Модельная оценка социально-экономического эффекта от внедрения мероприятий менеджмента крови пациентов для коррекции предоперационного дефицита железа/железодефицитной анемии при колоректальном раке

В Российской Федерации новообразования толстой кишки занимают лидирующие позиции в структуре колопроктологической патологии, а колоректальный рак — третье место среди показателей заболеваемости и смертности от всех онкологических заболеваний [1]. Хирургическое лечение новообразований ободочной и прямой кишок является ведущим методом [2—4]: в российских клиниках в рамках радикального и комбинированного лечения ежегодно выполняется около 90 тыс. профильных операций [5].

У пациентов этой группы широко распространено нарушение физиологического обмена железа, считающееся прогностическим фактором агрессивного развития опухоли и приводящее к статистически значимому более высокому уровню послеоперационных осложнений и летальности [6]. Последовательно развивающийся предоперационный функциональный, затем абсолютный дефицит железа (ДЖ), железодефицитный эритропоэз и, наконец, железодефицитная анемия (ЖДА) наличествуют, в зависимости от стадии опухолевого процесса, в 40—80% случаев [7, 8].

Будучи самостоятельным фактором ухудшения клинических исходов операций [9] и увеличения продолжительности пребывания пациентов в стационаре [10], предоперационный ДЖ/ЖДА¹ [11] без или в сочетании с интраоперационной кровопотерей становится одним из наиболее важных предикторов интра/послеоперационных трансфузий препаратов крови с их собственными неотъемлемыми рисками: повышением заболеваемости в послеоперационном периоде (в 1,9 раз, p<0,0001) и летальности (в 1,7 раз, p<0,0001) [12]. Согласно данным одного из масштабных метаанализов [13], периоперационные трансфузии оказывают резко негативное влияние на исходы операций по поводу колоректального рака: увеличивают относительный риск развития (95%; p<0,0001) послеоперационных инфекционных осложнений (RR=1,89; 1,56—2,28), осложнений со стороны легочно-дыхательной (RR=2,02; 1,54—2,63) и сердечно-сосудистой (RR=2,20; 1,75—2,76) систем, частоту несостоятельности анастомозов (RR=1,51; 1,29—1,79) и повторных операций (RR=2,88; 2,05—4,05), а также снижают общую (HR=0,33; 0,24—0,41; p<0,0001) и специфичную (HR=0,34; 0,21—0,47; p<0,0001) для рака выживаемость.

В Российской Федерации проблема периоперационного ведения пациентов с ДЖ/ЖДА является весьма острой прежде всего из-за недостаточно активного внедрения в практику менеджмента крови пациентов (МКП) — поддерживаемого ВОЗ [14, 15] комплексного подхода, предполагающего предоперационную коррекцию ДЖ/ЖДА, предотвращение потери крови и оптимизацию физиологической переносимости анемии [16]. Предоперационный ДЖ у хирургических пациентов, равно как широко распространенные периоперационные гемотрансфузии, часто не получают должного критического внимания медицинских работников и не оцениваются в контексте возможных клинических рисков в раннем и позднем послеоперационном периодах. В рутинной практике гемотрансфузии у пациентов с колоректальным раком являются стандартной процедурой [17] с существенными расхождениями в тактике их проведения отдельными хирургами (в 16,8 раза) и медицинскими учреждениями (в 13,2 раза) [18]. Соответственно, для оперируемых пациентов с вовремя не выявленным и нескорректированным ДЖ триада независимых факторов риска (анемия, кровопотеря, гемотрансфузии) может стать причиной неблагоприятного исхода.

Многократно подтвержденная потенциальная клиническая результативность МКП имеет следствием и прикладной экономический эффект, достигающийся снижением трансфузий эритроцитов, удельного числа перелитых доз и длительности пребывания пациентов в стационаре [19]. Кроме того, внедренные в рутинную практику мероприятия МКП за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений и летальности существенно снижают не только прямые медицинские, но и косвенные затраты [20—22]. Нельзя не отметить также, что предупреждение избыточных периоперационных гемотрансфузий потенциально снижает расходы препаратов крови — весьма дорогостоящего компонента общественного здравоохранения² [23].

Периоперационный ДЖ/ЖДА — состояние, оказывающее скрытое влияние на рост краткосрочных/долгосрочных потерь здоровья и преждевременной смертности, в настоящее время не отслеживается официальной статистикой, что затрудняет оценку его вклада в связанные с нездоровьем текущие и перспективные общественные потери. Между тем анализ социально-экономического ущерба от ДЖ/ЖДА как сопутствующего состояния при ряде заболеваний и причинно-специфической смертности, равно как и вклада МКП в его предупреждение, имеет чрезвычайно важное значение для разработки и внедрения клинико-организационных стратегий и улучшения финансово-экономических составляющих здравоохранения. Обоснованное применение ряда технологических элементов МКП будет иметь потенциально позитивные последствия: улучшение здоровья напрямую затронутых пациентов, расширение возможности получения другими пациентами необходимых медицинских услуг, снижение бремени болезней, выражаемое в социально-экономических выгодах общества. В свете сказанного необходима разработка подходов к наиболее релевантным в российских условиях методам оценки возможных социально-экономических выгод от коррекции предоперационного ДЖ/ЖДА как сопутствующего диагноза.

Цель исследования — на примере ряда болезней колопроктологического профиля (C18, C19—C21, класс II МКБ 10) провести модельную количественную оценку социально-экономического ущерба/выгод и некоторых финансово-экономических показателей здравоохранения в контексте дифференцированных исходов операций в связи с неприменением/применением МКП.

Количественную оценку социально-экономического ущерба в рамках оказания медицинской помощи пациентам (C18, C19—C21) с периоперационным ДЖ/ЖДА проводили в рамках концепции Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease, GBD) [24] с использованием индикатора DALY³. Монетарное выражение ущерба (израсходованные обществом ресурсы в связи с заболеваемостью, инвалидизацией или смертностью и с учетом сокращения трудоспособного периода из-за заболевания/уменьшения продолжительности жизни [25]) получали перемножением расчетной средней стоимости одного года среднестатистической жизни [26] на сумму потерянных лет по причине заболевания и смерти.

В расчетах применяли модель, предполагающую анализ изменений в потерянных/сохраненных годах жизни. При ее построении исходили из годового числа операций, выполненных по поводу колоректального рака (C18, C19—C21) у возрастной категории 15 лет и старше. Все операции на основе экспертного анализа распределяли по порядку выполнения (экстренному/плановому) и, используя показатели, представленные в профильных научных публикациях, рассчитывали долю пациентов с предоперационным ДЖ/ЖДА (табл. 1).

Таблица 1. Годовой объем выполненных операций (C18, C19—C21), РФ, 2018 г.

Примечание.¹ — статистика; ² — оценка; ³ — расчет; ДЖ/ЖДА — дефицит железа/железодефицитная анемия.

Поскольку показатели глобальных индикаторов, случаев смерти и факторов риска, связанных с ДЖ, в GBD оцениваются в качестве состояния, связанного с пищевым дефицитом микроэлемента⁴, задачи исследования решались посредством построения ряда эконометрических моделей, позволивших с высокой степенью достоверности выполнить необходимые расчеты.

Первоначально на основе данных GBD рассчитывали число потерянных лет жизни на один случай ДЖ/ЖДА (YLD)⁵ (формула 1, табл. 2):

, (1)

где n — число случаев ДЖ/ЖДА; i — соответствующая страна.

Таблица 2. Расчетные удельные значения глобальных индикаторов, 2017 г.

Для оценки ущерба от потерянных лет жизни номинальное значение одного YLD перемножали на число операций у пациентов с ДЖ/ЖДА. Для монетарного выражения YLD и его суммарного значения в терминах стоимости понесенного ущерба использовали денежную оценку здоровья и человеческой жизни (табл. 3). Общий монетарный эквивалент социально-экономического ущерба как сумма YLDs для всех операций у пациентов с ДЖ/ЖДА рассчитывался по формуле 2:

Монетарный эквивалент социально-экономического ущерба=YLDs × расчетный эквивалент средней (2) стоимости 1 года жизни человека

Таблица 3. Расчетная средняя стоимость одного года среднестатистической жизни, 2018 г.

Проблему отсутствия значений оцениваемых показателей при потенциальной реализации мероприятий МКП в Российской Федерации решали посредством моделирования возможных изменений в здравоохранении, предполагая, что они могли бы соответствовать показателям Германии (см. табл. 2), где снижение потерь на один случай YLD и YLL за счет практики МКП (1990—2017 г.г.) составило –26,11 и –3,06% соответственно.

В зависимости от порядка проведения операций расчеты потенциальных потерь при внедрении МКП (формула 3) проводились дифференцированно: в случае плановых операций использовали удельные значения YLD’, рассчитанные для Германии, в случае экстренных операций, при которых предоперационная коррекция ДЖ/ЖДА условно не предполагалась — фактические удельные потери, то есть рассчитанные для РФ:

YLDs_ДЖ/ЖДА=YLD’_{Германия}×N×ПО+YLD’_РФ×N×(1-ПО), (3)

где YLDs_ДЖ/ЖДА — потери за счет плановых и экстренных операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА после потенциального введения МКП в РФ; YLD’_{Германия} — удельные потери на 1 случай ДЖ/ЖДА после потенциального введения МКП в РФ (на уровне удельных потерь Германии); N — число операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА; YLD’_РФ — удельные потери на 1 случай ДЖ/ЖДА до потенциального введения МКП в РФ; ПО — процент плановых операций от числа операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА; (1-ПО) — процент экстренных операций от числа операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА.

Для оценки потенциального влияния МКП на некоторые финансово-экономические показатели здравоохранения использовали имитационную модель, предполагающую анализ текущей и потенциальной периоперационной практики у пациентов с колоректальным раком (C18, C19—C21) с количественной и стоимостной оценкой ряда параметров сравнения: числа трансфузий эритроцитарной массы (ЭМ), среднего числа доз ЭМ на пациента, средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре (ПППС). Материалом для анализа послужило 250 отобранных случайным образом медицинских карт пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишок в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в 2019 г. С учетом годового объема операций (44 768), выполняемых в РФ по поводу C18, C19—C21, ошибка при анализе 250 случаев с 95%-ной вероятностью не превышает 6,2%, что позволяет по результатам выборки оценить всю исследуемую совокупность.

Из общего числа пациентов с примерно равным долевым распределением мужчин (48,4%) и женщин (51,6%) и средним возрастом 62,5 и 63,7 года соответственно, диагноз сопутствующей анемии устанавливается в среднем в 45,2% случаев (47,5% мужчин и 43,0% женщин). По большей части (82,3%) диагностируется легкая степень анемии (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по степени тяжести анемии

Примечание. Hb — гемоглобин.

Интраоперационная потеря крови, трансфузии эритроцитов и продолжительность пребывания пациентов в стационаре варьируются в зависимости от наличия/отсутствия предоперационной анемии (табл. 5, 6).

Таблица 5. Интраоперационная кровопотеря и трансфузия эритроцитов в зависимости от степени анемии

Таблица 6. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре в зависимости от степени анемии

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

При проведении стоимостной оценки анализируемых параметров данные выборки пересчитывали на исследуемую совокупность с учетом 45,2% (19 224) от оперированных в плановом порядке пациентов (95%) с ДЖ/ЖДА. При расчете экономии по ПППС исходили из условного предположения, что после внедрения МКП продолжительность пребывания в стационаре пациентов с ДЖ/ЖДА будет соответствовать таковой у пациентов без анемии в настоящее время с дифференциацией по степени тяжести анемии и палате пребывания: в общей палате при анемии легкой степени — в среднем 1,21 дня, при умеренной — 1,25 дня, при тяжелой — 5,10 дня; в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) соответственно — 0,14 дня, 0,8 дня, 1,2 дня. Потенциальная выгода от сокращения ПППС (формула 4) рассчитывалась посредством перемножения разницы в числе дней до и после потенциального внедрения МКП на стоимость пребывания в стандартном хирургическом отделении и в ОРИТ⁶.

Э_ПППС^I=Т_К/Дхир×ΔК/Д_хир^I+Т_ОРИТ^I×ΔК/Д_ОРИТ^I, (4)

где Э_ПППС^I — потенциальная экономия от сокращения ПППС на каждого пациента с анемией I степени тяжести; Т_К/Дхир — тарифная стоимость одного дня пребывания в стационаре на койке хирургического профиля; Т_ОРИТ^I — тарифная стоимость пребывания в ОРИТ пациентов с с анемией I степени тяжести (в зависимости от числа дней пребывания в ОРИТ в расчетах использовали две тарифные ставки); ΔК/Д_хир^I — разница по длительности пребывания пациента с анемией I степени тяжести и и пациента без анемии на стандартной койке хирургического профиля; ΔК/Д_ОРИТ^I — разница по длительности пребывания пациента с анемией I степени тяжести и пациента без анемии в ОРИТ.

При расчете стоимости трансфузий исходили из данных, размещенных в открытом доступе. В качестве показателя экономии вследствие уменьшения трансфузий в результате потенциального внедрения МКП использовали удельную разницу в единицах перелитой крови/препаратов (0,42 дозы), что в пересчете на объем соответствует 120,0 мл стоимостью 3 436,87 руб.

В настоящее время у оперируемых в плановом порядке пациентов с ДЖ/ЖДА (19 224) трансфузии на разных этапах проводятся в 11,5% (2225) случаев с дифференцировкой по степени тяжести анемии: при легкой — в 2,2% случаев, при средней — в 47,1%, при тяжелой — в 100,0%. Общий объем трансфузий составляет 1581,64 л. Исходя из стоимости одного литра крови/ЭМ⁷ (28 652,08 руб.) и среднего однократного объема трансфузии (285,6 мл), определены общее число трансфузий, стоимость трансфузии в расчете на одного реципиента (формула 5), общая стоимость трансфузий крови/ЭМ на всех оперируемых в плановом порядке пациентов с ДЖ/ЖДА (C18, C19—C21) и потенциальная экономия при внедрении МКП (формула 6).

С_ЭМ^I=V_ЭМ^I×С_ЭМ^л, (5)

где С_ЭМ^I — стоимость ЭМ на 1 пациента с анемией I степени тяжести; V_ЭМ^I — объем перелитой ЭМ на 1 пациента с анемией I степени тяжести; С_ЭМ^л — стоимость 1 литра ЭМ.

Э_ЭМ^I=С_ЭР^I×n^I, (6)

где Э_ЭМ^I — потенциальная экономия стоимости ЭМ у пациентов с анемией I степени тяжести; С_ЭМ^I — стоимость ЭМ на 1 пациента с анемией I степени тяжести; n^I — число прооперированных в плановом порядке пациентов по поводу C18, C19—C21 с анемией I степени тяжести.

Согласно проведенным расчетам, в случае внедрения МКП с последующим изменением значений глобального показателя YLD на один случай ДЖ/ЖДА с текущих российских (0,23 — оба пола, 0,4 — женщины) до подобных немецким (0,05 — оба пола) возможно ожидать существенного потенциального снижения/предупреждения социально-экономического ущерба, выраженного сохраненными годами жизни и их монетарным эквивалентом.

Ущерб в связи с периоперационным ДЖ/ЖДА, рассчитанный для годового объема выполняемых в РФ плановых и экстренных операций по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишок, составляет 6,2 тыс. лет жизни и 3,1 млрд руб. в их монетарном выражении. При этом высокое средневзвешенное удельное значение монетарного эквивалента YLD (на каждую тысячу операций с сопутствующей анемией) влечет за собой высокие удельные потери и при пересчете на все операции, выполняемые по поводу C18, C19—C21. Масштабная реализация программы МКП в оперативной колопроктологии потенциально обеспечит более чем четырехкратное снижение/предупреждение потерь лет жизни (YLD), их монетарного выражения и средневзвешенного удельного показателя монетарного эквивалента YLD (табл. 7).

Таблица 7. Расчетный/предупрежденный ущерб в связи с периоперационным дефицитом железа/железодефицитной анемией, РФ, 2018 г.

Пациенты с колоректальным раком и нескорректированной в предоперационном периоде анемией находятся в стационаре дольше, чем пациенты без анемии (OR=1,51; 0,91—2,49; 95%), с разницей тем большей, чем более выражена анемия (от 1,2 до 5,1 дней, p<0,005). Потенциальное внедрение мероприятий МКП в оперативную колопроктологию за счет сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре обеспечит экономию 46,5 млн руб. или 2,4 млн руб. в расчете на 1 000 оперированных пациентов с сопутствующей анемией (табл. 8). За счет исключения 2 755 трансфузий потенциально может быть предупреждено расходование/сэкономлено более 782 л крови общей стоимостью 22,4 млн руб., что составит более 1,1 млн. руб. на 1 000 операций у пациентов с анемией или 10,1 млн. руб. на 1000 пациентов, получавших трансфузию (табл. 9).

Таблица 8. Потенциальная экономия (предупреждение расходов) за счет сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 9. Потенциальная экономия (предупреждение расходов) за счет сокращения трансфузий

Примечание. ЭМ — эритроцитарная масса.

Как показывает анализ существующей практики периоперационного ведения пациентов колопроктологического профиля, большинство положений МКП до настоящего времени не получают должного внимания:

— исследование метаболизма железа при подготовке пациентов к операции не является рутинным мероприятием;

— тяжесть анемии зачастую недооценивается: при показателях гемоглобина 91—98 г/л (19,4% пациентов) устанавливается диагноз анемии легкой степени, при 70—79 г/л — умеренной (29,4% пациентов), что не только не соответствует трактовке ВОЗ⁸ (соответственно умеренная и тяжелая), но и не позволяет должным образом оценить состояние пациента в контексте периоперационных рисков;

— коррекция выявленной анемии в предоперационном периоде проводится выборочно, без отчетливой связи со степенью тяжести анемии и исключительно посредством трансфузии ЭМ (в среднем у 11,5% пациентов при среднем уровне Hb 75,2 г/л), хотя в случае легкой и умеренной анемии они не оказывают существенного влияния на величину средней кровопотери в ходе операции (слабая прямая зависимость, r=0,2162);

— послеоперационные трансфузии, статистически значимо не связанные с кровопотерей в ходе операции (r=0,1201), являются практически обязательным мероприятием у пациентов с предоперационной анемией (умеренная прямая зависимость, r=0,4634).

Расчеты, проведенные в настоящем исследовании на основании выбранных подходов, даже с учетом некоторых допущений и ограничений моделирования, позволяют сделать вполне обоснованный вывод о значительном социально-экономическом ущербе от последствий нескорректированного предоперационного ДЖ/ЖДА в колопроктологии и возможности его предупреждения в случае внедрения МКП в клиническую практику.

При этом в силу использованных допущений, оценки, полученные в рамках настоящего исследования, следует считать консервативными, отражающими лишь часть выгод, которые отечественное здравоохранение могло бы получить в результате комплексной реализации мероприятий МКП. Однако даже консервативные оценки дают представление о высоком потенциале МКП для снижения затрат и повышения эффективности системы здравоохранения.

Продемонстрированные экономические аспекты менеджмента крови пациентов следует считать важным аргументом в первую очередь для профессионального хирургического сообщества, которое в большинстве своем до сих пор рассматривает кровопотерю и периоперационные трансфузии как приемлемый результат, зачастую не учитывая потенциально следующего за ними комплекса проблем. Полученные результаты и разработанные подходы могут представлять интерес и для организаторов здравоохранения. Оценка МКП в контексте затраты/эффективность и тем более в контексте предотвращаемых страновых потерь позволит с новой точки зрения взглянуть на практику ведения пациентов с периоперационным ДЖ/ЖДА и, несомненно, будет способствовать ускорению внедрения МКП как подхода, обеспечивающего повышение клинической результативности и экономической эффективности хирургических вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Железодефицит — связанное со здоровьем состояние, при котором уровень железа не соответствует потребностям организма и которое может присутствовать одновременно с анемией или без нее [11]; крайней стадией дефицита железа считается железодефицитная — нарушение образования гемоглобина из-за отсутствия в организме нужного количества микроэлемента, верифицированное низким показателем сывороточного железа (<12 мкмоль/л), ферритином сыворотки (<20 мкг/л) с низким коэффициентом насыщения трансферрина железом (<17—20%) [26]; в рутинной российской практике сниженный уровень гемоглобина, без лабораторного подтверждения дефицита железа, как правило, трактуется как железодефицитная анемия (ЖДА).

²В федеральном бюджете 2018 г. расходы по строке «заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов» исполнены в размере 4,6 млрд руб., в консолидированном бюджете субъекта Российской Федерации и территориального государственного внебюджетного фонда — в размере 21,9 млрд руб. (Федеральное Казначейство РФ. Ссылка активна на 22.09.21. https://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/federalnyj-byudzhet/). Общий объем трансфузий в 2018 г. составил 923,2 тыс. л со средней стоимостью 1 л крови 28,7 тыс. руб. [23] (смешанный учет компонентов крови и кровезаменителей, осуществляемый вопреки Приказу Росстата №866 от 27 декабря 2016 г., который требует проводить отдельный учет переливаний цельной крови, эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, повышает неточность результатов анализа гемотрансфузионной терапии; а именно за счет включения в статистику переливаний различных инфузионных сред на основе биологических или синтетических полимеров, аминокислот, углеводов, жиров и солей стоимость единицы продуктов крови несомненно недооценена).

³DALY (Disability Adjusted Life Years) — составная метрика (DALY=YLL+YLD), в которой потери потенциальных лет жизни в результате преждевременной смерти оцениваются показателем YLL (Years of Life Lost), а влияние нетрудоспособности (ожидаемое/среднее число лет, утраченных из-за нездоровья) — показателем YLD (Years Lost due to Disability); один DALY считается одним потерянным годом здоровой жизни, скорректированным с учетом конкретной болезни/состояния здоровья.

⁴2018. Accessed September 22, 2021. https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool

⁵Из-за невозможности достоверно оценить число смертельных исходов в периоперационном периоде вследствие ДЖ/ЖДА показатель YLL из расчетов исключен, и оценка ущерба проводилась лишь по показателю YLD.

⁶Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы, 2018. Accessed September 22, 2021. Ссылка активна на 22.09.21.

https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/tarifnoe_soglashenie_na_2018_god.pdf

⁷При расчетах исходили из допущения равной стоимости 1 л любых препаратов крови.

⁸Accessed September 22, 2021. https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_ru.pdf