Пособие для врачей посвящено одному из наиболее востребованных на настоящий момент эндоскопических исследований — колоноскопии. В работе изложены: актуальность эндоскопического исследования толстой кишки, вопросы качественной подготовки толстой кишки к исследованию, технического обеспечения метода, методики выполнения исследования, современные стандарты оформления протокола колоноскопии, а также сроки динамического контроля последующих исследований. В пособии подробно представлены современные критерии оценки качества колоноскопии.
Пособие предназначено для практических врачей-эндоскопистов, врачей-гастроэнтерологов, хирургов, колопроктологов и научных работников в области клинической гастроэнтерологии, хирургии, онкологии и эндоскопии.
Организация-разработчик: кафедра гастроэнтерологии ФДПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В США и Европе КРР в структуре смертности от онкозаболеваний занимает второе место. Ежегодно по всей Европе и в США регистрируется почти 427 000 новых случаев заболевания КРР и 195 000 случаев смерти от КРР [1, 2]. На территории США и Европы были проведены исследования, доказывающие, что колоноскопия является чувствительным методом для обнаружения предраковой патологии толстой кишки. Проведенные исследования показали, что при использовании колоноскопии как метода скрининга КРР происходит снижение уровня заболеваемости КРР на 60—90%. Ежегодно в Италии проводят более 1,5 млн колоноскопий, около 40% из них проводятся с целью скрининга колоректальных полипов и рака [3].
КРР, оставаясь одной из наиболее распространенных форм опухолей органов системы пищеварения, относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры. Выявление рака на ранних стадиях и его профилактика на популяционном уровне решаются посредством скрининга на наличие опухоли и предраковых заболеваний как в группах риска, так и в определенных возрастных группах, с учетом кумулятивного риска возникновения рака (в зависимости от возраста) [4]. Диагностика опухоли на начальных стадиях до развития клинических симптомов позволяет провести малоинвазивное и органосохраняющее лечение, приводящее к излечению большинства пациентов без потери качества жизни. Кроме этого, эндоскопическое удаление выявленных при скрининге полипов толстой кишки снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль и таким образом снижает заболеваемость КРР. К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска в возрасте 50—75 лет относят эндоскопическое исследование толстой кишки (сигмоскопию, колоноскопию) и лабораторное исследование содержимого кишечника на скрытую кровь [5, 6]. Проводятся исследования эффективности новых технологий скрининга, таких как рентгенологическое исследование толстой кишки (колонография), выполненное с применением современного компьютерного томографа — виртуальная колоноскопия [7], а также эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы [8]. Сигмоскопия и колоноскопия обладают рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяют не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишки, но и биопсию обнаруженных патологических изменений, а также провести удаление выявленных образований непосредственно во время проведения скринингового исследования [9].
В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности от КРР снижаются, особенно в странах Европы, в США и Японии, где широко внедряются программы скрининга КРР. В нашей стране эти показатели имеют тенденцию к росту, что может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга и эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Из всех методов скрининга эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики КРР, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов и онкологов.
Современная колоноскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии, увеличительной эндоскопии, аутофлюоресцентной эндоскопии. Клиническое применение современного диагностического алгоритма, включающего эффективную подготовку кишечника пациента, адекватную седацию во время колоноскопии, рутинное использование хромоскопии и новых оптических технологий эндоскопического оборудования, позволят улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования у пациентов, подлежащих скринингу. Для этого современному специалисту необходимы четкие методические рекомендации, учитывающие все этапы организации колоноскопии в лечебном учреждении, а также включающие критерии качества эндоскопического исследования толстой кишки, проводимого с целью скрининга полипов и рака.
В странах, где организованы национальные программы скрининга КРР, создаются специальные рекомендации, направленные на снижение риска осложнений во время исследований, определяются стандарты и показатели (индикаторы) качества колоноскопии. Владения техникой проведения колоноскопии недостаточно для выполнения высококачественной колоноскопии, важно соблюдение целевых показателей индикаторов качества колоноскопии. Главная ценность колоноскопии, как скринингового метода, зависит от качества проведенного осмотра слизистой оболочки толстой кишки, а результаты являются решающим фактором для определения интервала последующих колоноскопий.
Европейское Общество Гастроинтестинальной Эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Европейское Общество Гастроэнтерологов (United European Gastroenterology) определили качество эндоскопического исследования как самый главный приоритет. Из-за большой разницы между врачами-эндоскопистами в отношении качества, выполняемой ими колоноскопии и ввиду внедрения национальных программ скрининга КРР, качество в колоноскопии признано приоритетной задачей для рабочей группы ESGE. Цель рабочей группы ESGE — определение ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Основные показатели эффективности выполнения колоноскопии должны были отвечать следующим требованиям: доказанное влияние на клинические результаты или качество жизни, простота методов и способов измерения, восприимчивость к совершенствованию, возможность применения на всех уровнях эндоскопической службы.
В 2012 и 2017 г. ESGE представило список ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии [10, 11]:
1) уровень адекватной подготовки толстой кишки;
2) показатель интубации слепой кишки;
3) показатель выявления аденом (Adenoma detection rate — ADR);
4) применение соответствующей техники полипэктомии;
5) уровень развития осложнений;
6) показатель переносимости пациентом колоноскопии;
7) соблюдение соответствующих интервалов по наблюдению после полипэктомии.
Согласно рекомендациям Американского Общества Гастроинтестинальной Эндоскопии (American Society Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), все индикаторы качества колоноскопии разделены на три этапа относительно исследования [12]: первый этап — до момента проведения колоноскопии, второй этап — во время проведения колоноскопии, третий этап — после колоноскопии.
Индикаторы качества колоноскопии на этапе, предшествующем проведению обследования:
1. Соблюдение рекомендаций по назначению колоноскопии. Колоноскопия должна быть оправданно назначена по соответствующим показаниям. Целевой показатель: ≥80%.
2. Информированное добровольное согласие. Пациенты или их представители должны подписать форму информированного добровольного согласия. Все риски, связанные с колоноскопией, возможные осложнения, преимущества и альтернативные методы должны быть понятно разъяснены до начала проведения колоноскопии. Целевой показатель: ≥90%.
3. Соблюдение рекомендованных временных интервалов при проведении последующих колоноскопий. Интервалы для последующих колоноскопий должны быть соблюдены, основываясь на результатах осмотра (без выявленной патологии, полипы или рак). Целевой показатель: ≥90%.
4. Соблюдение интервалов между последующими колоноскопиями, проводимыми с целью наблюдения при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. ASGE рекомендует проведение колоноскопии 1—2 раза в год первые 8—10 лет с момента установления диагноза в связи с повышенным риском развития КРР. Целевой показатель: ≥90%.
Индикаторы качества колоноскопии на этапе выполнения эндоскопического исследования толстой кишки должны учитывать следующие показатели:
1. Качество подготовки толстой кишки. Врач-эндоскопист должен зарегистрировать качество подготовки толстой кишки в отчете по проведенной колоноскопии. Для оценки уровня очистки толстой кишки используют различные оценочные шкалы. Но можно также использовать термины «адекватная» и «неадекватная», характеризующие подготовку к колоноскопии. Качество подготовки толстой кишки напрямую влияет на интервал перед последующей колоноскопией. Повторная колоноскопия при «неадекватной» подготовке толстой кишки должна быть проведена повторно в течение 1 года. Целевой показатель: ≥98%. Число пациентов, которым рекомендуется повторить колоноскопию в течение 1 года, не должно превышать 15%. Целевой показатель для адекватной подготовки толстой кишки: 85%.
2. Интубация слепой кишки с фотодокументацией. При колоноскопии обязательно проведение колоноскопа до купола слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) с четкой идентификацией и фотографиями основных анатомических ориентиров слепой кишки. Целевой показатель при скрининговых колоноскопиях: >95%.
3. Показатель выявленных аденом у пациентов при скрининговой колоноскопии должен превышать 20%.
4. Время выведения колоноскопа (Colonoscopy Withdrawal Time — CWT) должно быть измерено. Целевой показатель: >98%. При скрининговой колоноскопии без выявления патологии время выведения колоноскопа должно превышать 6 мин.
5. Соблюдение рекомендаций по полипэктомии. Полипы на ножках и на широком основании размером до 2 см должны быть удалены методикой эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки с полипом. Только в случае невозможности выполнения эндоскопической резекции эти пациенты должны быть направлены на хирургическое лечение.
К индикаторам качества колоноскопии, которые учитываются на этапе после проведения колоноскопии, относятся следующие:
1. Осложнения. Частота перфораций после проведения колоноскопии не должна превышать 1 на 500 осмотров, в случае скрининговых колоноскопий — 1 на 1000 осмотров. Частота кровотечения после полипэктомии должна быть <1%, при этом учитывается как остро возникшее кровотечение, так и отсроченное.
2. Соблюдение рекомендаций по назначению последующих колоноскопий. Интервалы для последующих колоноскопий определяются после результатов гистологического исследования и должны быть обязательно зарегистрированы в медицинской документации.
Европейское и Американское общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE и ASGE) из всех вышеперечисленных индикаторов качества колоноскопии выделяют приоритетные, наиболее важные при оценке организации проведения скрининговой колоноскопии, оценки профессиональной подготовки врача-эндоскописта. К ним относятся качество подготовки кишки к исследованию, показатель выявления аденом, показатель интубации слепой кишки, время осмотра кишки при выведении эндоскопа от слепой до прямой кишки.
1. Качество подготовки толстой кишки к исследованию: минимум в 90% скрининговых исследований качество очистки кишечника должно быть оценено как адекватное или лучше, предпочтительно — 95%.
2. Частота достижения купола слепой кишки: минимальный показатель интубации слепой кишки 90%, предпочтительно — 95%, фотоизображение купола слепой кишки.
3. Показатель выявления аденом: минимальный показатель выявления аденом при скрининговых или диагностических колоноскопиях у лиц старше 50 лет — ≥25%.
4. Время извлечения/выведения колоноскопа (время осмотра на выходе): минимальное время 6 мин для диагностических исследований, предпочтительно 10 мин.
5. Описание морфологии неполиповидных образований: по Парижской классификации.
Показатель выявленных аденом и показатель выявленных полипов толстой кишки (Polyp Detection Rate — PDR). — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом к общему числу выполненных колоноскопий [10]. — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлен один или несколько полипов, к общему числу выполненных колоноскопий. Значение показателя выявленных аденом при правильной организации скрининговой колоноскопии должно быть при обследовании женщин не менее 15%, а мужчин — не менее 25% и в среднем превышать 20% [13]. Обнаружение аденом и раннего рака является основой колоноскопии, проводимой с целью скрининга колоректальных полипов и рака. Данные британского и американского исследований по скринингу КРР показывают, что удаление аденом толстой кишки снижает риск последующего развития рака толстой кишки [14].
Показатель выявленных аденом коррелирует с показателем пропущенного КРР. Исследование M. Kaminski и соавт. [15] выявило тесную связь между показателем выявленных аденом и риском развития интервального рака (=0,008). Интервальный рак был определен как колоректальная аденокарцинома, обнаруженная в момент между скрининговой колоноскопией и последующей пост-скрининговой колоноскопией. В исследовании анализировали полученные данные по показателю выявления аденом при колоноскопиях, проводимых с целью скрининга, и данные по интервальным ракам из регистра по заболеваемости КРР. Проведенное исследование показало, что уровень показателя выявленных аденом ниже 20% был значимо связан с возрастанием риска интервального КРР по сравнению с уровнем показателя выявления аденом 20% и выше [15].
В 2014 г. исследование D. Corley и соавт. [16] показало, что увеличение показателя выявления аденом на 1% снижает заболеваемость КРР на 3% и сокращает смертность от КРР на 5%. Высокий уровень выявления аденом был ассоциирован со снижением риска развития как проксимального, так и дистального КРР в одинаковой степени для мужчин и для женщин.
Ряд исследований [17] демонстрируют хорошую корреляцию между показателем выявленных аденом и показателем выявленных полипов толстой кишки. Однако показатель выявленных аденом более соответствует для оценки качества колоноскопии, потому что показатель выявленных полипов включает в себя число всех полипов, выявленных на колоноскопии, — и число аденом, и число гиперпластических полипов.
В последнее время все чаще звучит вопрос: является ли показатель выявленных аденом оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки? В литературе представлен ряд проблем, связанных с показателем выявленных аденом. Во-первых, этот показатель требует ручного ввода и дополнительной работы от эндоскопистов. Во-вторых, необходима устойчивость врача к игровому поведению (gaming), когда действия эндоскописта направлены на достижение цели, но не ведут к оптимизации обнаружения предраковых изменений. Это явление названо «one and done», когда врач при проведении колоноскопии находит одно образование с эндоскопическими признаками аденомы и перестает внимательно осматривать оставшиеся участки слизистой оболочки толстой кишки [12]. Возможно, более оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки может стать индекс выявления аденом (Adenoma Detection Index — ADI). Индекс выявления аденом определен как общее количество выявленных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий [10]. Он отражает показатель качества осмотра слизистой оболочки по всей длине толстой кишки и более точно, чем показатель выявления аденом, фиксирует разницу между работой эндоскопистов в отношении качества осмотра слизистой оболочки [18]. Использование индекса выявления аденом помогает преодолеть проблему «one and done». В настоящее время этот показатель используется в основном в клинических исследованиях [19]. Во многих странах, где существуют национальные программы скрининга КРР, показатель выявления аденом является самым важным индикатором качества скрининговой колоноскопии.
Показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) определяется как число колоноскопий, при которых эндоскоп был заведен в купол слепой кишки с обязательным предоставлением фотодокументации основных ориентиров слепой кишки. Согласно рекомендациям ESGE [10], показатель интубации слепой кишки должен составлять не менее 90% и подтверждаться наличием фотографий устья червеобразного отростка и илеоцекального клапана. Из этого числа исключаются случаи обструктивного рака, требующие хирургического лечения. Полный осмотр толстой кишки — это основа скрининговой колоноскопии. Медиальная стенка слепой кишки между устьем червеобразного отростка и илеоцекальной заслонкой не визуализируется на расстоянии. Интубация слепой кишки подразумевает заведение эндоскопа в слепую кишку и касание кончиком эндоскопа устья червеобразного отростка. ESGE рекомендует обязательно подсчитывать показатель интубации слепой кишки. Низкое значение этого показателя ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [20]. Быстрое и точное заведение эндоскопа в слепую кишку является косвенным признаком мастерства эндоскописта. Однако существует ряд факторов, влияющих на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку. По мере увеличения возраста пациента и увеличения индекса массы тела снижаются шансы на успешное заведение эндоскопа в слепую кишку [21, 22]. Использование эндоскопа с изменяющейся жесткостью повышает шансы на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку [23]. Интубация слепой кишки всегда должна быть подтверждена фотодокументацией основных ориентиров слепой кишки. Первая фотография — устье червеобразного отростка — должна быть сделана на расстоянии от 2 до 4 см и включать слепокишечную складку. Вторая фотография — вход в слепую кишку — должна охватывать всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Если исследование прекращено по ряду причин, то должны быть предоставлены фотографии тех состояний, по причине которых исследование было прекращено [12]. На случаи с плохой подготовкой толстой кишки поправок не делается, т. е. они входят в подсчет показателя интубации слепой кишки. Этот факт позволяет выявлять эндоскопические отделения, где уровень очистки толстой кишки оценивается как субоптимальный, и проводить анализ подготовки толстой кишки с целью улучшения уровня очистки перед колоноскопией [10].
Время выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала (Colonoscopy Withdrawal Time — CWT) должно быть достаточным для детального осмотра всех отделов толстой кишки с целью визуализации полипов и КРР. Согласно рекомендациям ESGE [10], время выведения колоноскопа (CWT) должно быть измерено и составлять ≥6 мин не менее чем в 90% случаев.
Показатель CWT напрямую связан с показателями выявления полипов и аденом. Показатель выявления аденом снижается, когда время выведения колоноскопа из купола слепой кишки менее 6 мин. В 2006 г. R. Barclay и соавт. [24] одними из первых сообщили, что эндоскописты, у которых время выведения колоноскопа (CWT) из слепой кишки до анального канала было 6 мин и больше, выявляли большее количество колоректальных неоплазий, чем те, у кого время выведения колоноскопа было <6 мин (28,3 и 11,8% соответственно; <0,001).
В исследовании T. Lee и соавт. [25] в 2011 г. был выполнен анализ показателей выявления аденом в зависимости от CWT. Были рассмотрены четыре группы показателей выявления аденом в зависимости от CWT. Результаты исследования представлены в табл. 1.
Исследование показало, что при возрастании CWT до 10 мин растет и показатель выявления аденом. Его возрастание происходит за счет обнаружения большего количества неоплазий размером менее 1 см, а также за счет выявления неоплазий в правых отделах толстой кишки. При дальнейшем увеличении CWT (≥11 мин) повышения показателя выявления аденом не наблюдается. Таким образом, данное исследование показывает, что оптимальное время выведения колоноскопа при скрининговой колоноскопии — 10 мин. Минимум в 6 мин рекомендован для случаев без проведения биопсии и полипэктомии. Скорость выведения колоноскопа — не единственный фактор, влияющий на показатель выявления полипов и аденом. Повышают показатель выявления полипов и аденом такие факторы, как аспирация внутрипросветной жидкости, внимательный осмотр за гаустрами [26], изменение позиции пациента, использование бускопана, использование дистального мягкого колпачка [27], применение хромоскопии [28], применение всех доступных технологий осмотра «слепых» зон в ободочной кишке за гаустрами [29].
Согласно рекомендациям ESGE [10], уровень очистки толстой кишки перед колоноскопией должен быть оценен и должен быть адекватным (хорошая и отличная подготовка кишечника по данным оценочной шкалы) не менее чем в 90% проведенных скрининговых колоноскопий. Опубликовано несколько шкал для оценки уровня очистки толстой кишки. Наиболее часто применяются шкалы Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) (рис. 1) и Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) (рис. 2) [30—32]. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает возможность осмотра слизистой оболочки и дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Шкала Оттава чрезмерно чувствительна к действиям, которые требуются для удаления остатков каловых масс и жидкости. В результате итоговый счет не всегда реально отражает визуализацию слизистой оболочки. Шкала Бостон оценивает уровень подготовки толстой кишки также в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем складывают три числа и получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. В этой шкале не учитывают количество остаточной жидкости во всей кишке и не выделяют отдельно отмывание или удаление с помощью отсоса остаточного содержимого толстой кишки.
Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 4 в каждом сегменте:
— Отличная (0) — cлизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется. Минимальное количество остаточной жидкости.
— Хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки. Минимальное количество мутной жидкости.
— Достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы. Приемлемая визуализация слизистой оболочки.
— Плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы. Необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки.
— Неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру. Омыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.
Количество жидкости во всей кишке, от 0 до 2:
— Низкое — 0
— Среднее — 1
— Большое — 2
Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 3 в каждом сегменте:
— Отличная (3) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке.
— Хорошая (2) — небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала. Хорошая визуализация слизистой оболочки.
— Плохая (1) — в кишке жидкие и твердые каловые массы.
— Неадекватная (0) — в кишке твердый стул, слизистая оболочка не визуализируется.
Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того, как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [12]. Этот индикатор качества является одним из наиболее важных для врача, выполняющего колоноскопию, и пациента, которому необходимо провести обследование таким образом, чтобы не пропустить ранние формы рака и другие мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки кишечника. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения высококачественной колоноскопии.
Некоторые практикующие эндоскописты для характеристики уровня подготовки толстой кишки перед колоноскопией используют такие термины, как адекватная и неадекватная подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером >5 мм [33]. В случае неадекватной подготовки толстой кишки рекомендовано выполнить повторную колоноскопию в течение 1 года [12]. Адекватная подготовка толстой кишки оптимизирует показатель интубации слепой кишки, тогда как плохая подготовка ассоциирована с удлинением времени колоноскопии и снижением показателя выявления аденом [34, 35]. При выборе препарата и режима приема слабительного препарата необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. На данный момент не существует приоритетного слабительного препарата в контексте организации скрининговой колоноскопии. Препараты на основе фосфата соды могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно, когда применяется у пожилых пациентов с почечной недостаточностью [36]. Переносимость большого объема раствора полиэтиленгликоля, особенно у пожилых пациентов, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (split-dose) на два этапа, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки. Алессандро Репичи (Милан, Италия) и соавт. провели исследование, в котором оценили эффективность и общую приемлемость для разных слабительных препаратов, используемых для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. В исследовании 57,3% пациентов применяли 4 л ПЭГ (полиэтиленгликоль), 29,5% пациентов использовали 2 л ПЭГ и 13,2% пациентов использовали 2 стакана слабительного раствора, содержащего натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат. Общая приемлемость была выше в группах, применяющих 2 л ПЭГ и 2 стакана слабительного раствора. Хорошая очистка толстой кишки была в группах, принимающих 2 и 4 л ПЭГ, уровень очистки в этих группах был значительно лучше, чем в группе пациентов, использующих 2 стакана слабительного раствора (натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат). Таким образом, исследование показало, что 2 и 4 л ПЭГ предоставляли более эффективную очистку толстой кишки перед колоноскопией. Но из-за более низкого объема слабительного раствора в группе пациентов, использующих 2 л ПЭГ, приемлемость подготовки была значительно выше [37]. Также к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, является временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Проведенные исследования показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [38]. Эндоскописты, у которых >15% осмотров с неадекватной подготовкой, должны пересмотреть свои протоколы по подготовке толстой кишки, включая более детальное обучение пациента всем правилам безопасной и эффективной подготовки кишечника к колоноскопии, выбор наиболее эффективного и безопасного слабительного препарата, выбор режима приема слабительного препарата.
1. Выявленные по результатам рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) изменения: рак толстой кишки, неясный или сомнительный диагноз рака толстой кишки при ирригоскопии, стриктуры, несоответствие между данными ирригоскопии и клинической картиной заболевания.
2. Проведение колоноскопии для установления сопутствующей или вторичной патологии толстой кишки: полипы верхних отделов пищеварительного тракта, полипы дистального отдела толстой кишки, выявленные при ректороманоскопии, патология смежных органов (эндометриоз, опухоли органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости), системные заболевания (коллагенозы, амилоидоз, васкулиты, лимфопролиферативные заболевания).
3. Жалобы и клинические признаки, характерные для поражения толстой кишки (нарушение акта дефекации — запоры, поносы, неустойчивый стул); выделение крови при акте дефекации, патологические примеси в кале (слизь, гной), положительный анализ кала на скрытую кровь, анемия неясного генеза.
4. Исследование пациентов, относящихся к группам риска (с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки, семейным аденоматозом, с ранее диагностированными мелкими полипами, перенесшие удаление эпителиальных и неэпителиальных образований толстой кишки), перенесшие хирургические вмешательства на толстой кишке по поводу злокачественных новообразований, неспецифических колитов и т. д.
5. Наличие колостомы перед операцией по ее закрытию.
К абсолютным противопоказаниям к эндоскопическому исследованию толстой кишки относятся все патологические состояния, при которых риск проведения осмотра превышает его диагностическую ценность, а результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики лечения пациента.
:
1. Отказ пациента от выполнения исследования.
2. Острая фаза нарушения мозгового кровообращения.
3. Острая фаза инфаркта миокарда.
4. Тяжелые степени сердечно-сосудистой, легочной и смешанной недостаточности при ишемической болезни сердца и пороках сердца в стадии декомпенсации, при массивных эмболиях легочной артерии.
5. Нарушения ритма сердечной деятельности (пароксизмальная брадиаритмия, мерцательная аритмия с мерцанием предсердий или пароксизмы мерцательной аритмии, групповые желудочковые экстрасистолы в виде бигемении или тригемении, тяжелые степени поперечной блокады сердца).
6. Тяжелые клинические формы (молниеносные, фульминантные) воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, дивертикулит).
7. Аневризма аорты или сердца.
8. Острые воспалительные инфильтраты брюшной полости, включая дивертикулит.
9. Подозрение на абсцесс брюшной полости.
10. Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, инфекционные колиты, ВИЧ-инфекция, СПИД) — в таких случаях плановая эндоскопия выполняется в условиях специализированного эндоскопического отделения.
— заболевания, при которых, несмотря на тяжесть состояния пациента, исследование выполняется по жизненным показаниям, так как его результаты играют важную роль в установлении правильного диагноза и выборе оптимальной тактики лечения:
1. Острые воспалительные заболевания аноректальной зоны (анальная трещина, геморрой в стадии обострения, тромбоз геморроидальных узлов, парапроктит).
2. Перитонит.
3. Ранний послеоперационный период по поводу хирургического вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
4. Беременность (II и III триместры).
5. Гепатоспленомегалия.
6. Напряженный асцит.
7. Гидроторакс, гидроперикард.
8. Тяжелые нарушения свертывающей системы крови.
9. Геморрагические васкулиты.
Ограничения проведения плановой диагностической колоноскопии могут быть связаны с техническими моментами (например, плохая подготовка к исследованию) или с особенностями имеющейся патологии. К возможным ограничениям колоноскопии можно отнести спаечную болезнь (спаечный процесс) с фиксацией петель и формированием резких, несмещаемых перегибов кишки; выявленные макроскопические признаки дивертикулита при стертой клинической картине (клиническая картина дивертикулита явялется абсолютным противопоказанием к проведению колоноскопии); крупные вентральные грыжи, если при инсуффляции при колоноскопии происходит увеличение грыжевого выпячивания или в процессе введения эндоскоп оказывается в грыжевом мешке; болезнь Гиршпрунга в стадии субкомпенсации и декомпенсации.
Одним из условий полноценной подготовки пациента к выполнению колоноскопии является предварительная консультация с врачом-эндоскопистом. Основные задачи предварительной беседы — анализ жалоб и анамнестических данных, уточнение показаний к исследованию, предоставление пациенту всей необходимой информации о предстоящем исследовании, его эмоциональная подготовка, налаживание контакта и доверия к врачу. Благоприятный настрой пациента и понимание важности данного исследования улучшают качество подготовки, облегчают проведение и повышают эффективность колоноскопии.
Предварительная консультация, предшествующая эндоскопическому исследованию, должна включать:
1) обсуждение показаний к исследованию с учетом конкретной клинической ситуации;
2) обсуждение подготовки к исследованию;
3) подробное описание самого хода исследования: как проводится эндоскоп, как и какие отделы кишечника осматриваются, роль нагнетаемого воздуха в просвет кишки, возможность смены положения пациента в зависимости от осматриваемого отдела кишки, а также возможность ручного пособия ассистента со стороны передней брюшной стенки пациента;
4) особое внимание следует уделить неприятным моментам колоноскопии (возникновение неприятных ощущений при нагнетании воздуха в просвет кишки, при прохождении эндоскопом изгибов кишки и т. д.), возможным неудачам, побочным эффектам, осложнениям и способам их разрешения;
5) ознакомление с формой информированного добровольного согласия пациента на исследование и подписание данного документа;
6) ответы на возникшие у пациента вопросы.
Также во время предварительной беседы рекомендуется получить сведения об общем состоянии здоровья пациента:
1) наличие заболеваний органов пищеварительной системы в анамнезе;
2) ранее проведенные рентгенологические исследования толстой кишки, эндоскопические исследования и/или операции (результаты, переносимость, осложнения);
3) ранее перенесенные операции, травмы, наличие водителя ритма сердца, других металлических имплантатов и др.;
4) наличие опухолевы