Гугнин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия

Багателия З.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(2): 56-65

Просмотров : 321

Загрузок : 9

Как цитировать

Гугнин А. В., Багателия З. А. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(2):56-65.
Gugnin A V, Bagateliya Z A. Topical issues of diagnosis and treatment of acute malignant large bowel obstruction. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(2):56-65.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020902156

Авторы:

Гугнин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия

Все авторы (2)

Современное состояние проблемы колоректального рака

Колоректальный рак (КРР) является третьим по распространенности в мире новообразованием у мужчин и вторым у женщин. Согласно данным ВОЗ [1], в 2018 г. в мире выявлено 1,8 млн новых случаев КРР и зарегистрировано почти 861 тыс. смертей от этого заболевания. При этом отмечено, что показатели заболеваемости и смертности выше у мужчин [2].

В различных странах заболеваемость КРР широко варьирует, и иногда эти показатели разнятся в десятки раз. Эти различия связаны с особенностями питания и отличающимся ареалом обитания, которые множатся на фоне генетически обусловленной восприимчивости индивидуума [3, 4]. Исследования национального института здоровья США (National Institutes of Health) показали, что повышенный риск развития КРР связан с низким социально-экономическим статусом человека, увеличиваясь с 25 до 45% [5, 6]. Отсутствие физической активности, нездоровое питание, курение и ожирение составляют значительную долю среди факторов риска возникновения КРР [7, 8]. Основным фактором риска развития КРР является возраст от 40 до 50 лет. Заболеваемость раком толстой кишки начинает увеличиваться именно в этом возрасте, и в каждом последующем десятилетии жизни показатели заболеваемости возрастают [9, 10]. КРР у пациентов в возрасте до 40 лет встречается реже, однако в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и у молодых людей. В некоторых базах данных США и западных онкореестрах [11] имеются подтверждения того, что заболеваемость КРР увеличивается в возрастной группе моложе 50 лет, в то время как в старших группах она снижается [3, 12]. В ряде реестров сообщается о растущей частоте КРР даже среди молодых людей в возрасте от 20 до 39 лет, хотя абсолютная заболеваемость в этой возрастной группе остается намного ниже, чем среди людей в возрасте 50 лет и старше [13—15].

Как показывают данные литературы, это увеличение обусловлено преимущественно левосторонней локализацией злокачественных опухолей в целом и раком прямой кишки в частности [16]. Причины, лежащие в основе этой тенденции, к настоящему моменту точно не установлены.

В мировой медицинской литературе отмечено, что более 86% пациентов в возрасте до 50 лет с КРР имеют на момент установления диагноза клиническую симптоматику, при которой не обращаются за медицинской помощью. При обследовании и первичном установлении диагноза у этих пациентов выявляются запущенные стадии заболевания, что обусловливает худшие результаты лечения [17].

Согласно клиническим рекомендациям, подготовленным в разных странах, скрининг КРР не следует проводить у лиц в возрасте до 50 лет, если отсутствует отягощенный семейный анамнез или предрасполагающий к развитию рака наследственный синдром [18]. Однако, учитывая современные тенденции, в 2018 г. Американское онкологическое общество рекомендует начинать скрининг у пациентов со средним риском КРР с возраста 45 лет [19]. В отечественной колопроктологии предпринимаются схожие шаги: например в обновленных клинических рекомендациях Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» по диагностике и лечению геморроя рекомендовано проведение тотальной колоноскопии или ирригоскопии до достижения возраста 50 лет [20].

В настоящее время меры по сокращению заболеваемости и смертности от КРР среди молодых людей направлены на активное выявление лиц, которым необходимо наблюдение в более раннем возрасте (до 45—50 лет) на основании семейного анамнеза. Предпринимаются шаги для повышения осведомленности врачей общей практики и населения о потенциальном риске возникновения ранних симптомов рака, в том числе таких как кишечное кровотечение, в любом возрасте [21].

При оценке наиболее частой локализации КРР отмечено преимущество проксимальных отделов толстой кишки [22—24]. Это может быть связано с усилением скрининга, ранним удалением аденоматозных полипов в дистальной части толстой кишки, а также с улучшением качества диагностики [24]. Общепризнано, что колоноскопия является более информативной при диагностике раннего левостороннего КРР, чем раннего правостороннего КРР. Вероятно, это связано с особенностями выполняемой колоноскопии как таковой (неполный осмотр толстой кишки, затрудняющие осмотр правых отделов или ухудшающие визуализацию анатомические особенности, недостаточная подготовка кишечника и другие факторы) [25, 26].

Начиная с середины 80-х годов прошлого века, в США, Канаде и Италии уровень смертности от КРР постепенно снижается [3, 27, 28]. Эта тенденция может быть связана с ранним обнаружением и удалением полипов толстой кишки, увеличением частоты выявления КРР на ранней стадии и, как следствие, возможностью проведения более эффективного первичного и адъювантного лечения [28].

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ООТКН) является одним из самых распространенных осложнений КРР. Данное осложнение развивается вследствие стеноза ободочной и прямой кишки, возникает у 8—29% больных и относится к числу самых тяжелых состояний в экстренной хирургии из-за высокого (24,5—44,1%) уровня летальности, что толкает исследователей к поискам вариантов оптимизации хирургической помощи таким больным [19]. Тактика хирургического лечения ООТКН остается противоречивой. Существуют как многоэтапные подходы с формированием колостомы на первом этапе, так и одноэтапный подход, заключающийся в резекции кишки с опухолью и формированием первичного анастомоза на высоте ООТКН. Целью данного обзора являются анализ и целесообразность применения многоэтапного хирургического лечения больных КРР, осложненным ООТКН, на основании оценки количества осложнений и показателей послеоперационной летальности, а также отдаленных результатов лечения.

Проблемы диагностики и лечения больных с КРР, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью

Несмотря на широко распространенный в ряде стран мира скрининг КРР, кишечная непроходимость вследствие опухолевой обструкции является первоначальным симптомом рака толстой кишки в 30% случаев, особенно это характерно для дистальных опухолей толстой и прямой кишки, имеющих тенденцию к «раннему стенозированию» из-за меньшего размера кишечного просвета [29].

Частичная или полная обтурация просвета кишки прерывает нормальный пассаж кишечного содержимого. Причиной могут являться как внутрипросветные, так и внепросветные образования, такие как канцероматоз, опухолевые инфильтраты, в том числе внекишечных локализаций. В зависимости от времени развития обструкции симптомы, связанные с ООТКН, могут проявляться остро болями в животе и задержкой стула и газов или хронически с постепенно прогрессирующим ухудшением пассажа кишечника [30].

У пациентов с ООТКН могут возникать приступы с относительно «острым» началом, сопровождающиеся вздутием живота и болями в животе при быстрой кишечной обструкции, или хронические, с постепенным изменением моторики кишечника в течение длительного периода из-за постепенной «адаптации» кишки к прогрессирующему сужению ее просвета. Возникновение иных связанных с кишечной обструкцией симптомов, таких как потеря веса, кишечное кровотечение и др., характерно в большей степени для злокачественного новообразования [31].

Стандартные лабораторные исследования включают в себя общий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимическое исследование крови, в том числе электролитного и буферного состава. Исследования не являются специфичными для диагностики колоректальной обструкции, но позволяют судить о наличии и тяжести связанных с ней и обусловленных ею метаболических нарушений или о наличии других осложнений.

Для подтверждения диагноза ООТКН, точного определения локализации поражения и степени обструкции необходимо применение обзорной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) брюшной полости в большинстве случаев. КТ брюшной полости является более информативным методом, однако обычная рентгенография брюшной полости намного доступнее и дешевле [19].

Существуют характерные рентгенологические признаки кишечной непроходимости, такие как «кишечные арки», «чаши Клойбера», а также пневмоперитонеум при ООТКН, осложненной перфорацией кишечной стенки [32]. Каждый из этих рентгенологических признаков является достаточным аргументом для принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Однако рентгенография брюшной полости не всегда специфична и чувствительна, отмечают, что в 30% случаев может быть установлен неверный диагноз [32, 33].

Показано, что для гемодинамически стабильных пациентов без рентгенологических признаков ООТКН в отсутствие показаний к срочной операции КТ брюшной полости является высокочувствительным и специфичным (>90%) методом диагностики. Метод позволяет четко различать истинную обструкцию толстой кишки и точно определять внутрипросветные и внепросветные причины кишечной непроходимости [20, 34, 35]. Признаки ООТКН на КТ брюшной полости включают в себя расширение просвета ободочной кишки проксимальнее опухоли более 8 см и его сужение дистальнее опухоли; поражение по типу «сердцевины яблока» как рентгенологический признак злокачественной опухоли толстой кишки, что также можно выявить при ирригоскопии [32]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) информативна для дифференциальной диагностики заворотов толстой кишки. Лечебная тактика в подобных случаях заключается в выполнении немедленного вмешательства с учетом высокого показателя успешности эндоскопической деторсии [36].

Для пациентов с ООТКН опухолевого генеза КТ брюшной полости позволяет выявить мультифокальность и метастатические поражения, асцит или канцероматоз, что влияет на тактику клинического ведения пациента [37]. Наличие других (синхронных) опухолей выявлено у 10% пациентов с ООТКН [38].

Колоноскопия при острой кишечной непроходимости не используется как диагностический метод «первой линии». Однако ее следует применять для верификации диагноза, а также в диагностике у пациентов с сомнительными данными рентгенографии или КТ брюшной полости. Кроме того, колоноскопия позволяет исключить наличие нескольких опухолей толстой кишки [36].

Первостепенной задачей в лечении пациентов с ООТКН является осуществление декомпрессии желудочно-кишечного тракта и активной инфузионной терапии с целью восполнения утраченного объема жидкости и коррекции электролитных нарушений, особенно у пациентов с выраженной рвотой. Последующее лечение зависит от этиологии и локализации обструкции, сопутствующих заболеваний, места госпитализации пациента и опыта клиницистов. В отличие от тонкокишечной непроходимости, которую в большинстве случаев удается купировать консервативно, приблизительно в 75% случаев при обструкции толстой кишки, в конечном итоге, требуется экстренное или плановое хирургическое лечение, возможно, даже в пределах единой госпитализации [2].

Полная или частичная ООТКН является неотложной хирургической ситуацией, на которую приходится до 4% экстренных поступлений в хирургический стационар [19, 20]. Самая сложная и до сих пор обсуждаемая хирургами проблема: выполнять первичную резекцию кишки с одномоментным формированием анастомоза или же ограничиться формированием декомпрессивной колостомы. Решение в пользу резекции кишки с опухолью и одномоментным формированием первичного межкишечного анастомоза либо в пользу колостомии принимается лишь путем сопоставления вероятного риска развития несостоятельности первичного анастомоза с ожидаемым риском развития осложнений, присущих стомирующим операциям. Частота несостоятельности первичного анастомоза, выполненного в ходе срочной или плановой операции, по данным современных исследований, составляет около 5% для толстой кишки в целом, что существенно отличается от данных о том, что этот показатель при экстренных операциях достигает 50% [29, 38]. Выбор в пользу двухэтапной тактики лечения зависит от локализации опухоли, состояния проксимального и дистального отделов толстой кишки, коморбидного фона, предполагаемой продолжительности жизни пациента, а также от наличия «проксимальной» перфорации или предперфорационного состояния стенки толстой кишки [39].

Хирургическая ликвидация ООТКН может быть достигнута в результате одно-, двух- или трехэтапной операции. Характер этих вмешательств может быть симптоматическим (коло- или илеостомия для декомпрессии кишечника) или радикальным (резекция кишки с опухолью, завершающаяся формированием первичного анастомоза и превентивной кишечной стомы (или без таковой), а также обструктивные резекции толстой кишки с опухолью, выполняемые как первый этап или в качестве окончательного объема хирургического лечения).

Основным недостатком этапного подхода является высокий риск развития послеоперационных осложнений на втором, отсроченном этапе хирургического лечения — при ликвидации превентивной кишечной стомы либо восстановлении непрерывности кишечной «трубки» после обструктивной резекции толстой кишки. Такой риск, вероятно, обусловлен вынужденным выбором этапного подхода к лечению наиболее сложных пациентов с выраженными нарушениями гомеостаза в результате ООТКН. Кроме того, у 40% пациентов кишечная стома остается постоянно, что, разумеется, сопровождается худшим качеством жизни, чем у пациентов без стомы [29, 40, 41].

При проведении паллиативного лечения хирургическая декомпрессия кишечника осуществляется, как правило, формированием петлевой илео-, трансверзо- или сигмостомы в зависимости от уровня поражения. В последние годы с целью декомпрессии кишечника у пациентов с ООТКН все шире применяется эндоскопическое стентирование опухолевых стриктур. Сообщают также о трубчатой цеко- и аппендикостомии как более быстрой и менее травматичной альтернативе основных хирургических способов желудочно-кишечной декомпрессии, однако они редко применяются из-за проблем с последующим локальным медицинским уходом [42].

Экстренные хирургические операции по поводу КРР характеризуются значительно худшими непосредственными результатами лечения, чем плановые вмешательства, а также уровнем 30-дневной смертности 10—15% по сравнению с 1—2% соответственно [42, 43]. Наиболее частыми причинами смерти являются развивающиеся септические осложнения и полиорганная недостаточность. К тому же после экстренных радикальных вмешательств в отличие от плановых отмечена более высокая частота локорегионарного рецидива и метастатических поражений, а показатель 5-летней общей выживаемости пациентов ниже на 30% [44].

Основными предикторами летального исхода больных с ООТКН являются общее тяжелое состояние пациента при поступлении, сопутствующие заболевания, определенная биология опухоли [45]. Не менее важными прогностическими факторами являются возраст, риск, связанный с анестезией (ASA), оценка риска смерти более 50% по шкале APACHE 2 и наличие перитонита [46, 47].

Эндоскопические методики ликвидации обтурационной кишечной непроходимости

В настоящее время наиболее перспективной и малоинвазивной технологией устранения ООТКН являются интервенционные эндоскопические методики [48, 49]. К ним относят восстановление просвета кишки путем эндоскопической установки дренажной трубки через опухолевую стриктуру, фотодинамическую терапию опухоли, электро- и лазерную реканализацию опухоли и др. [50, 51]. Применение указанных методик сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений, чем традиционное хирургическое вмешательство [45, 52]. В последние годы восстановление проходимости толстой кишки все чаще осуществляется посредством установки в опухолевую стриктуру саморасправляющихся металлических стентов (СРМС) [53, 54].

СРМС рутинно используются в качестве нехирургической альтернативы паллиативной помощи при новообразованиях желудочно-кишечного тракта [55]. В настоящий момент в ряде стран расширяют показания к их установке, используя стентирование в качестве предоперационной подготовки к отсроченным радикальным вмешательствам с целью предотвращения выполнения операций в ургентных условиях, стабилизации общего состояния пациента и возможного дообследования.

Стентирование толстой кишки противопоказано при наличии признаков крайней степени интоксикации и полной обструкции толстой кишки: у таких пациентов высока вероятность ишемических изменений, включая перфорации стенки толстой кишки, что требует экстренного выполнения операции. Установка СРМС также противопоказана пациентам с внутрибрюшными абсцессами и относительно противопоказана пациентам с персистирующей и не поддающейся коррекции коагулопатией [56].

Учитывая анатомические особенности прямой кишки, рекомендуется избегать установки стента при нижне- и среднеампулярном расположении опухоли, поскольку расположение стента в пределах 5 см от зубчатой линии может вызывать сильную боль, тенезмы и стать причиной кишечного кровотечения.

В настоящее время используют пластиковые и металлические непокрытые, частично и полностью покрытые, а также биоразлагаемые кишечные стенты (см. рисунок). К наиболее популярным относят стенты: HANAROSTENT «М.I.Tech Co., Ltd.» (Республика Корея), «TaewoongMedical» (Республика Корея), «ENDO-FLEX GmbH» (Германия), EGIS «S & G BIOTECH Inc» (Республика Корея).

Виды колоректальных стентов (HANAROSTENT, «М.I.Tech Co., Ltd.», Республика Корея).
а — непокрытый стент; б — покрытый стент; в — покрытый стент с непокрытыми концами.


Покрытые колоректальные саморасширяющиеся металлические стенты разработаны для предупреждения врастания биологических тканей в ячейки их металлического каркаса, однако есть мнение, что они имеют более высокую тенденцию к миграции по сравнению с непокрытыми стентами [30, 57, 58]. Современные исследования не показали существенного преимущества покрытых стентов перед иными [59, 60].

Несмотря на то что диагноз ООТКН чаще устанавливается на основании клинических симптомов и диагностической информации, полученной с помощью неинвазивных методов (рентгенографии, ультразвукового или КТ исследования органов брюшной полости), эндоскопическое исследование (колоноскопия) необходимо для адекватной установки стента [61, 62]. Прямая эндоскопическая визуализация зоны обструкции необходима для верификации опухолевой природы острой кишечной непроходимости. Оцениваются также область предстоящего размещения стента и степень обструкции толстой кишки. При этом учитывается возможность проведения эндоскопа через остаточный просвет кишки в ее расширенные супрастенотические отделы, однако это не является обязательным условием для установки стента.

Кроме эндоскопического исследования, применяют ирригоскопию водорастворимым контрастом для получения информации об особенностях анатомии толстой кишки, протяженности стриктуры и степени кишечной обструкции. Рентгенографическая оценка может также выявить дополнительные уровни обструкции при первично множественных опухолях толстой кишки.

Колоректальные стенты обычно устанавливают под эндоскопическим и рентгенологическим контролем [63]. В ходе колоноскопии следует применять ограниченную и контролируемую инсуффляцию газа в кишечник, чтобы минимизировать риск перфорации, учитывая появление замкнутого пространства между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном.

При достижении колоноскопом уровня обструкции необходимо предпринять попытку пройти через стриктуру, однако при технической невозможности проведения эндоскопа о наличии необходимого для установки стента остаточного кишечного просвета можно судить по гибкому рентгенконтрастному катетеру или металлическому проводнику, вводимому через инструментальный канал эндоскопа в условиях рентгеноскопического и эндоскопического контроля. Не рекомендуется применять «воздушное» расширение стриктуры, так как это увеличивает риск перфорации и не сопровождается длительным эффектом [64].

После оценки протяженности места опухолевой обструкции эндоскопическим либо рентгеноскопическим (либо тем и другим) способом проводник вновь с избытком проводят выше уровня стриктуры. По проводнику под двойным рентгено-эндоскопическим контролем доставляющее устройство с заключенным в нем СРМС позиционируется в пределах необходимого кишечного сегмента. В результате контролируемого извлечения доставляющего устройства стент высвобождается из последнего и саморасправляется. Адекватность установки стента обеспечивается и контролируется путем эндоскопического наблюдения за расположением его дистального растра. При недостаточной длине установленного стента возможно его «наращивание» вторым СРМС по типу стент в стент, а при недостаточном самораскрытии первого стента — установка второго СРМС параллельно нераскрывшемуся первому [65].

В мировой литературе наибольший опыт стентирования описан при обструкции левых отделов толстой кишки. Систематический обзор, основанный на 88 исследованиях, в которых участвовали 1785 пациентов, прошедших процедуру стентирования, обнаружил, что технический успех достигнут у 96% (66—100%) пациентов, а клинический успех — у 92% (46—100%) пациентов [66]. Существовало статистически незначимое различие показателей технического или клинического успеха в зависимости от того, выполнялась ли процедура с целью оказания паллиативной помощи или предпринята в качестве предоперационной подготовки больного. Средняя продолжительность сохранения проходимости установленных стентов составила 106 дней (68—288 дней), хотя отдаленные результаты анализировались только в 14 из 8 исследований. Показатель повторных вмешательств, таких как необходимость срочной операции, повторная установка стента или необходимость выполнения других вмешательств с целью поддержания проходимости стента, составил 20% (12—76%). Уровень миграции стентов составлял 11% (0—50%), перфорации кишки — 4,5% (0—83%), повторной обструкции стента — 12% (1—92%). Другие осложнения, такие как кишечные кровотечения, болевой синдром, тенезмы, регистрировались крайне редко [66].

В ряде других исследований прослеживаются более высокие показатели клинического успеха и меньшего количества осложнений, что может быть связано с большим опытом врачей-эндоскопистов и лучшими техническими возможностями учреждений [67, 68]. Например, в исследовании, сравнивающем клинические результаты стентирования толстой кишки с экстренной хирургией (пациенты 25 медицинских центров, 21 из которых региональные), показатель технического успеха установки стента составил 70%, что статистически значимо ниже, чем в других исследованиях (не менее 90%) [68].

У ряда пациентов стентирование не приводит к декомпрессии толстой кишки, несмотря на успешную техническую установку и функционирование стента. Существует несколько потенциальных причин развития подобной ситуации. К ним относятся наличие дополнительных участков кишечной обструкции (например, из-за синхронных опухолевых поражений или внешней компрессии кишки по причине перитонеального канцероматоза), неполная реканализация стриктуры установленным стентом по всей ее протяженности, ранняя проксимальная или дистальная миграция стента, парез кишечника, обтурация стента каловым камнем, неправильная позиция стента или неполное его раскрытие [69]. Показано, что применение ирригоскопии (если таковая не проводилась до установки стента) позволяет уточнить причины отсутствия или недостаточной функции установленного стента, оценить «индивидуальную» анатомию кишки, протяженность стриктуры, степень и вероятную множественность участков кишечной обструкции. Кроме того, выполнение ирригоскопии до установки стента позволяет предупредить возникновение подобной проблемы или снизить частоту недостаточных декомпрессий [70].

Заключение

Анализ литературы показал, что профессиональное сообщество пребывает в состоянии ожидания убедительных доказательств преимущества двухэтапной тактики лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы перед иными вариантами лечебной тактики.

Эндоскопическое стентирование опухолевой стриктуры — это метод, избавляющий хирургов от необходимости выполнять экстренное хирургическое вмешательство при нарушенном гомеостазе организма больного, оптимизирующий условия для отсроченного планового хирургического лечения и выступающий в качестве связующего звена на различных этапах лечения. Однако результаты применения стентирования опухолевой стриктуры в качестве временного способа декомпрессии кишечника в достаточной мере не представлены ни в отечественной, ни в мировой литературе.

В реальной клинической практике при острой обтурационной толстокишечной непроходимости избираются различные варианты хирургической тактики, в том числе характеризующиеся высокой частотой послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Отсутствие единства мнений в этом вопросе определяет необходимость дальнейшего исследования проблемы с целью достижения согласия в среде авторитетных специалистов в этой области и внедрения рационального алгоритма лечебной тактики, учитывающего индивидуальные особенности пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail