Введение

Проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) остается одной из самых сложных в клинической практике. Ежегодно во всем мире регистрируется от 40 до 150 случаев ЖКК на 100 000 населения. При этом наибольшее (30—60% наблюдений) количество ЖКК связано с кровотечениями язвенной этиологии [1—4]. Следует отметить, что за последнее десятилетие структура язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) претерпела весьма существенные изменения. Так, если 10—15 лет назад наибольшее количество ЖКК приходилось на осложненное течение язвенной болезни (ЯБ), то в настоящее время преобладают кровотечения из острых симптоматических гастродуоденальных язв (ГДЯ) [5—7]. Существенные изменения структуры ЯГДК авторы объясняют увеличением продолжительности жизни населения, ростом числа коморбидной патологии, широким применением в клинической практике ульцерогенных медикаментозных средств и отсутствием единой программы профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [8, 9].

Изменение патоморфологии кровоточащих язв верхнего отдела пищеварительной трубки привело к изменению клинических проявлений ЯГДК, что определяет важность данной темы для неотложной хирургии.

Цель исследования — изучить современные клинические особенности гастродуоденальных кровотечений (ГДК) язвенной этиологии по материалам Воронежского городского специализированного центра.

Материал и методы

Исследования проведены на базе действующего с 1993 г. городского центра желудочно-кишечных кровотечений (Центр) БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1». В основу исследования положен анализ результатов стационарного лечения 221 пациента с кровотечениями язвенной этиологии на базе городского центра желудочно-кишечных кровотечений (Центр) БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» в 2020—2021 гг.

Осуществлен анализ современных этиологических, патофизиологических, патоморфологических, эпидемиологических, клинических и эндоскопических особенностей ЯГДК.

Все исследования проведены с учетом нормативно-правовых актов в области научных исследований: Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 г.; приказа Минздрава России №200-Н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» от 01.04.16, под контролем комитета по этике ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (протокол №1 от 28.01.20). От всех больных перед клиническим исследованием получено письменное информированное добровольное согласие. Статистическую обработку результатов исследования производили в программе Statistica Base (лицензия от 17.12.10). Оценку нормальности распределения количественных признаков выполняли с использованием критерия Шапиро—Уилка. Вычисляли показатели описательной статистики: медиану, среднее, среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего, межквартильный размах. Значимость различий в группах оценивали с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона, Манна—Уитни. Различия по качественным признакам оценивали с использованием критериев Фишера.

Результаты

При анализе этиологической структуры кровоточащих ГДЯ использованы критерии дифференциального диагноза острых и хронических ГДЯ, описанные профессором Н.В. Лебедевым и соавт. [12]. Установлено, что у 143 (64,7%) больных источником ЯГДК послужили острые симптоматические кровоточащие ГДЯ. Хронические пептические язвы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненные кровотечением, наблюдались у 78 (35,3%) пациентов. Как показали исследования, острые кровоточащие ГДЯ значительно чаще встречались у пациентов пенсионного возраста, средний возраст которых составил 69,0 (54,0—79,0) года, в то время как осложненная кровотечением ЯБ чаще встречалась у пациентов трудоспособного возраста — 51,0 (37,0—61,0) года. Анализируя гендерный состав пациентов, установили, что среди пациентов с ЯБ преобладали мужчины — 78,2%, женщины составили 21,8% наблюдений. Распределение пациентов с острыми кровоточащими ГДЯ было иным: мужчин — 58,7%, женщин — 41,3%.

Всем пациентам в первые 2 ч с момента поступления в стационар проведена экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). У больных с ЯБ наиболее часто встречалась дуоденальная локализация язв — 70,5%, язвы желудка составили 15,3% наблюдений, а пептические язвы гастроэнтероанастомоза — 14,2%. Хронические язвы ДПК чаще локализовались на передней и верхней стенках луковицы ДПК у 43,6 и 36,3% больных соответственно. Реже наблюдались язвы нижней (11,1%) и задней (9,0%) стенок ДПК. Язвы желудочной локализации чаще всего встречались в области тела желудка — у 50,0% больных, язвы антрального отдела — у 41,6% и реже всего встречались язвы кардиального отдела и дна желудка — у 8,4%. В 91,0% случаев хронические язвы носили одиночный характер, у 9,0% больных наблюдались парные ГДЯ.

У больных с острыми язвами дефекты желудочной и дуоденальной локализации имели примерно одинаковую частоту: 50,3% — острые язвы ДПК, 49,7% — острые язвы желудка. Острые язвы ДПК также чаще локализовались в области передней (40,2%) и верхней (33,3%) стенок луковицы ДПК. Острые язвы нижней и задней стенок ДПК наблюдались в 16,6 и 9,9% случаев соответственно. Острые язвы желудка в 60,5% случаев локализовались в области тела желудка, в 30,9% — в антральном отделе и в 8,6% — в области кардиального отдела и дна желудка. При этом одиночные язвы выявлены у 83,2% пациентов, парные язвы — у 8,4%, множественные язвы желудка и ДПК — у 8,4%.

Характер язвенного кровотечения определяли по классификации J. Forrest (1974) [13]. В нашем исследовании наиболее распространенным типом кровотечения было состоявшееся кровотечение FIIC — 47,1%. Нестабильно остановившееся кровотечение FIIA—FIIB наблюдалось у 30,3% больных, а продолжающееся кровотечение FIA—FIB — лишь у 13,1%, реже всего встречался тип кровотечения FIII — 9,5%. При этом установлена определенная закономерность: продолжающееся кровотечение статистически значимо (p=0,0484) чаще встречалось у больных с острыми кровоточащими язвами — у 16,8%, в то время как у больных с ЯБ — у 6,4%.

Степень тяжести кровопотери оценивали по А.И. Горбашко (1982) [14]. Легкая кровопотеря наблюдалась у 50,7% больных, тяжелая — у 32,6%, средней тяжести — у 16,7%. При этом статистически значимых различий в объеме кровопотери между пациентами с острыми кровоточащими язвами и ЯБ не было (p>0,05).

Всем пациентам проведен ¹³C-уреазный дыхательный тест на определение Helicobacter pylori. Положительные результаты обследования на H.pylori у больных с хронической ЯБ наблюдались в 41,0% случаев, в то время как при острых ГДЯ — лишь в 11,1% (p<0,0001).

Среди медикаментозных средств, способствовавших развитию язвенных кровотечений, наибольшее значение имели дезагреганты — у 18,6% пациентов, антикоагулянты — у 10,4% и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — у 8,1%. Важно, что антикоагулянты статистически значимо чаще принимали пациенты с острыми ГДЯ — 15,4% наблюдений, в то время как больные с ЯБ принимали данные препараты лишь в 1,28% случаев (p=0,001). При этом статистически значимые различия во влиянии дезагрегантов и НПВП у пациентов с острыми язвами и хронической ЯБ не выявлены (p>0,05).

При анализе сопутствующей патологии и ее структуры установлено, что наиболее часто (66,0%) у больных с язвенными кровотечениями встречается патология сердечно-сосудистой системы. Так, гипертоническая болезнь выявлена у 60,6% больных, ишемическая болезнь сердца — у 47,9%. При этом следует обратить внимание, что заболевания сердечно-сосудистой системы статистически значимо (p=0,0001) чаще встречались у пациентов с острыми кровоточащими ГДЯ. Меньшее место в структуре сопутствующей патологии занимали заболевания пищеварительной системы — 23,1%, мочевыделительной системы — 12,7%, сахарный диабет — 10,4%, заболевания дыхательной — 9,04% и нервной систем — 8,6%, онкозаболевания — 6,3% и патология опорно-двигательного аппарата — 2,7%. Следует отметить, что у больных с сахарным диабетом острые симптоматические ГДЯ являлись источником кровотечения чаще, чем у больных с ЯБ — 13,9 и 3,8% соответственно (p=0,018).

В комплексном лечении пациентов с кровоточащими ГДЯ использован разработанный в Центре персонализированный подход, основанный на повышении эффективности эндоскопического гемостаза и профилактики возобновления ЯГДК. В основу подхода положен метод комбинированной эндоскопической терапии язвенного кровотечения с включением в протокол лечения инновационных технологий цитопротективного воздействия ГДЯ гранулированным сорбентом Асептисорб-Д и порошкообразным гемостатиком Желпластан (Патент РФ №2633588¹).

Терапевтический эффект разработанной технологии заключался в повышении надежности гемостаза и создании цитопротективных условий местного лечения кровоточащих ГДЯ. Гранулированный сорбент в сочетании с гемостатиком после инсуффляции на язвенный дефект превращался в слой гидрогеля, плотно лежащего на ГДЯ на протяжении 3—4 дней. Слой гидрогеля закрывает язвенный дефект от воздействия агрессивного содержимого желудка и ДПК, осуществляет противовоспалительный, гемостатический и цитопротективный эффекты, что препятствует возобновлению геморрагии и способствует заживлению ГДЯ.

Применение разработанного в Центре персонализированного подхода эндоскопического лечения кровоточащих язв позволило обеспечить надежный эндогемостаз у 93,1% больных, снизить частоту возобновления кровотечения до 4,07%, оперативную активность до 2,7% и летальность до 3,2%.

Обсуждение

По данным литературы, в современной структуре кровоточащих ГДЯ за последнее время произошли существенные изменения. Определение современной этиологической структуры ЯГДК имеет большое значение при решении врачом-хирургом тактических вопросов лечения пациентов [15, 16]. Как показало настоящее исследование, острые симптоматические кровоточащие ГДЯ в современной клинической практике почти в 2 раза чаще являются источником ГДК, чем ЯБ (64,7 и 35,3% соответственно).

Большинство клиницистов не придают большого значения дифференциальной диагностике острых и хронических ГДЯ, считая это несущественным клиническим аспектом, ссылаясь на то, что и у острых ГДЯ, и при ЯБ патоморфологическим субстратом является язвенный дефект слизисто-подслизистого слоя желудка и ДПК. Однако при ЯБ поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта носит хронический характер, что приводит к возможности рецидива ЯБ и повторным кровотечениям. У больных с острыми ГДЯ язвенный дефект возникает в результате действия определенного этиологического фактора, при устранении которого язвенный дефект полностью заживает без хронизации патологического процесса [17]. С учетом этих особенностей необходимо разрабатывать и применять в клинической практике персонализированную программу лечебно-профилактических мероприятий для больных с острыми ГДЯ и ЯБ, основываясь на клинических, анамнестических и эндоскопических особенностях пациента.

По данным настоящего исследования, острые симптоматические ГДЯ значительно чаще (66,6%) встречались у пациентов пенсионного возраста, средний возраст которых составлял 69,0 (54,0—79,0) года, в то время как осложненная кровотечением ЯБ преобладала у пациентов молодого и трудоспособного возраста — 51,0 (37,0—61,0) года. Данные особенности, безусловно, необходимо учитывать в клинической практике.

В исследовании показано, что при ЯБ язвенные дефекты чаще встречались в ДПК (70,5%), а язвы желудка и пептические язвы гастроэнтероанастомоза составляют 15,3 и 14,3% наблюдений соответственно. Для больных с острыми ГДЯ дефекты желудочной и дуоденальной локализации имеют примерно одинаковую частоту: 50,3% — острые язвы ДПК, 49,7% — острые язвы желудка.

Несмотря на критику последних лет, простой, удобной, определяющей тактику лечения пациентов с ЯГДК остается классификация J. Forrest (1974) [18, 19]. В исследовании нами выявлена интересная закономерность: кровотечение FIA—FIB в 3 раза чаще (p=0,0484) встречалось у больных с острыми кровоточащими ГДЯ (16,8%), чем у пациентов с ЯБ (6,4%). По-видимому, данная закономерность связана с медикаментозной коагулопатией, вызванной приемом дезагрегантов и антикоагулянтов. Однако установить точные причины, объясняющие данные особенности, можно только в ходе дальнейших исследований.

Анализ этиологических факторов ЯГДК показал, что инфицированность H.pylori в 4 раза чаще выявлялась у пациентов с хронической ЯБ (41,0%), чем с острыми ГДЯ (11,1%), p<0,0001. Среди медикаментозных средств, приводящих к развитию язвенного кровотечения, наибольшее значение имели дезагреганты (18,6%), антикоагулянты (10,4%) и НПВП (8,1%). Антикоагулянты статистически значимо чаще принимали пациенты с острыми ГДЯ (15,4% наблюдений), в то время как больные ЯБ принимали данные препараты лишь в 1,28% случаев (p=0,001). При этом статистически значимых различий во влиянии дезагрегантов и НПВП у пациентов с острыми ГДЯ и хронической ЯБ не было (p>0,05).

Вопросы лечения пациентов с ЯГДК продолжают вызывать дискуссию в мировой клинической практике. Бесспорным является тот факт, что ведущее место в лечении пациентов с ЯГДК занимает эндоскопический гемостаз [20, 21]. В комплексном лечении 221 пациента с кровоточащими ГДЯ в данном исследовании применен разработанный в Центре персонализированный подход, основанный на комбинированной эндоскопической терапии язвенного кровотечения с включением в протокол лечения инновационных технологий цитопротективного воздействия ГДЯ гранулированным сорбентом Асептисорб-Д и порошкообразным гемостатиком Желпластан. Применение разработанной технологии позволило улучшить результаты лечения пациентов с ЯГДК, в том числе обеспечить надежный эндогемостаз, снизить частоту возобновления кровотечения, уменьшить оперативную активность при данной патологии и летальность.

Заключение

Как показали результаты исследования, хронические пептические язвы и острые гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением, имеют определенные клинические особенности, которые следует учитывать в современной практике с целью выбора оптимальных методов лечения и профилактики возобновления кровотечений язвенной этиологии.

Персонализированный подход к эндоскопическому лечению кровоточащих ГДЯ с применением инновационных технологий цитопротективного воздействия сорбентом Асептисорб-Д и гемостатиком Желпластан позволил улучшить результаты лечения пациентов, оптимизировать эффективность эндогемостаза в 93,1% наблюдений, снизить частоту возобновления геморрагии до 4,07%, уменьшить оперативную активность при данной патологии до 2,7% и летальность до 3,2%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чередников Е.Ф.

Сбор и обработка материала — Банин И.Н., Бавыкина И.А.

Статистический анализ данных — Баранников С.В., Леонтьев А.В.

Написание текста — Чередников Е.Ф., Баранников С.В., Малеев Ю.В.

Редактирование — Чередников Е.Ф., Малеев Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Cherednikov E.F.

Data collection and processing — Banin I.N., Bavykina I.A.

Statistical analysis — Barannikov S.V., Leontyev A.V.

Text writing — Cherednikov E.F., Barannikov S.V., Maleev Yu.V.

Editing — Cherednikov E.F., Maleev Yu.V.

---

¹Патент РФ №2633588. Опубл. 10.05.17. Бюл. №13. Способ эндоскопического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения. Чередников Е.Ф., Романцов М.Н., Овчинников И.Ф., Глухов А.А., Адианов В.А., Высоцкая А.Т.