациентов старшей возрастной группы (с 65 до 84 лет) с диагнозом «ахалазия кардии». Авторы отметили, что 3 пациента в качестве сопутствующего хронического заболевания имели артериальную гипертензию, остальные 12 не имели значимых заболеваний, отягчающих соматический статус. Длительность персистирования симптомов у пациентов варьировала от 4 до 40 лет и в среднем составила 17 лет. Всем 15 пациентам была успешно выполнена ПОЭМ, средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 55 мин. Средняя протяженность тоннеля в подслизистом слое составила 13 см, а протяженность миотомии — 10 см.
Основным показателем эффективности в послеоперационном периоде в исследовании считали уменьшение или полное отсутствие симптомов (≤3 баллов по шкале Эккардта). Помимо этого, через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки пациентам выполняли эндоскопический контроль с целью оценки состояния зоны оперативного вмешательства, а также исключения признаков рефлюкс-эзофагита. Манометрию пищевода высокого разрешения и рентгенографию пищевода также проводили в послеоперационном периоде. Было отмечено уменьшение диаметра пищевода с 51 до 30 мм и снижение давления на уровне нижнего пищеводного сфинктера.
У 12 пациентов из 15 в ходе оперативного вмешательства выполнялась полнослойная миотомия. В послеоперационном периоде только у одного пациента отмечались проявления гастроэзофагеального рефлюкса, которые были устранены после назначения пациенту препаратов группы ИПП.
Выводы
Среди различных вариантов лечения ахалазии кардии баллонная дилатация наиболее проста в техническом исполнении, однако неконтролируемое повреждение мышечных волокон пищевода увеличивает вероятность развития перфорации. Кроме того, необходимость этапного выполнения этой процедуры, а также более низкие показатели эффективности на позднем этапе послеоперационного периода не позволяют принять баллонную дилатацию в качестве эффективного метода лечения первого линии.
На протяжении длительного периода времени операция Геллера в комбинации с различными вариантами антирефлюксных пластик считалась основным вариантом лечения пациентов с ахалазией кардии. На сегодняшний день накопленный опыт позволяет определить клинические ситуации, в которых хирургическая эзофагокардиомиотомия может иметь более низкие показатели эффективности в сравнении с ПОЭМ, например, у пациентов с III типом ахалазии кардии. Бо`льшая длительность оперативного вмешательства и, соответственно, анестезиологическая нагрузка в совокупности с более длительным реабилитационным периодом являются аргументами, ограничивающими применение операции Геллера в качестве метода лечения первой линии у определенной группы пациентов.
Многочисленные результаты применения ПОЭМ при лечении пациентов молодого и среднего возраста утвердили данный метод оперативного лечения в качестве наиболее перспективного. Высокие показатели эффективности на раннем и позднем этапах послеоперационного периода в совокупности с высоким профилем безопасности соответствуют необходимым критериям при выборе оптимального метода лечения ахалазии кардии у пациентов пожилого и старческого возраста. Потенциальные технические сложности, с которыми может столкнуться хирург в ходе оперативного вмешательства, а именно фиброзные изменения подслизистого слоя пищевода не являются противопоказаниями к выполнению ПОЭМ. Однако необходимым условием в подобных ситуациях является выполнение ПОЭМ опытным хирургом в рамках специализированного стационара. При соблюдении перечисленных критериев ПОЭМ может быть рекомендована в качестве эффективного и безопасного метода лечения пациентов пожилого и старческого возраста.
Несмотря на немногочисленные источники научной литературы по этой теме, имеющиеся результаты также подтверждают предположение, что именно ПОЭМ на сегодняшний день должна рассматриваться в качестве оптимального метода лечения ахалазии кардии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.