Основные положения новых европейских рекомендаций «Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка». Значение рекомендаций для российских специалистов
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(3): 16‑31
Прочитано: 34613 раз
Как цитировать:
Материалы к публикации подготовлены рабочей группой Российского эндоскопического общества в составе А.М. Нечипая (Москва), С.В. Кашина (Ярославль) и Е.Л. Никонова (Москва) на основе данных отечественной литературы и Европейских рекомендаций «Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS)», опубликованных в 2019 г. [1].
Рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает пятое место в мире в структуре заболеваемости и третье место по смертности от онкологических заболеваний. В нашей стране, согласно данным официальной статистики «Состояние онкологической помощи населению России в 2018 г.», рак желудка по показателям заболеваемости (у обоих полов) занимает 6-е ранговое место (5,9%) после рака кожи (12,6%, с меланомой — 14,4%), молочной железы (11,4%), трахеи, бронхов, легких (9,9%), ободочной кишки (6,9%) и предстательной железы (6,8%). В 2018 г. вновь выявлено 34 157 случаев заболевания. Для рака желудка характерна высокая летальность (59%) на первом году с момента установления диагноза. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак желудка занимает 4-е место (7,4%), а в структуре заболеваемости женского населения — 6-е место (4,6%) (рис. 1, 2) [2].
Рис. 1. Структура заболеваемости мужского населения России злокачественными новообразованиями в 2018 г.
Рис. 2. Структура заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями в 2018 г.
В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак желудка занимает второе место (9,5%) после рака трахеи, бронхов, легких (17,3%). В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, в том числе и в нашей стране (рис. 3).
Рис. 3. Динамика заболеваемости населения России раком желудка в 2008—2018 гг.
Причинами снижения заболеваемости раком желудка являются улучшение социально-экономических условий, питания, сокращение употребления веществ, обладающих канцерогенным действием, а также снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. По времени снижение смертности совпадает с широким применением методов эндоскопической и эндобиоптической диагностики раннего рака, имеющего значительно лучший прогноз по сравнению с выраженными формами. Однако, по мнению И.С. Стилиди и соавт., связь тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка с повышением эффективности лечения и с улучшением результатов диагностики не столь очевидна [3]. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений диагностическим оборудованием, развитие и внедрение в повседневную практику новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, у которых заболевание выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. Рак желудка более чем в 50% случаев выявляется в III—IV стадиях заболевания (22,9% и 33,9% соответственно), что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз [4]. Поэтому понимание причин и механизмов развития опухолевого процесса, а также определение наиболее эффективных методов диагностики и лечения предопухолевой патологии имеют большое значение для определения всего комплекса противораковых мероприятий [5].
Общепринято мнение о том, что аденокарцинома желудка развивается в патологически измененной слизистой оболочке. На сегодняшний день принято различать предраковые состояния и изменения слизистой оболочки желудка. К предраковым состояниям относятся заболевания, которые могут привести к развитию рака (атрофический гастрит с метаплазией), к предраковым изменениям — гистологически доказанные диспластические изменения слизистой оболочки желудка, свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент. Своевременное выявление, эндоскопическое наблюдение, адекватное лечение предраковых изменений и состояний — приоритетные задачи современной гастроэнтерологии и эндоскопии.
В настоящее время развитие рака желудка (в первую очередь кишечного типа по классификации P. Lauren [6]) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию, дисплазию и аденокарциному [7]. Инфекция H. pylori является важным участником формирования этих патологических процессов [8]. Диагностика и своевременная терапия этих предопухолевых состояний и изменений слизистой оболочки желудка приведут к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Из всех методов эндоскопическое исследование желудка — гастроскопия является наиболее эффективным методом в диагностике предопухолевой патологии. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методов диагностики, повышения качества эндоскопического исследования остаются в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. В настоящее время гастроскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака желудка, предполагает использование современных технологий (хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии), позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Клиническое применение этих диагностических методов и детальная визуализация минимальных патологических изменений желудка возможны только при безусловном соблюдении методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методов, повышающих качество гастроскопии, может стать использование в рутинной практике современного диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов, подлежащих скринингу (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм ведения пациентов с предраковыми изменениями и состояниями желудка.
Таким образом, основными путями к снижению распространенности рака желудка по-прежнему являются прецизионная диагностика, своевременная терапия предопухолевой патологии и динамическое наблюдение за пациентами, входящими в группы риска развития рака желудка. Необходима выработка единого подхода к ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями слизистой оболочки желудка.
В 2019 г. пересмотрены опубликованные в 2012 г. рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению Helicobacter рylori и микробиоты (EHMSG), Европейского общества патологов (ESP) и Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach — MAPS II) (см. таблицу).
Таблица. Различия в рекомендациях MAPS I (2011 г.) и MAPS II (2019 г.)
| MAPS I | MAPS II |
| Определения | |
| Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка | Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией составляют группу высокого риска развития аденокарциномы желудка. Уровень доказательности: высокий |
| — | Кишечная метаплазия, подтвержденная данными гистологического исследования биоптатов, является наиболее достоверным маркером атрофии слизистой оболочки желудка Уровень доказательности: высокий |
| — | Пациенты с атрофическим гастритом и/или кишечной метаплазией, захватывающими антральный отдел и тело желудка одновременно, имеют наиболее высокий риск развития аденокарциномы желудка Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| При ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить | Дисплазия высокой степени и инвазивный рак желудка являются исходами, развитие которых возможно и необходимо предотвратить при ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой степени или рака показано определение стадии процесса и дальнейшее адекватное ведение | Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии легкой или тяжелой степени, а также раннего рака показано определение стадии процесса и эндоскопическая резекция Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная |
| Диагностика и определение стадии | |
| Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка | — |
| Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением, так и без него) улучшают диагностику изменений слизистой оболочки желудка | Эндоскопия высокого разрешения с хромоэндоскопией является более точным методом диагностики предраковых состояний/изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с эндоскопией в белом свете Уровень доказательности: высокий |
| Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать выполнение биопсии | При проведении биопсии для стадирования атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки желудка, а также для выявления очагов неопластических изменений с целью осуществления прицельной биопсии по возможности должна быть использована виртуальная хромоскопия (с увеличением или без) Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная |
| Атрофия и кишечная метаплазия, как правило, неравномерно распределены по слизистой оболочке желудка. Для правильного определения стадии и классификации предраковых состояний желудка рекомендуется выполнение биопсии по крайней мере из четырех произвольных точек двух отделов желудка (по малой и большой кривизне антрального отдела и тела желудка) в отдельные препараты. При выявлении патологических участков рекомендовано выполнение дополнительно отдельной биопсии | Для адекватного стадирования и классификации предраковых состояний желудка эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, проводимое впервые, должно обязательно сопровождаться биопсией слизистой оболочки желудка, в том числе для диагностики инфекции H. pylori Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная |
| — | Биопсия должна быть выполнена по крайней мере из двух отделов желудка (по два биоптата из тела и антрального отдела — по малой и большой кривизне). Биоптаты из тела и антрального отдела необходимо четко маркировать и помещать в отдельные контейнеры. Из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка биопсия должна быть выполнена отдельно |
| Для оценки степени риска развития рака желудка необходимо использовать системы определения гистопатологической стадии (например, OLGA или OLGIM) | Для определения тяжести атрофического гастрита необходимо использовать системы гистопатологического стадирования (например, OLGA или OLGIM). В случае оценки риска развития рака желудка с помощью систем OLGA или OLGIM рекомендовано проведение дополнительного забора биоптатов из угла желудка |
| Уровень пепсиногенов в сыворотке крови позволяет прогнозировать распространенный атрофический гастрит | — |
| У пациентов с низким уровнем пепсиногенов рекомендовано проведение серологической диагностики H. pylori для дальнейшего выявления субъектов с высоким риском развития рака желудка | Низкий уровень сывороточного пепсиногена I и/или низкое значение соотношения пепсиногенов I/II служат предикторами выраженных стадий атрофического гастрита. Пациентам с низкими значениями сывороточного пепсиногена I рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии, особенно в случае негативного результата серологической диагностики на инфекцию H. pylori |
| Семейный анамнез рака желудка должен быть принят во внимание при наблюдении пациентов с предраковыми состояниями | — |
| Несмотря на проведенные исследования, посвященные оценке возраста, пола, факторов вирулентности H. pylori, а также генетических вариаций, нельзя рекомендовать индивидуальные программы наблюдения и диагностики на основе этих факторов | Несмотря на большое число исследований, изучающих влияние возраста, пола, факторов вирулентности инфекции H. pylori, генетических предрасположенностей индивида, не разработаны клинические рекомендации по тактике диагностики или наблюдения за пациентами с учетом факторов риска или индивидуальных особенностей организма Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Наблюдение | |
| Пациентам с дисплазией низкой степени в отсутствие видимого при эндоскопии патологического участка показано наблюдение в течение 1 года после установления диагноза. В случае наличия видимого при эндоскопии патологического участка показана эндоскопическая резекция для получения более точного гистологического диагноза | Пациентам с дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие видимого при эндоскопии патологического участка показано немедленное повторное эндоскопическое исследование высокого качества с использованием современной аппаратуры высокого разрешения и хромоэндоскопией. В случае если при проведении эндоскопии высокого качества не удается выявить видимые патологические участки слизистой оболочки желудка, рекомендованы повторная биопсия для стадирования гастрита (если не проведена ранее) и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 6 мес (при дисплазии высокой степени) или 1 раз в 12 мес (при дисплазии низкой степени). Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная |
| В случае наличия дисплазии высокой степени в отсутствие эндоскопически видимого патологического участка в срочном порядке показано повторное эндоскопическое исследование с выполнением множественной биопсии и дальнейшее наблюдение с интервалом 6—12 мес | — |
| Эндоскопическое наблюдение показано пациентам с распространенной атрофией и/или кишечной метаплазией (например, атрофия и/или кишечная метаплазия антрального отдела и тела желудка) | Пациентам с легкой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, наблюдение не рекомендовано Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| — | Несмотря на повышенный риск развития рака желудка, пациентам с единичным участком кишечной метаплазии в большинстве случаев не требуется наблюдение, особенно если эндоскопическое исследование высокого качества с несколькими биопсиями позволило исключить распространенные стадии атрофического гастрита Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная |
| — | При наличии отягощенного семейного анамнеза по развитию рака желудка, неполной кишечной метаплазии, персистирующей инфекции H. pylori у пациентов с единичным участком кишечной метаплазии рекомендовано эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Пациентам с распространенной атрофией и/или кишечной метаплазией следует проходить контрольный осмотр каждые 3 года после установления диагноза | — |
| В настоящее время нет доказательных данных, чтобы рекомендовать наблюдение пациентам с легкой и умеренной атрофией / кишечной метаплазией слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка | Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (тяжелые атрофические изменения и/или кишечная метаплазия в теле и антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) рекомендовано эндоскопическое наблюдение (эндоскопия высокого качества) каждые 3 года Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная |
| — | Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендовано более интенсивное эндоскопическое наблюдение (1 раз в 1—2 года) Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| — | Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендовано наблюдение 1 раз в 3—5 лет. Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Лечение | |
| Эрадикация H. pylori способствует излечению от хронического неатрофического гастрита и может привести к частичной регрессии атрофического гастрита | Эрадикационная терапия рекомендована при хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите. При хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите эрадикация инфекции H. pylori приводит к разрешению воспалительных изменений, к частичной регрессии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, снижает риск развития рака желудка Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная |
| Эрадикация H.pylori у пациентов с кишечной метаплазией не приводит к обратному развитию кишечной метаплазии, но рекомендуется как мера, способная замедлить прогрессирование до неоплазии | Эрадикационная терапия рекомендована при атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии При атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии эрадикация H. pylori не приводит к существенному снижению риска развития рака желудка (по крайней мере в краткосрочной перспективе), однако способствует снижению выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая |
| Эрадикация H. pylori рекомендуется пациентам с ранее выявленной неоплазией после эндоскопического или хирургического лечения | Эрадикационная терапия рекомендована после эндоскопического лечения новообразований желудка Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная |
| В настоящее время использование ингибиторов ЦОГ-2 не должно применяться в качестве метода снижения риска прогрессирования предраковой патологии желудка | Не рекомендуется использовать ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с целью канцеропревенции у больных с предраковыми состояниями желудка |
| Использование пищевых добавок с антиоксидантами (аскорбиновая кислота и β-каротин) не является эффективной тактикой лечения, снижающей риск развития и прогрессирования атрофии и кишечной метаплазии | У определенных групп пациентов возможно использование низких доз аспирина для профилактики развития неоплазий различной локализации, в том числе рака желудка |
| Экономическая эффективность скрининга и наблюдения | |
| Эрадикация H. pylori после выполнения эндоскопической резекции раннего рака желудка является экономически эффективной | В регионах со средней и высокой распространенностью рака желудка скрининг и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями являются экономически эффективными |
| Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют точно оценить экономическую эффективность наблюдения пациентов с предраковой патологией желудка | — |
Ключевые пункты документа касаются диагностики, наблюдения и лечения предраковых изменений и состояний желудка и включают следующие положения [1]:
— Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией составляют группу риска развития аденокарциномы желудка. Необходимы своевременная диагностика, выделение групп риска и адекватное наблюдение больных хроническим гастритом.
— В диагностике и стадировании предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка возможности эндоскопии высокого разрешения в сочетании с хромоскопией выше, чем возможности эндоскопии в белом световом режиме. Виртуальная хромоскопия должна по возможности быть использована при проведении биопсии для стадирования атрофического процесса, а также для выявления подозрительных участков неоплазии и проведения прицельной биопсии.
— Для адекватной оценки предраковых заболеваний желудка во время эндоскопического исследования необходимо выполнение биопсии по меньшей мере из четырех точек: из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне. Биоптаты из тела и антрального отдела желудка следует размещать в отдельные маркированные флаконы. Для лучшего выявления участков атрофии, метаплазии и неоплазий, проведения таргетной биопсии необходимо использовать виртуальную хромоскопию.
— Пациентам с умеренными атрофическими изменениями (наличием участков атрофии и/или кишечной метаплазии), поражающими только антральный отдел желудка, дальнейшее динамическое эндоскопическое наблюдение не требуется.
— Пациентам с единичными очагами кишечной метаплазии, но имеющим отягощающие факторы (неблагоприятный наследственный анамнез по раку желудка, неполная кишечная метаплазия, персистирующая инфекция Helicobacter pylori), показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года с использованием хромоскопии и проведением прицельной биопсии. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (с множественными участками атрофии и/или кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка) рекомендовано эндоскопическое исследование экспертного уровня 1 раз в 3 года.
— Пациентам с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка необходимо безотлагательное проведение повторного эндоскопического исследования с хромоскопией.
— Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой и низкой степени или раннего рака желудка показано стадирование неопластического процесса и проведение для этой цели эндоскопической резекции патологического очага.
— В случае выявления инфекции H. pylori проведение эрадикации рекомендуется больным с неатрофическим и атрофическим гастритом, а также больным после эндоскопического лечения неоплазий желудка. Целью эрадикационной терапии является регрессия воспалительных и атрофических изменений, предотвращение прогрессии неопластических изменений.
— В регионах со средней и высокой распространенностью рака желудка скрининг и наблюдение за больными с предраковыми изменениями и состояниями признаны экономически эффективной стратегией.
Положение 1. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией составляют группу высокого риска по развитию аденокарциномы желудка.
Уровень доказательности: высокий; согласие экспертов: 100%.
Положение 2. Кишечная метаплазия, подтвержденная данными гистологического исследования биоптатов, является наиболее достоверным маркером атрофии слизистой оболочки желудка.
Уровень доказательности: высокий; согласие экспертов: 100%.
Положение 3. Пациенты с атрофическим гастритом и/или кишечной метаплазией с их локализацией одновременно в антральном отделе и в теле желудка имеют наиболее высокий риск развития аденокарциномы желудка.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Положение 4. Дисплазия высокой степени и инвазивный рак желудка являются исходами, развитие которых возможно и необходимо предотвратить при ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 5. Пациентам, у которых определяется эндоскопически видимый патологический участок (дисплазия низкой или высокой степени, ранний рак), необходимо провести стадирование опухолевого процесса и выполнить надлежащее лечение.
Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Положение 6. Эндоскопия высокого разрешения с хромоскопией является более точным методом диагностики предраковых состояний/изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с эндоскопией в белом световом режиме (рис. 5—9).
Рис. 5. Эндоскопическая диагностика хронического антрального атрофического гастрита с помощью эндоскопической системы Olympus EVIS EXERA III (эндоскоп с оптическим 70-кратным увеличением изображения и узкоспектральным режимом NBI HQ 190).
а — эндоскопия высокого разрешения в белом световом режиме определяет неровный рельеф поверхности слизистой оболочки антрального отдела желудка, множественные участки бледно-розового цвета и очаги гиперемии; б — эндоскопия с использованием узкоспектрального режима (новое поколение NBI) — определяются участки с серой окраской поверхности эпителия; в — увеличительная эндоскопия в режиме близкого фокуса в комбинации с узкоспектральным режимом NBI позволяет визуализировать участки кишечной метаплазии с виллезным типом рисунка поверхности эпителия и «серо-голубыми гребнями», характерными для кишечной метаплазии; г — гистологическое исследование (окраска гематоксилином и эозином; ×150): кишечная метаплазия.
Рис. 6. а, б, в, г, д — эндоскопическое исследование с применением системы Olympus EVIS EXERA III и узкоспектральным режимом осмотра NBI: атрофический гастрит антрального отдела и области угла желудка с очагами кишечной метаплазии, диагностика очагов кишечной метаплазии в теле желудка; е — гистологическое исследование: хронический атрофический мультифокальный гастрит с фокусами кишечной метаплазии, фокус фовеолярной гиперплазии (1) и фокус кишечной метаплазии (2) в пределах одного биоптата.
Рис. 7. Эндоскопическая диагностика атрофического гастрита с кишечной метаплазией в процессе динамического наблюдения за пациенткой после успешной эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori (опыт Ярославской областной клинической онкологической больницы).
а — диагностика очагов и площади кишечной метаплазии в антральном отделе желудка с помощью 0,5% раствора красителя метиленового синего; б, в — контроль в процессе динамического наблюдения после успешной эрадикации через 1 год и через 10 лет: отсутствие прогрессии и увеличения площади кишечной метаплазии в антральном отделе желудка (диагностика с помощью окраски 0,5% раствором метиленового синего).
Рис. 8. Диагностика патологического участка неоплазии с помощью хромоскопии.
а — осмотр в белом световом режиме: очаг гиперемии слизистой оболочки области границы тела и антрального отдела желудка без четких границ; б, в — уточняющая диагностика характера патологического процесса с помощью хромоскопии с красителем индиго карминовым 0,2%: патологический участок имеет четкую демаркационную линию, неровные границы, разрушенный рисунок поверхности эпителия, характерные для раннего рака желудка.
Рис. 9. Диагностика хронического мультифокального атрофиечсокго гастрита с кишечной метаплазией с помощью эндоскопического системы Pentax EPK-i7010 OPTIVISTA и эндоскопом с функцией оптического узкоспектрального режима (OE-optical enhancement) и оптического 130-кратного увеличения изображения.
а, б — обнаружение патологических участков в антральном отделе желудка; в, г — уточняющая диагностика кишечной метаплазии с помощью оптического увеличения изображения: определение серо-голубых гребней, типичного признака кишечной метаплазии (light blue crests — LBC) — тонкие светло-синие линии на гребнях эпителия или борозд (феномен, возникающий вследствие отражения волны короткой длины (400-430 нм) от поверхности ткани, имеющий реснитчатую поверхность); д — выполнение прицельной биопсии при использовании «виртуальной хромоскопии»; е — гистологическое исследование биоптатов: хронический атрофический мультифокальный гастрит с фокусами кишечной метаплазии.
Уровень доказательности: высокий; уровень согласия участников: 94%.
Положение 7. При проведении биопсии для стадирования атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки желудка, а также для выявления очагов неопластических изменений с целью осуществления прицельной биопсии по возможности должна быть использована виртуальная хромоскопия (с увеличением получаемого изображения или без увеличения).
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Положение 8. Для адекватного стадирования и классификации предраковых состояний желудка эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, проводимое впервые, должно обязательно сопровождаться биопсией слизистой оболочки желудка, в том числе и для диагностики инфекции H. pylori.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 88%.
Положение 9. Биопсия должна быть проведена по крайней мере из двух отделов желудка (по два биоптата из тела и антрального отдела — по малой и большой кривизне). Биоптаты из тела и антрального отдела необходимо четко промаркировать и поместить в отдельные контейнеры. Из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка биопсия должна быть выполнена отдельно.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 94%.
Положение 10. Для определения тяжести атрофического гастрита необходимо использовать системы гистопатологического стадирования (например, OLGA или OLGIM). В случае оценки риска развития рака желудка с помощью систем OLGA или OLGIM рекомендовано проведение дополнительного забора биоптатов из угла желудка.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 88%.
Положенние 11. Низкий уровень сывороточного пепсиногена I и/или низкое значение соотношения пепсиногенов I/II служат предикторами выраженных стадий атрофического гастрита. Пациентам с низкими уровнями сывороточного пепсиногена I рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), особенно в случае негативного результата серологической диагностики на наличие инфекции H. pylori.
Уровень доказательности: средний; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 88%.
Положение 12. Несмотря на большое число исследований, изучающих влияние возраста, пола, факторов вирулентности инфекции H. pylori, генетических предрасположенностей индивида, не разработаны клинические рекомендации по тактике диагностики или наблюдения за пациентами с учетом факторов риска или индивидуальных особенностей организма.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 100%.
Положение 13. Пациентам с дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие эндоскопически видимого патологического участка показано немедленное повторное эндоскопическое исследование экспертного уровня с использованием современной аппаратуры высокого разрешения и хромоэндоскопией. В случае если при проведении эндоскопии такого уровня не удается выявить видимые патологические участки слизистой оболочки желудка, рекомендованы повторная биопсия для стадирования гастрита (если не проведена ранее) и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 6 мес (при дисплазии высокой степени) или 1 раз в 12 мес (при дисплазии низкой степени).
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 88%.
Положение 14. Пациентам с легкой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, наблюдение не рекомендовано.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 15. Несмотря на повышенный риск развития рака желудка, пациенты с единичным участком кишечной метаплазии в большинстве случаев не нуждаются в наблюдении, особенно если эндоскопическое исследование экспертного уровня с проведением нескольких биопсий позволило исключить распространенные стадии атрофического гастрита.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 16. При наличии отягощенного семейного анамнеза по развитию рака желудка, неполной кишечной метаплазии, персистирующей инфекции H. pylori у пациентов с единичным участком кишечной метаплазии рекомендовано эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 82%.
Положение 17. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита (тяжелые атрофические изменения и/или кишечная метаплазия в теле и антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) рекомендовано эндоскопическое наблюдение (эндоскопия экспертного уровня) каждые 3 года.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 18. Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендовано более интенсивное эндоскопическое наблюдение (1 раз в 1—2 года).
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 82%.
Положение 19. Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендовано наблюдение 1 раз в 3—5 лет.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 82%.
Положение 20. Эрадикационная терапия рекомендована при хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите. При хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите эрадикация инфекции H. pylori приводит к разрешению воспалительных изменений, к частичной регрессии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, снижает риск развития рака желудка. Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 87%.
Положение 21. Эрадикационная терапия рекомендована при атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии. При атрофическом гастрите с развитием кишечной метаплазии эрадикация H. pylori не приводит к существенному снижению риска развития рака желудка (по крайней мере в краткосрочной перспективе), однако способствует снижению выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке.
Уровень доказательности низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 87%.
Положение 22. Эрадикационная терапия рекомендована после эндоскопического лечения новообразований желудка.
Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: сильная; уровень согласия участников: 100%.
Положение 23. Не рекомендуется использовать ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) с целью снижения риска прогрессирования предраковых состояний желудка.
Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 100%.
Положение 24. У определенных групп пациентов возможно использование низких доз аспирина для профилактики развития неоплазий различной локализации, в том числе рака желудка.
Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: слабая; уровень согласия участников: 94%.
Положение 25. В регионах со средней и высокой распространенностью рака желудка скрининг и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями являются экономически эффективными.
Уровень доказательности: умеренный; уровень согласия участников: 100%.
Разработка и внедрение практических мер по профилактике рака желудка в России признаны крайне важными. В качестве общих мер по оздоровлению населения следует рассматривать борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, популяризацию здорового питания и физической активности. В качестве наиболее эффективной меры профилактики рака желудка с точки зрения современной гастроэнтерологии следует расценивать эрадикационную терапию инфекции H. pylori при хроническом гастрите, в том числе при атрофическом гастрите [9].
В настоящее время достаточно хорошо известны причины возникновения рака, что дает возможность предотвратить не менее 30% всех случаев заболевания. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских организаций высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных опухолей и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. Правильно организованные профилактические мероприятия могут привести в будущем к значительному сокращению (в 3—4 раза) затрат на лечение и реабилитацию онкологических больных [10].
Таким образом, основными путями к снижению распространенности рака желудка по-прежнему являются прецизионная диагностика, своевременная терапия предопухолевой патологии и динамическое наблюдение за пациентами, входящими в группы риска развития рака желудка. Необходима выработка единого подхода к ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями слизистой оболочки желудка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
