Куваев Р.О.

Никонов Е.Л.

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Видяева Н.С.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

Кашин С.В.

Жарова М.Е.

ФГБУО ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Анализ положений рекомендаций Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии по скринингу и наблюдению пациентов с пищеводом Барретта

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(2): 30-41

Просмотров : 293

Загрузок : 16

Как цитировать

Куваев Р. О., Никонов Е. Л., Видяева Н. С., Кашин С. В., Жарова М. Е. Анализ положений рекомендаций Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии по скринингу и наблюдению пациентов с пищеводом Барретта. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(2):30-41.
Kuvaev R O, Nikonov E L, Vidyaeva N S, Kashin S V, Zharova M E. Analysis of the ASGE guideline on screening and surveillance of Barrett’s esophagus. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(2):30-41.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020902130

Авторы:

Куваев Р.О.

Все авторы (5)

Введение

Пищевод Барретта (ПБ) это предраковое состояние пищевода, которое характеризуется замещением плоского эпителия дистального отдела пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием кишечного типа [14]. ПБ выявляется у 710% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и у 12% взрослого населения [5, 6]. В популяции Западной Европы среди онкологической патологии заболеваемость аденокарциномой пищевода (АКП) по-прежнему прогрессивно растет и тесно связана с ростом смертности от АКП [710]. Прогноз для пациентов с АКП зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. К сожалению, большинству пациентов с АКП диагноз устанавливается на поздней стадии заболевания, а общая 5-летняя выживаемость составляет менее 20% [5, 7]. Несмотря на то что эффективность лечения АКП значительно повысилась за последнее десятилетие [3, 11, 12], доля случаев АКП с локализованной, регионарной или распространенной стадией заболевания остается относительно стабильной, и у 40% пациентов с АКП по-прежнему обнаруживаются отдаленные метастазы [7]. Как известно, ПБ прогрессирует до инвазивной АКП через каскад изменений: это кишечная метаплазия (ПБ без дисплазии), дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени, внутрислизистая карцинома и в итоге инвазивная АКП [13]. Такая этапность развития АКП служит обоснованием целесообразности скрининга и наблюдения пациентов с ПБ; конечной целью этих мер является снижение заболеваемости и смертности от АКП [6, 1416]. Скрининг — это совокупность мероприятий, посредством которых производится оценка населения для выявления лиц, имеющих заболевание или доклиническое состояние, предрасполагающее к развитию заболевания. Наблюдение — это программа, с помощью которой люди из группы риска периодически оцениваются или обследуются для выявления заболевания на стадии, поддающейся лечению [17]. Последнее десятилетие отмечено совершенствованием стратегий скрининга и наблюдения. Рекомендации Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), анализ которых представлен в настоящей статье, сформированы на основе данных современной доказательной базы и освещают вопросы, касающиеся скрининга и наблюдения пациентов с ПБ (см. таблицу) [18].

Основные положения рекомендаций и качество доказательных данных


Примечание. ПБ пищевод Барретта; ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; АКП аденокарцинома пищевода; ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Основные положения рекомендаций

Вопрос 1. Какова роль эндоскопического наблюдения пациентов с ПБ без дисплазии (по сравнению с отсутствием наблюдения) в уменьшении уровня прогрессирования рака, смертности от АКП и общей смертности?

Рекомендация. Пациентам с ПБ без дисплазии рекомендовано эндоскопическое наблюдение (условная рекомендация, очень низкое качество доказательных данных).

Эндоскопическое наблюдение пациентов с ПБ основано на предположении о том, что оно позволяет выявлять неопластические изменения на ранней стадии, на которой возможно эффективное проведение минимально инвазивной терапии, что ведет к снижению заболеваемости и смертности от АКП. Несмотря на то что эндоскопическое наблюдение для выявления дисплазии обычно проводится у пациентов с ПБ, в настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), демонстрирующие, что наблюдение (по сравнению с отсутствием наблюдения) приводит к снижению доли пациентов с распространенной стадией АКП или уменьшению летальности, связанной с АКП, или общей летальности. В систематическом обзоре D. Codipilly и соавт. представили анализ имеющихся данных о влиянии наблюдения ПБ на выживаемость пациентов с ПБ, у которых установлен диагноз АКП. В этом обзоре исследования разделены на две группы: (1) когортные исследования, включающие пациентов с ПБ, которые находились под наблюдением, и пациентов с ПБ без наблюдения (или с недостаточным наблюдением); (2) проспективные или ретроспективные когортные исследования, в которых сравнивали пациентов с АКП и наличием ПБ в анамнезе (у которых ПБ выявлен в срок, равный или больше 6 мес до установления диагноза АКП) и пациентов с АКП без ранее установленного диагноза ПБ [19]. Метаанализ этих исследований показал, что наблюдение пациентов с ПБ ассоциировано со снижением смертности от АКП (относительный риск (ОР) 0,60; 95% ДИ от 0,50 до 0,71). По данным 4 когортных исследований, у пациентов с АКП, имеющих ПБ в анамнезе, отмечался значительно более низкий риск смерти от АКП (нескорректированный ОР 0,73; 95% ДИ от 0,57 до 0,94). С другой стороны, в исследованиях, в которых проведена коррекция по срокам наблюдения, H. El-Serag и соавт. не установили связи между риском смерти от АКП и эндоскопическим наблюдением (ОР 1,72; 95% ДИ от 0,78 до 2,07), а A. Tramontano и соавт. предоставили данные, исключающие связь между наблюдением и смертностью среди тех пациентов, которым ранее установлен диагноз ПБ, и у пациентов без ПБ в анамнезе (ОР 0,89; 95% ДИ от 0,78 до 1,01) [20, 21]. При оценке общей смертности скорректированный анализ исследований продемонстрировал снижение смертности на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ от 0,75 до 0,95) при осуществлении наблюдения пациентов с ПБ (по сравнению с недостаточным наблюдением или его отсутствием). При оценке стадии, на которой выявлялась АКП, анализ данных 4 исследований показал, что вероятность диагностики ранней формы АКП выше у пациентов, которые находились под наблюдением, по сравнению с больными, которым наблюдение не проводилось (ОР 2,11; 95% ДИ от 1,08 до 4,11). Кроме того, суммарный анализ данных 9 исследований пациентов с АКП показал, что у лиц с ПБ в анамнезе АКП выявлялась на более ранней стадии по сравнению с пациентами без ПБ в анамнезе (ОР 5,52; 95% ДИ от 3,70 до 8,24). Для оценки клинико-экономической эффективности скрининга и наблюдения пациентов с ПБ проведен анализ 9 исследований [17, 22—27], согласно которому данные всех исследований подтвердили, что эндоскопический скрининг и наблюдение являются экономически эффективными в этой группе пациентов (стоимость составляет 4000—15 000 долларов США за каждый сохраненный год качественной жизни). В будущем ожидаются результаты РКИ эффективности наблюдения пациентов с ПБ, в котором больные распределены в две группы: группу интенсивного наблюдения (каждые 2 года) и группу без наблюдения (наблюдение «по необходимости») [28]. Таким образом, существуют некоторые ограничения в имеющихся доказательствах в поддержку наблюдения пациентов с ПБ без дисплазии, но, несмотря на очевидные недостатки исследований (неоптимальный дизайн исследований, различные протоколы наблюдения, а также проблемы, связанные с систематическими ошибками), потенциальное влияние наблюдения на выживаемость пациентов и безопасность эндоскопических исследований определяют целесообразность программ наблюдения [29, 30].

В соответствии с рекомендациями различных профессиональных сообществ, в том числе Российской гастроэнтерологической ассоциации, интервалы наблюдения ПБ зависят от наличия и степени дисплазии [6, 14, 31]. Учитывая относительно низкий уровень прогрессирования ПБ без дисплазии в АКП (0,1—0,3% в год) [32—34], эндоскопическое наблюдение пациентов этой группы проводится каждые 3—5 лет. При наблюдении пациентов с ПБ требуется проведение не только эндоскопического осмотра, но и биопсии по Сиэтлскому протоколу (четырехквадрантной биопсии сегмента метаплазии с интервалами 2 см у пациентов без дисплазии и 1 см у пациентов с ранее выявленной дисплазией, а также прицельной биопсии из видимых патологических участков слизистой оболочки) [5, 6, 35—38].

Однако следует учитывать, что программы эндоскопического наблюдения пациентов с ПБ имеют ряд ограничений. Во-первых, приверженность врачей-эндоскопистов рекомендациям в отношении интервалов наблюдения и выполнения биопсии по Сиэтлскому протоколу невысока [1, 36, 39, 40]. Во-вторых, проведение эндоскопии при наблюдении пациентов с ПБ требует больших затрат времени, а свой потенциал ошибки имеет даже самый интенсивный протокол биопсии. Кроме того, при морфологической диагностике существует значительная вариабельность интерпретации дисплазии специалистами [41—43]. Несмотря на эти ограничения, эндоскопический осмотр с выполнением биопсии по Сиэтлскому протоколу по-прежнему остается стандартом при динамическом наблюдении пациентов с ПБ.

В настоящее время растет интерес к разработке прогностических моделей для выявления пациентов с ПБ без дисплазии, подверженных риску развития дисплазии высокой степени и АКП. Систематические обзоры и метаанализы последних лет выявили следующие факторы, связанные с прогрессированием ПБ: возраст (ОШ 1,03; 95% ДИ от 1,01 до 1,05), мужской пол (ОШ 2,16; 95% ДИ от 1,84 до 2,53), курение (в настоящее время или в прошлом, ОШ 1,47; 95% ДИ от 1,09 до 1,98), увеличение протяженности очага поражения (ОШ 1,25; 95% ДИ от 1,16 до 1,36), наличие дисплазии низкой степени (ОШ 4,25; 95% ДИ от 2,58 до 7,0) [44]. Вместе с тем применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) (ОШ 0,55; 95% ДИ от 0,32 до 0,96) и статинов (ОШ 0,48; 95% от ДИ 0,31 до 0,73) связано со снижением риска прогрессирования до дисплазии и неоплазии [44, 45]. Использование систем прогнозирования развития рака с учетом демографических и клинических факторов показало высокий потенциал, что позволило повысить эффективность существующих стратегий наблюдения [46—49]. Однако, несмотря на имеющуюся доказательную базу, необходимы дополнительные исследования для обоснования рекомендаций, касающихся применения описанных моделей прогнозирования в клинической практике.

Вопрос 2. Какова роль скрининга ПБ (по сравнению с отсутствием скрининга) в снижении частоты прогрессирования рака, смертности от АКП и общей смертности? Какова роль стратегии скрининга, которая идентифицирует лиц с риском развития ПБ?

Рекомендация. Имеется недостаточно данных об эффективности скрининга ПБ. Однако если проводится скрининговая эндоскопия для выявления ПБ, рекомендуется стратегия скрининга, которая идентифицирует пациентов группы риска, к которым относятся лица с семейным анамнезом АКП или ПБ (высокий риск), а также больные ГЭРБ в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска (умеренный риск).

Многие медицинские сообщества поддерживают проведение скрининга ПБ, исходя из предположения, что скрининговые программы могут выявлять лиц с ПБ, которым необходимо динамическое наблюдение с целью диагностики и последующего малоинвазивного лечения дисплазии и АКП, что, в конечном итоге, позволит снизить распространенность, заболеваемость и смертность от АКП. По данным систематических обзоров и метаанализов, оценивающих различные факторы риска развития ПБ, можно выделить определенные группы риска, пациенты которых могут иметь высокую вероятность положительного результата скрининга. В исследованиях идентифицированы следующие факторы риска: анамнез ГЭРБ, мужской пол, белая раса, курение, ожирение и семейный анамнез ПБ и АКП [50—52]. В систематическом исследовании и метаанализе, выполненном B. Qumseya и соавт. и включающем 48 исследований (более 300 000 пациентов, из которых более 1900 имели ПБ, подтвержденный данными биопсии), получена линейная зависимость между количеством факторов риска и риском развития ПБ. Риск развития ПБ увеличивался на 1,2% на каждый дополнительный фактор риска (ГЭРБ, семейный анамнез ПБ или АКП, возраст старше 50 лет, ожирение и мужской пол) [53]. Проведение эндоскопического скрининга пациентов с ГЭРБ, по данным исследований, признано экономически эффективным [22—25, 54—57].

Основываясь на приведенных выше доказательствах, эксперты ASGE определили группы высокого, умеренного и низкого риска.

  1. Группа высокого риска: пациенты с семейным анамнезом АКП или ПБ, скрининг ПБ в этой популяции рекомендован.
  2. Группа умеренного риска: пациенты с ГЭРБ и наличием, по крайней мере, одного дополнительного фактора риска (возраст старше 50 лет, ожирение или центральное ожирение, анамнез курения или мужской пол), скрининг ПБ в этой популяции рекомендован.
  3. Группа низкого риска: все остальные пациенты, скрининг не рекомендован.

Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих скрининг с отсутствием такового у лиц, имеющих риск развития ПБ. Более того, исследования показали, что ПБ в анамнезе имели менее 10% пациентов с АКП, что говорит о значительных сложностях выявления подавляющего большинства пациентов с ПБ [58, 59].

Следует также учитывать, что только у 7—10% лиц с хронической ГЭРБ выявлен ПБ, каждый 2-й пациент с коротким сегментом поражения не страдает ГЭРБ, а 40% пациентов с АКП вообще не имели ГЭРБ в анамнезе [50, 60, 61]. Эти данные дают основание предполагать, что программа скрининга, ограниченная выявлением лиц с симптомами ГЭРБ, может не учесть значительную долю пациентов с высоким риском развития ПБ и АКП. В связи с этим внедрение систем прогнозирования риска развития ПБ, которые используют демографические данные и данные анамнеза [62—66], а также малоинвазивные методы скрининга (такие как трансназальная эндоскопия, видеокапсульная эндоскопия пищевода, цитологическая губка (Cytosponge), эндомикроскопия фиксированной капсулой, устройство «электронный нос») является приоритетным направлением [53, 58, 67—69].

Вопрос 3. Какова роль хромоскопии в улучшении выявления дисплазии у пациентов с ПБ, находящихся под наблюдением?

Рекомендация. У пациентов с ПБ, находящихся под наблюдением, рекомендовано использование хромоскопии с красителями или виртуальной хромоскопии в дополнение к осмотру в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу по сравнению с выполнением только осмотра в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу (сильная рекомендация, умеренное качество доказательных данных).

Хромоскопия с использованием красителей и виртуальная хромоскопия имеют высокую диагностическую эффективность в выявлении дисплазии ПБ и АКП по сравнению с эндоскопией в белом свете. Хромоскопия с применением красителей заключается в нанесении различных красящих веществ (уксусная кислота, метиленовый синий) на слизистую оболочку пищевода с целью улучшения визуализации патологических изменений поверхности. Виртуальная хромоскопия основана на использовании оптических фильтров, меняющих спектр белого света, для улучшения визуализации. Использование технологии виртуальной хромоскопии является экономически эквивалентным осмотру в белом свете, так как для ее применения не требуется дополнительных затрат. Кроме того, виртуальная хромоскопия полностью безопасна для пациента в отличие от применения некоторых красителей, использование которых связано с потенциальным риском возникновения нежелательных явлений [70, 71].

В настоящее время доступно несколько разновидностей виртуальной хромоскопии с использованием оптико-электронных технологий (например, Narrow Band Imaging — NBI, «Olympus», Япония) и методик обработки полученных изображений (таких как Fujinon intelligent color enhancement — FICE, «Fujinon, Inc», Япония, а также i-Scan, «Pentax Medical», Япония). Технология узкоспектральной визуализации NBI является наиболее широко изученной и используемой в валидизированной классификации и применяемой в клинической практике технологией виртуальной хромоскопии [72, 73]. Однако другие технологии, например i-Scan OE (Optical Enhancement), также продемонстрировали увеличение выявления дисплазии у пациентов с ПБ [74]. В соответствии с результатами метаанализа доступных исследований абсолютное увеличение в выявлении дисплазии составило 9% (95% ДИ от 4,1 до 14%; р<0,001), а относительное — 30,3% (95% ДИ от 16,2 до 44,3%; р<0,0001) при использовании хромоскопии по сравнению с осмотром в белом свете [75—80]. Статистически значимой разницы между виртуальной хромоскопией и хромоскопией с использованием красителя (разница рисков 28,5% (95% ДИ от 12,3 до 45,5%) и 30,7% (95% ДИ от 5,2 до 56,3%) соответственно, р=0,98) не выявлено. Систематический обзор и метаанализ, опубликованные техническим комитетом ASGE, установили чувствительность 91,9% (95% ДИ от 89,4 до 93,8%), прогностическую ценность отрицательного результата 95,5% (95% ДИ от 90,8 до 97,9%) и специфичность 89,9% (95% ДИ от 80,1 до 95,2%) для хромоскопии с использованием красителя [76].

Диагностические характеристики были выше при использовании уксусной кислоты — чувствительность 96,6% (95% ДИ от 95,2 до 97,7%); прогностическая ценность отрицательного результата 98,3% (95% ДИ от 94,8 до 99,4%) и специфичность 84,6% (95% ДИ от 68,5 до 93,2%) по сравнению с метиленовым синим. P. Bhandari и соавт. показали, что применение уксусной кислоты у пациентов с высоким риском ПБ экономически более эффективно, чем выполнение рандомизированной биопсии [81]. Виртуальная хромоскопия с использованием узкоспектральной технологии визуализации NBI имела общую чувствительность 94,2% (95% ДИ от 82,6 до 98,2%), прогностическую ценность отрицательного результата 97,5% (95% ДИ от 95,1 до 98,7%) и специфичность 94,4% (95% ДИ от 80,5 до 98,6%). Все показатели диагностической эффективности хромоскопии с раствором уксусной кислоты и виртуальной хромоскопии с использованием технологии NBI полностью соответствуют критериям, разработанным для внедрения новых методик в клиническую практику (ASGE PIVI) [77]. Таким образом, имеется большая доказательная база для рекомендации применения виртуальной хромоскопии (вне зависимости от конкретной технологии), а в ее отсутствие — хромоскопии с использованием красителей в качестве метода первого выбора у всех пациентов с ПБ, подлежащих скринингу или наблюдению. Однако, несмотря на эффективность этих методик, в настоящее время ими нельзя полностью заменить Сиэтлский протокол и можно применять как дополнение к нему.

Вопрос 4. Какова роль конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭ) в улучшении диагностики дисплазии при динамическом наблюдении пациентов с ПБ?

Рекомендация. Пациентам с ПБ, находящимся под наблюдением, не рекомендовано рутинное использование КЛЭ вместо осмотра в белом свете с выполнением биопсии по Сиэтлскому протоколу (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).

КЛЭ обеспечивает увеличение изображения в 1250 раз, что позволяет выполнять осмотр на клеточном уровне и точно определять участки дисплазии или раннего рака. Результаты анализа исследований [76, 82—86] показали, что абсолютное увеличение диагностической эффективности при использовании КЛЭ составило 10,2% (95% ДИ от 1,4 до 19,1%), что соответствовало показателям, полученным при применении хромоскопии. Относительное увеличение диагностической эффективности было статистически незначимым по сравнению со стандартной техникой визуализации (95% ДИ от 5,4 до 77,5%; р=0,088). По данным Y. Xiong и соавт., при анализе 7 исследований (473 пациента) чувствительность КЛЭ в диагностике неопластических изменений составила 89% (95% ДИ от 82 до 94%), специфичность — 83% (95% ДИ от 78 до 86%) [82].Однако в этом анализе общая распространенность дисплазии или неоплазии была выше, чем распространенность дисплазии в популяции ПБ, и значительно варьировала в исследованиях (от 12,5 до 100%) [87]. Следовательно, в клинической практике КЛЭ может иметь гораздо более низкие показатели диагностической эффективности. Таким образом, результаты анализа показывают, что польза от применения КЛЭ невелика в общей популяции пациентов группы динамического наблюдения. Дополнительные затраты на оборудование и необходимость обучения специалистов, возможный риск нежелательных явлений, а также отсутствие данных о преимуществе в экономической эффективности по сравнению со стандартным подходом делают рутинное использование КЛЭ нецелесообразным [88—90].

Вопрос 5. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС) в стадировании дисплазии или раннего рака ПБ?

Рекомендация. У пациентов с дисплазией или ранним раком ПБ не рекомендуется рутинное применение ЭУС для дифференциальной диагностики внутрислизистого и подслизистого опухолевого поражения (сильная рекомендация, средний уровень доказательных данных).

Использование ЭУС у пациентов с ПБ остается спорным, однако в последнее время наблюдается снижение количества ЭУС в этой группе больных в связи с низкой надежностью получаемых данных. Доводы в пользу использования ЭУС основаны на возможности определения глубины инвазии опухоли и, как следствие, выбора правильной тактики лечения: эндоскопическое удаление или эзофагэктомия. По данным результатов двух метаанализов, выполненных B. Qumseya и соавт., чувствительность, специфичность и точность составили 41% (95% ДИ от 35 до 48%), 89% (95% ДИ от 86 до 91%) и 75% (95% ДИ от 59 до 86%) соответственно [91, 92]. По данным анализа, ЭУС имеет относительно высокий уровень ложноположительных результатов — от 6 до 10% (при сравнении групп с высокой и низкой распространенностью прогрессивных форм АКП соответственно) [93—95].

Таким образом, из всех случаев инвазивного рака, выявленных с помощью ЭУС, около 1/3 будут ложноположительными. В соответствии с рекомендациями ЭУС показана только пациентам с распространенными формами АКП для установления стадии заболевания (стадия T1b и выше) и оценки вовлеченности лимфатических узлов, поскольку проведение ЭУС связано с более высокой годовой (ОШ 0,49; 95% ДИ от 0,39 до 0,59; р<0,0001), 3-летней (ОШ 0,57; 95% ДИ от 0,48 до 0,66; р<0001) и 5-летней (ОШ 0,59; 95% ДИ от 0,5 до 0,68) выживаемостью пациентов вследствие проведения правильно подобранного лечения [96]. Принимая во внимание возможные нежелательные явления, потенциальные затраты на процедуру и седацию, а также высокий уровень ложноположительных результатов, рутинное использование ЭУС у пациентов с дисплазией и ранним раком ПБ не рекомендовано [97—100]. В соответствии с современными представлениями методом первого выбора для стадирования дисплазии и раннего рака ПБ является проведение эндоскопической резекции всех видимых образований у пациентов с ПБ [2, 6, 101, 102].

Вопрос 6а. Какова роль методики обширного трансэпителиального забора образцов с компьютерным трехмерным анализом (wide-area transepithelial samplingWATS-3D) у пациентов с подозрением на ПБ или установленным диагнозом?

Рекомендация. У пациентов с подозрением на ПБ или установленным диагнозом ПБ рекомендуется использование методики обширного трансэпителиального забора образцов с компьютерным трехмерным анализом (WATS-3D) в дополнение к эндоскопии в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Методика WATS-3D предлагает принципиально новый подход к диагностике дисплазии, который основан не на улучшении визуализации очагов дисплазии, а на увеличении исследуемой поверхности. В противоположность гистологическим препаратам, полученным в ходе щипцовой биопсии (глубиной 1—3 мм), образцы, отобранные с помощью WATS-3D, не повреждены и, следовательно, дают трехмерное представление о неповрежденных клеточных структурах. Анализ образца осуществляется с помощью компьютерного сканирования, которое автоматически обнаруживает патологически измененные и аномальные клетки и маркирует области, содержащие подобные изменения. С учетом представленной доказательной базы и безопасности технология WATS-3D рекомендуется в дополнение к эндоскопии в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу [103]. Однако в настоящее время эндоскопические инструменты и оборудование, необходимое для проведения этой процедуры, не зарегистрированы в Российской Федерации.

Вопрос 6b: Какова роль волюметрической лазерной эндомикроскопии (ВЛЭ) в диагностике дисплазии при наблюдении пациентов с ПБ?

Рекомендация. Недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать (или не рекомендовать) использование ВЛЭ в рутинной диагностике дисплазии при наблюдении пациентов с ПБ (отсутствие рекомендации).

Принцип работы ВЛЭ основан на методике оптической когерентной томографии, которая выполняет полное сканирование стенки пищевода, включая глубокие слои слизистой оболочки (глубина сканирования 3 мм), с уровнем разрешения изображения, сравнимым с микроскопией (10 мкм) [104, 105]. При проведении процедуры ВЛЭ в случае обнаружения дисплазии производится автоматическая лазерная маркировка выявленного участка. По данным изучения систематических обзоров и метаанализов, абсолютное увеличение обнаружения дисплазии составляет 2,3% (95% ДИ от 1,5 до 3,4%) с уровнем ложноположительных результатов в 44% [106]. В исследовании M. Alshelleh и соавт. уровень обнаружения дисплазии был выше у пациентов группы ВЛЭ с лазерной маркировкой (33,7%) по сравнению с пациентами группы рандомизированной биопсии (19,6%) [107]. Однако при более подробном анализе статистически значимое улучшение диагностики дисплазии отмечалось только у пациентов после эндоскопической терапии (32,7 и 8,3% соответственно, р=0,02), в то время как в популяции пациентов, которым не проводилась терапия, статистически значимой разницы не было. С учетом существующих недостатков в доказательной базе представляется обоснованным проведение крупных проспективных исследований эффективности ВЛЭ [108—110].

Перспективные направления исследований

Рекомендации ASGE указывают на наличие некоторых пробелов в знаниях в области скрининга и наблюдения пациентов с ПБ. Прежде всего до настоящего времени отсутствуют высокого качества доказательства пользы проведения скрининга у пациентов с ПБ, в особенности с учетом показателей заболеваемости и смертности от АКП. Необходимы дальнейшие исследования для валидации и совершенствования существующих методов скрининга ПБ и АКП, в том числе анализ эффективности применения различных передовых технологий визуализации среди врачей с различными уровнями подготовки.

Существует необходимость внедрения новых неинвазивных методов определения генетических или биохимических биомаркеров в дополнение к демографическим и анамнестическим показателям для того, чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов и повысить точность диагностики [111].

Замена традиционных методов скрининга новыми технологиями возможна только после подтверждения их диагностической и экономической эффективности, предпочтения пациентами, возможности использования на всех уровнях оказания медицинской помощи [112].

Заключение

Одной из важнейших целей дальнейших исследований будущего является стратификация риска развития аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта, в результате чего пациенты группы высокого риска развития аденокарциномы пищевода будут отобраны для проведения эндоскопической эрадикационной терапии, а пациенты группы низкого риска развития этого заболевания будут исключены из программы наблюдения. Таким образом, на основе современной доказательной базы Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии предложены рекомендации по проведению скрининга и наблюдения пациентов с пищеводом Барретта, включающие положения по ключевым клиническим вопросам. Доказательная база и выводы экспертной комиссии Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии могут послужить основой для будущих научных исследований и практической работы специалистов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail