Поражение печени при тиреотоксикозе достаточно редко попадает в зону внимания гастроэнтерологов, так как чаще всего печеночная патология при этом заболевании носит бессимптомный характер и проявляется только изменением в лабораторных показателях. Частота биохимических отклонений у пациентов с впервые диагностированным гипертиреозом достигает 45—90%, и уточнение тиреоидного статуса признается оправданным при повышении уровня печеночных ферментов неясной этиологии [1].

В подтверждение трудности своевременной диагностики тиреотоксического гепатита приводим описание клинического случая пациента с впервые выявленной болезнью Грейвса и поражением печени.

Клинический случай

Пациент П., 33 года, обратился на амбулаторный прием к гастроэнтерологу 28.12.18 с жалобами на периодические боли в эпигастральной области через 20—30 мин после еды, которые пациент купировал приемом антацидов, ингибиторов протонного насоса и щадящей диетой. Кроме болей пациента беспокоила горечь во рту, чаще в утреннее время и после еды. Аппетит не нарушался, но пациент отмечал некоторое снижение массы тела (на 2 кг) в течение года, что он связывал с рабочими нагрузками.

Анамнез заболевания. Считает себя больным несколько лет. Неоднократно получал лечение у гастроэнтерологов с кратковременным эффектом. Пациент самостоятельно проводил в течение трех лет ежегодно эрадикацию Helicobacter pylori по трехкомпонентной стандартной схеме, так как был уверен, что его жалобы обусловлены гастритом, ассоциированным с H. pylori. В 2014 г. обнаружен полип в желчном пузыре. Наследственный анамнез отягощен патологией желчного пузыря (у матери — желчнокаменная болезнь).

Анамнез жизни. Выяснилось, что пациент в течение нескольких лет употребляет еженедельно до 8 л некрепкого алкоголя (пиво), что соответствует 320 г этанола в неделю, и курит кальян.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа влажная, сыпи нет. Рост — 176 см, масса тела — 68 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 22 кг/м², объем талии (ОТ) — 70 см. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 90 в мин, частота дыхания — 12 в минуту, артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной области. Печень не увеличена, край пальпируется по правой реберной дуге, эластичной консистенции. Диурез сохранен. Стул регулярный, кашицеобразный, без патологических примесей, до 2 раз в сутки. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе крови от 26.12.18 выявлены лимфоцитопения и анэозинофилия. В биохимическом анализе крови от 26.12.18 отмечено повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) почти в 6 раз — 150,4 ммоль/л и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) почти в 2 раза — 73,7 ммоль/л, все остальные показатели в норме. Липидограмма от 26.12.18 без особенностей.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости от 28.12.18 отмечается уплотнение стенок желчного пузыря. Полип желчного пузыря, дисхолия, сладж. При проведении оценки сократительной функции желчного пузыря с 20% сорбитом отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря (коэффициент опорожнения желчного пузыря — 33%).

При проведении эзофагогастродуоденоскопии выявлены недостаточность кардии, очаговый атрофический антрум-гастрит, бульбит.

Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. Результаты исследований на H. pylori не представлены.

Поскольку пациент не отрицал систематическое злоупотребление алкоголем, цитолитический синдром в биохимическом анализе крови расценен как проявление алкогольной болезни печени. Пациенту предложено полностью отказаться от приема алкоголя, назначено введение эссенциальных фосфолипидов 5 мл внутривенно струйно, ежедневно, в течение 10 дней.

На 5-й день терапии эссенциальными фосфолипидами у пациента развилась аллергическая реакция по типу крапивницы, препарат отменен, назначены антигистаминные средства, сорбенты. При контрольном анализе крови через 4 нед сохранялся выраженный цитолитический синдром на фоне полной алкогольной абстиненции.

Через месяц после обращения пациент перенес обострение остеохондроза и в связи с выраженным болевым синдромом в грудном отделе позвоночника направлен на электрокардиографию (ЭКГ). При снятии ЭКГ зафиксированы синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 125 уд/мин, умеренные метаболические изменения миокарда. На повторном приеме 29.01.19 при активном расспросе пациент отмечал выраженную потливость, раздражительность, тремор рук. При осмотре шеи видимых изменений и деформации контура шеи в проекции щитовидной железы нет, пальпация щитовидной железы безболезненна, ткань железы эластичной консистенции. Глазные симптомы отрицательные, отмечается мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук. На приеме пациенту проведено УЗИ щитовидной железы.

При исследовании щитовидной железы выявлено: суммарный объем щитовидной железы в норме; отмечена выраженная диффузная неоднородность паренхимы щитовидной железы с чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности, диффузное усиление кровотока в железе. Не исключается аутоиммунный тиреоидит.

Пациент направлен на исследование уровня тиреотропных гормонов:

Результаты: тиреотропный гормон (ТТГ) — 0,0025 мкМЕ/мл (референсные значения 0,35—4,94 мкМЕ/мл), трийодтиронин (Т3) свободный — 18,05 мкМЕ/мл (3,1—6,8 мкМЕ/мл), тироксин (Т4) свободный — 3,04 мкМЕ/мл (0,9—1,7 мкМЕ/мл), антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) — 25 мкМЕ/мл (менее 35 мкМЕ/мл), антитела к рецептору ТТГ — 5,2 МЕ/мл (до 1,8 МЕ/мл).

Заключение эндокринолога: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), тиреотоксикоз средней степени тяжести, некомпенсированный.

Пациенту назначены тиреостатики (мерказолил), бета-блокаторы (пропранолол). Через 6 нед приема препаратов в контрольном биохимическом анализе крови полностью нормализовались уровни трансаминазы: АлАТ — 38,8 ммоль/л, АсАТ — 23,6 ммоль/л, самочувствие пациента улучшилось, полностью купированы тахикардия, тремор рук, раздражительность, нормализовался стул. Динамику печеночных ферментов от начала заболевания до купирования цитолитического синдрома можно увидеть на рисунке.

Рис. Динамика содержания печеночных ферментов пациента П.

Обсуждение

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) является одной из форм тиреотоксикоза, вызванного гиперсекрецией гормонов щитовидной железы под влиянием антител к рецептору ТТГ. Заболевание относится к группе системных аутоиммунных заболеваний, клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией) [2]. Женщины болеют в 8—10 раз чаще [3]. Клиническая картина болезни Грейвса определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны потеря веса, часто на фоне повышенного аппетита, потливоcть, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук, а порой и всего тела, общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость и ряд других симптомов. Причем клиническая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), которую описал еще Карл Базедов, встречается примерно у 50% пациентов [2].

Считается, что поражение печени больных гипертиреозом может быть проявлением одного из трех заболеваний: это лекарственные гепатиты, развивающиеся в ответ на прием тиреостатиков; сопутствующие аутоиммунные заболевания печени; наконец, гепатопатии как непосредственное проявление тиреотоксикоза [1]. В нашем случае у пациента гепатит развился без применения лекарственных препаратов на фоне полного здоровья и предшествующих нормальных биохимических показателей крови, что исключает лекарственный и аутоиммунный генез поражения печени.

По литературным данным, повышение уровней печеночных ферментов выявляется примерно у 47% пациентов с болезнью Грейвса; показатели полностью нормализуются на фоне лечения тиреостатиками [4]. Существуют различные теории механизма развития тиреотоксического гепатита. Одна из основных теорий — это диспропорция между кровоснабжением и метаболическими затратами печени, которая развивается в условиях повышенного сердечного выброса [3]. Кроме того, в иностранной литературе указывается, что возможной причиной дисфункции печени является гипоксия печеночной ткани в результате окислительного стресса при неизмененном висцеральном кровотоке, который приводит к дисфункции и холестазу в центролобулярных отделах гепатоцита [5]. В настоящее время нет четких доказательств прямого токсического действия тиреоидных гормонов на печень [6]. По данным литературы, чаще всего отмечается синдром холестаза с повышением уровня показателей гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и билирубина в сыворотке крови, а также синдром цитолиза с повышением уровней АлАТ и АсАТ.

Для достижения эутиреоза и компенсации печеночной функции пациентам с тиреотоксикозом назначается длительное консервативное лечение. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями препаратами выбора являются тиамазол (тирозол, мерказолил) и пропилтиоурацил при непереносимости тиамазола [7]. Тиамазол в начальном периоде назначается в относительно больших дозах: 30—40 мг в 2 приема на 4—6 нед до достижения эутиреоидного состояния и нормализации уровня свободного Т4. Кроме того, на период до достижения эутиреоза практически всем пациентам целесообразно назначить бета-адреноблокаторы (анаприлин, бисопролол, атенолол) в терапевтических дозах для купирования нарушения ритма сердца. После нормализации уровня свободного Т4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и через 2—3 нед переходят на прием поддерживающей дозы 10 мг в день [7]. По мере нормализации уровня свободного Т4 необходимо назначить параллельно левотироксин в дозе 25—50 мкг по принципу «блокируй и замещай». Критерием адекватности терапии является нормализация уровней свободного Т4 и ТТГ.

Как показала клиническая практика, нормализация печеночных показателей наступает значительно раньше нормализации уровня тиреотропных гормонов. Так, в описанном случае цитолиз разрешился на 6-й неделе терапии мерказолилом при сохраняющихся нарушениях в тиреоидном статусе пациента.

Заключение

Особенностью данного клинического случая является малосимптомное течение тиреотоксикоза средней степени тяжести у молодого мужчины. Как известно, у мужчин эта патология встречается значительно реже, чем у женщин. В данном случае обращало на себя внимание отсутствие глазных симптомов, характерных для типичного течения болезни Грейвса, которые при внимательном осмотре пациента позволяют заподозрить патологию щитовидной железы. Ошибочное установление первичного диагноза алкогольного поражения печени стало возможным вследствие соответствующего анамнеза пациента с регулярным злоупотреблением спиртными напитками, хотя особенностью биохимического статуса у подобных пациентов является преимущественное повышение гамма-глутамилтранспептидазы. Поражение печени у пациента с болезнью Грейвса протекало бессимптомно, без признаков печеночной недостаточности. Синдром кишечной диспепсии (кашицеобразный стул) обусловлен, скорее всего, основным заболеванием, так как купирован на фоне применения тиреостатиков.

Таким образом, поражение печени при тиреотоксикозе, в частности при болезни Грейвса, является достаточно часто встречающейся патологией, мало знакомой практикующим терапевтам и гастроэнтерологам. Обследование с целью определения уровня тиреоидных гормонов необходимо проводить всем пациентам с холестазом и цитолизом неясной этиологии при исключении других причин повреждения печени (вирусных, аутоиммунных, метаболических). Единственным методом терапии тиреотоксического гепатита при болезни Грейвса является назначение тиреостатических препаратов, на фоне приема которых, как правило, полностью нормализуются биохимические показатели.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.