В ряду заболеваний, сопровождающихся хроническим воспалением слизистой оболочки пищевода, в странах Европы и США эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) уже несколько десятилетий занимает 2-е по распространенности место после гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У детей и лиц молодого возраста ЭоЭ является главной причиной дисфагии и острых эпизодов вклинения пищи в пищевод.
Первые описания эозинофилии пищевода представил Р. Лэндрес (R. Landers) в конце 70-х годов XX века, а уже в начале 90-х годов ЭоЭ был выделен как отдельный клинико-морфологический синдром, отличающийся следующими особенностями: наличие клинических симптомов дисфункции пищевода (дисфагия, поперхивание во время еды, эпизоды острой обтурационной дисфагии), семейного анамнеза атопических заболеваний, эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода (более 15 эозинофилов в поле зрения при 400-кратном увеличении), разрешающейся на фоне элиминационных диет и противовоспалительной терапии [1—3].
С момента выделения ЭоЭ в отдельную нозологическую форму частота установления этого диагноза стала нарастать в экспоненциальной прогрессии, что привело к лавинообразному увеличению числа научных публикаций, посвященных проблеме ЭоЭ и значительному росту показателей распространенности этого заболевания. В дальнейшем накопленные данные о клинических, эндоскопических и гистологических особенностях нового заболевания нашли отражение в нескольких экспертных документах, которые в период 2007—2014 гг. были систематизированы и изданы в виде клинических рекомендаций европейских и американских научных обществ (2007, 2011, 2013, 2014) по диагностике и лечению ЭоЭ у детей и взрослых [4—7]. В Российской Федерации рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ЭоЭ вышли в свет в 2013 г.
В последние несколько лет изучение ЭоЭ достигло качественно нового уровня: было проведено и закончено несколько рандомизированных контролируемых исследований, опубликованы крупные систематические обзоры, показавшие необходимость пересмотра предшествующих рекомендаций. Кроме того, ни в одной из упомянутых выше клинических рекомендаций не проводилась оценка уровня доказательности и степени рекомендаций с использованием системы GRADE (Grading of recommendations assessment, development, and evaluation), являющейся на сегодняшний день необходимым инструментом при создании клинических рекомендаций.
В преддверии согласительного совещания по проблеме ЭоЭ в 2016 г. была создана рабочая группа, состоящая из 21 эксперта (гастроэнтерологи, педиатры, аллергологи), представляющих Европейское общество гастроэнтерологов (United European Gastroenterology; UEG), Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN), Европейскую академию аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology; EAACI) и Европейское общество по изучению ЭоЭ (European Society of Eosinophilic Oesophagitis; EUREOS).
До начала работы согласительного совещания членами Европейской рабочей группы по изучению ЭоЭ был проведен детальный систематический обзор литературы, посвященной ЭоЭ, выделены основные проблемы, спорные вопросы и пункты, требующие пересмотра. 16 октября 2016 г. состоялось совещание экспертной рабочей группы по созданию новых рекомендаций по диагностике и лечению ЭоЭ, проходившее в виде голосования по системе GRADE.
Каждый пункт рекомендаций был оценен по уровню доказательности (высокий, умеренный, низкий, очень низкий) и степени рекомендаций по отношению к применению или, наоборот, неприменению. Рекомендация может быть сильной или слабой (применялось только для положений, относящихся к вопросам диагностики и лечения) [8]. Итогом работы экспертной рабочей группы стало создание рекомендаций по диагностике и лечению ЭоЭ у детей и взрослых (Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults), которые были опубликованы в 2017 г. [8].
Цель настоящей публикации — отражение современных рекомендаций по диагностике и лечению ЭоЭ, основанных на принципах доказательной медицины.
Положение 1. Определение
Эозинофильный эзофагит — хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся выраженным эозинофильным воспалением слизистой оболочки пищевода, клинически проявляющееся дисфункцией пищевода (дисфагия).
Уровень доказательности: не оценивался. Согласие участников: 100%.
Диагноз «эозинофильный эзофагит» может быть установлен только после исключения заболеваний, сопровождающихся эозинофилией пищевода (паразитарные и грибковые инфекции, болезнь Крона, гиперэозинофильный синдром, ахалазия, системные заболевания соединительной ткани и т. д.). Изолированная эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода без ключевого симптома заболевания — дисфагии не может служить критерием ЭоЭ. Наряду с эозинофилами в процесс воспаления при ЭоЭ вовлечены различные субпопуляции лейкоцитов (лимфоциты, тучные клетки), эпителиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки и др. Указание же в названии заболевания на эозинофильный характер воспаления призвано подчеркнуть появление в слизистой оболочке пищевода нехарактерных для данного отдела пищеварительной трубки клеток лейкоидного ряда — эозинофилов.
Важно, что из дефиниции ЭоЭ исключен термин «антиген-опосредованное» заболевание, использовавшийся ранее. Согласно накопленным на сегодняшний день данным, не существует однозначного представления о том, что служит триггером развития эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода: воздействие пищевых и воздушных антигенов на иммуноскомпрометированный организм или же нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода, способствующее более глубокому проникновению экзогенных антигенов в толщу слизистой оболочки и инициации иммунного воспаления.
Более того, во многих работах было показано, что терапия больных ЭоЭ ингибиторами протонной помпы (ИПП), восстанавливая целостность эпителиального барьера, во многих случаях приводит не только к клинической, но и к гистологической ремиссии заболевания. По этой же причине эзофагеальную эозинофилию, разрешающуюся при терапии ИПП, решено больше не относить к отдельной нозологической форме, поскольку клинически, эндоскопически, гистологически и даже генетически она неотличима от ЭоЭ и, по всей видимости, является фенотипическим подтипом ЭоЭ [9, 10].
Положение 2. Развитие клинической и гистологической ремиссии при лечении ингибиторами протонной помпы у взрослых пациентов не исключает диагноз «эозинофильный эзофагит»: эзофагеальная эозинофилия, разрешающаяся на фоне антисекреторной терапии, является одним из фенотипических проявлений ЭоЭ, а не отдельным заболеванием. В клинических исследованиях у больных ЭоЭ, отвечающих и не отвечающих на терапию ИПП, были обнаружены однотипные клинические, гистологические и генетические особенности [8].
Уровень доказательности: умеренный. Согласие участников: 100%.
Последние несколько лет были ознаменованы большим количеством исследований, призванных внести ясность в проблему эозинофилии пищевода, разрешающейся в ответ на терапию ИПП. Авторы большинства работ показали отсутствие каких бы то ни было отличий в клинических проявлениях, эндоскопических, гистологических, функциональных (рН-метрия пищевода) и молекулярно-генетических особенностях у больных ЭоЭ и больных с эзофагеальной эозинофилией, отвечающей на терапию ИПП [9—20].
Ключевым пунктом, позволившим сделать вывод, что эзофагеальная эозинофилия, разрешающаяся на фоне терапии ИПП, является лишь одним из фенотипов ЭоЭ, стал генетический анализ. На сегодняшний день расшифровано несколько генетических аномалий, приводящих к развитию эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода: гены, ответственные за экспрессию веществ-хемоаттрактантов (гены эотаксина 3), «барьерных» молекул (desmoglein 1), генов, контролирующих ремоделирование тканей (periostin) и генов, ответственных за функционирование мастоцитов (carboxypeptidase A) [19]. Мутации в данных генах обнаруживаются с одинаковой частотой при обоих фенотипах ЭоЭ (отвечающем и не отвечающем на терапию ИПП).
Кроме того, в нескольких экспериментальных исследованиях in vitro однозначно показана противовоспалительная активность ИПП, проявляющаяся в снижении выраженности Th2-воспаления [16, 21]. Напомним, что иммунный ответ при ЭоЭ характеризуется гиперпродукцией провоспалительных цитокинов Т-хелперами 2-го типа (Тh2) в ответ на воздействие пищевых и воздушных антигенов. Противовоспалительный эффект ИПП и глюкокортикоидов у больных с эозинофилией пищевода, разрешающейся при применении ИПП, оказался сопоставимым.
Опубликована серия наблюдений за тремя пациентами с клиническими и гистологическими критериями, удовлетворяющими диагнозу «эозинофильный эзофагит», у которых удалось достичь ремиссии заболевания при применении препарата вонопразан (калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты), обладающего более мощным антисекреторным эффектом по сравнению с традиционными ИПП [22]. Полученные результаты заставили ученых еще раз задуматься о роли агрессивного кислого рефлюктата, нарушающего барьерную функцию слизистой оболочки пищевода в патогенезе ЭоЭ.
Положение 3. ЭоЭ и ГЭРБ — два патогенетически различных заболевания, которые (в связи с высокой распространенностью ГЭРБ) могут протекать как сопутствующие заболевания.
Уровень доказательности: умеренный. Согласие участников: 100%.
В случае наличия ГЭРБ и ЭоЭ у одного и того же пациента нельзя исключить потенцирующий эффект одного заболевания на течение и прогноз второго. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о возможном влиянии агрессивного кислотно-пептического рефлюктата, нарушающего барьерную функцию слизистой оболочки пищевода, что способствует более глубокому проникновению антигенов у больных с ЭоЭ.
Считается, что наличие патологических кислых рефлюксов усиливает степень эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода, способствует высвобождению мастоцитами медиаторов воспаления, а расширение межклеточных пространств при ГЭРБ приводит к взаимодействию антигенпрезентирующих клеток с пищевыми и воздушными экзоаллергенами. Благодаря этому значительная доля пациентов с клиническими и гистопатологическими особенностями, характерными для ЭоЭ, отвечают на антисекреторную терапию облегчением имеющихся у них симптомов и уменьшением степени эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода [18]. Однако это всего лишь гипотеза, основанная на косвенных доказательствах (прежде всего на эффективности антисекреторных препаратов в лечении больных с ЭоЭ).
Существует и другая точка зрения, согласно которой предсуществующее эозинофильное воспаление вызывает повреждение барьерной функции слизистой оболочки пищевода, что впоследствии приводит к появлению симптомов ГЭРБ даже в ответ на физиологические рефлюксы. Доказательством тому служат результаты исследований, показывающие более низкий порог возникновения боли и изжоги (гиперчувствительность пищевода) при инфузии соляной кислоты в просвет пищевода больных ЭоЭ по сравнению со здоровыми добровольцами [23]. Наличие гиперчувствительности пищевода у больных ЭоЭ (как следствие воспаления и нарушения структурной целостности слизистой оболочки пищевода) может также служить объяснением быстрого купирования симптомов в ответ на прием ИПП, несмотря на эозинофильное воспаление, сохраняющееся в слизистой оболочке [24—27].
Положение 4. Данные о заболеваемости и распространенности ЭоЭ в мире отсутствуют. Статистику по этому заболеванию ведут только в США, Канаде и некоторых странах Европы (Испания, Швейцария и Дания), где после 2008 г. наблюдают лавинообразный рост распространенности ЭоЭ.
Уровень доказательности: умеренный. Согласие участников: 100%.
Согласно данным, опубликованным в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ЭоЭ, заболеваемость в перечисленных выше странах составляет 1—20 (в среднем 7) на 100 тыс. населения в год, распространенность — 13−49 на 100 тыс. населения [28—41].
Положение 5. При эндоскопическом обследовании взрослых пациентов с жалобами на дисфагию и с острыми эпизодами вклинения пищи в пищевод ЭоЭ выявляют у 23−50%. У больных с другими жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта ЭоЭ обнаруживают в среднем в 7% случаев.
Уровень доказательности: умеренный. Согласие участников: 100%.
В одном из ретроспективных исследований, проведенном среди жителей США, обратившихся к врачу для рутинной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) по поводу тревожащих их жалоб, диагноз ЭоЭ был установлен у 25 (6,5%) из 385 пациентов; 95% ДИ 4,3—9,4. Сравнительно невысокая распространенность ЭоЭ в данном случае обусловлена тем, что гистологическим критерием диагноза ЭоЭ считали обнаружение более 20 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения. Распространенность ЭоЭ увеличивалась до 7,3% при применении стандартного диагностического числа эозинофилов (более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения) [42].
Распространенность ЭоЭ значительно различается у пациентов с различными симптомами: так, среди больных с рефрактерной изжогой ЭоЭ встречается нечасто (0,9—8%); у больных с некардиальной загрудинной болью — у 6%; у пациентов, жалующихся на затруднения при глотании и эпизоды вклинения пищи вероятность обнаружить ЭоЭ при проведении ЭГДС возрастает до 23—46% [43—54].
Данные о распространенности и заболеваемости ЭоЭ в детской популяции в мире, в том числе в России, отсутствуют. Статистические данные есть только в США, Канаде и других странах Европы. В основном данные предоставляют детские специализированные центры, в которых осуществляют эндоскопические исследования с взятием биопсийного материала. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, распространенность ЭоЭ в США составляет 104 на 100 тыс. детского населения. Ежегодная заболеваемость ЭоЭ среди детского населения штата Огайо (США) в период с 2000 по 2003 г. составила 1 на 10 тыс. населения, а распространенность ЭоЭ среди детей в этот же период — 4 на 10 тыс. детского населения [34]. В одном из исследований при проведении ЭГДС у детей до 18 лет в связи с любыми показаниями ЭоЭ диагностировали у 2,3—6,8%, в среднем у 3,7% (95% ДИ 2,4—5,1) [40]. Среди детей, которым ЭГДС проводили по поводу боли в животе, ЭоЭ выявлен у 6% [55].
Положение 6. Возраст больных ЭоЭ: ЭоЭ встречается во всех возрастных группах, однако чаще у молодых лиц. Рост заболеваемости начинается в детском возрасте, с достижением пика распространенности к 30—50 годам.
Уровень доказательности: умеренный. Согласие участников: 100%
Согласно данным литературы [56], ЭоЭ обнаруживают не только у детей и лиц молодого возраста, но и у глубоких стариков (описаны случаи установления диагноза ЭоЭ у 100-летнего пациента с дисфагией). Однако большинство случаев ЭоЭ приходится на пациентов детского и подросткового возраста, а также на взрослых лиц до 50 лет (данные получены благодаря ретроспективному анализу) [29, 32—34, 57, 58].
Положение 7. Пол больных: мужчины страдают ЭоЭ в несколько раз чаще, чем женщины. Мужской пол является фактором риска ЭоЭ не только у взрослых, но и у детей.
Уровень доказательности: высокий. Согласие участников: 100%.
Соотношение мужчин и женщин среди больных ЭоЭ, составляющее 3:1 (по некоторым данным — 2:1), наблюдается у детей и взрослых [40, 56—61]. Связано это с генетическими особенностями заболевания: возникновение ЭоЭ среди прочих причин обусловлено мутацией в гене, кодирующем синтез рецептора к тимическому стромальному лимфопоэтину (TSLPR), расположенному в половых хромосомах Xp22.3 и Yp11, что и обусловливает бо́льшую подверженность мужчин данному заболеванию [62].
Ассоциация ЭоЭ с атопическими заболеваниями
Положение 8. Больные ЭоЭ значительно чаще страдают атопическими заболеваниями (атопический ринит, бронхиальная астма, экзема), чем лица в общей популяции. Однако нет четких доказательств патогенетической связи атопических заболеваний с ЭоЭ.
Уровень доказательности: умеренный. Согласие участников: 100%.
Систематический обзор 21 исследования с участием 53 592 взрослых и детей с ЭоЭ и 54 759 здоровых добровольцев показал, что больные ЭоЭ страдают аллергическим ринитом в среднем в 6 раз чаще (ОР 5,58; 95% ДИ 3,27—9,53). Бронхиальная астма (ОР 3,06; 95% ДИ 2,01—4,66) и экзема (OР 2,86; 95% ДИ 1,88—4,36) также оказались более распространены среди больных с ЭоЭ по сравнению со здоровыми добровольцами. Однако в большинстве названных выше работ отсутствовали четкие критерии установления диагноза атопических заболеваний. С учетом низкого уровня доказательности полученных данных требуются дополнительные исследования [63].
Положение 9. ЭоЭ не является проявлением пищевой аллергии. Пищевая аллергия и ЭоЭ — патогенетически разнородные заболевания, в то же время больные ЭоЭ часто страдают пищевой аллергией, протекающей по типу гиперчувствительности немедленного типа (IgE-опосредованный механизм).
Уровень доказательности: высокий. Согласие участников: 100%.
На ранних этапах изучения патогенеза ЭоЭ существовала точка зрения, что эозинофильное воспаление в пищеводе возникает как проявление пищевой аллергии, разрешающейся на фоне элементных диет [64]. Данная гипотеза поддерживалась тем фактом, что до 50—60% больных с ЭоЭ имеют в анамнезе атопические заболевания и демонстрируют сенситизацию к различным пищевым или воздушным антигенам при проведении аллергологических тестов (сывороточный IgE, кожные скарификационные тесты) [65—67].
Известно также, что аллергические реакции на пищевые антигены у значительной доли больных ЭоЭ (15—43%) являются IgE-опосредованными и нередко протекают по типу анафилаксии [32, 65]. С другой стороны, существует целая когорта больных ЭоЭ, не страдающих атопическими заболеваниями, у которых не удается выявить сенситизацию к каким-либо пищевым или воздушным аллергенам.
Положение 10. ЭоЭ и целиакия — это два независимых, патогенетически разнородных заболевания.
Уровень доказательности: высокий. Согласие участников: 100%.
В 2013 г. были опубликованы результаты большого популяционного перекрестного исследования, убедительно показавшие отсутствие взаимосвязи между целиакией и ЭоЭ [70]. Кардинальные различия данных заболеваний были доказаны как на молекулярно-генетическом уровне (мутации в различных генах), так и клинически (неэффективность аглютеновой диеты при ЭоЭ) [70, 71].
Положение 11. ЭоЭ не имеет причинной или временно́й связи с развитием аутоиммунных заболеваний, гиперэозинофильного синдрома, воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), атрезии пищевода, системных заболеваний соединительной ткани.
Уровень доказательности: высокий. Согласие участников: 100%.
Эозинофилия пищевода может наблюдаться не только при ЭоЭ (табл. 1),
Клиническая картина ЭоЭ
Положение 12. Клинические проявления ЭоЭ у взрослых больных включают дисфагию при приеме твердой пищи, эпизоды вклинения пищи в пищевод (эпизоды острой обтурационной дисфагии), загрудинную боль, не связанную с глотанием. Для детей раннего и среднего возраста более характерны жалобы на изжогу, отрыжку, срыгивание съеденной пищей, рвоту, боль в животе, частый отказ от пищи, задержка физического развития.
Уровень доказательности: высокий. Согласие участников: 100%.
Одним из самых частых (у 70—80%) и специфичных симптомов ЭоЭ у взрослых является дисфагия, особенно при приеме твердой пищи (потребность длительно пережевывать и обильно запивать пищевой комок водой для завершения глотка — «медленно едящие и много пьющие» пациенты), в связи с чем более 35% пациентов вынуждены значительно удлинять время приема пищи [74].
Эпизоды острой обтурационной дисфагии (вклинение пищи в пищевод) возникают у 33—54% взрослых больных. Дисфагия и вклинение пищи в пищевод у молодых мужчин служат главными предикторами ЭоЭ. Менее специфичными симптомами ЭоЭ у взрослых являются изжога, регургитация и загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке [75—78].
Симптомы заболевания у детей несколько отличаются. Дети и подростки с ЭоЭ чаще демонстрируют многообразие неспецифических жалоб со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: частый отказ от еды, тошноту, рвоту, боль в животе. Наиболее распространенными симптомами у детей с ЭоЭ являются ГЭРБ-подобные жалобы (изжога, регургитация, отрыжка). У детей старше 10 лет и подростков возможно появление жалоб на затруднение при глотании твердой пищи и застревание пищи в пищеводе [58, 74].
Положение 13. Для получения корректных гистологических результатов необходимо выполнять биопсию не менее чем в шести участках (преимущественно макроскопически измененных) проксимального и дистального отделов пищевода.
Уровень доказательности: умеренный. Степень рекомендации: сильная. Согласие участников: 100%.
Данные рекомендации обусловлены тем, что воспалительные изменения при ЭоЭ носят фокальный характер и захватывают в равной степени как дистальный, так и проксимальный участки пищевода. Биопсию необходимо проводить не только из макроскопически измененных участков слизистой оболочки пищевода, но и из нормальных участков, так как в них зачастую обнаруживают значительные гистологические изменения. Диагностическая чувствительность возрастает при увеличении числа биоптатов. Оптимальным числом биоптатов на сегодняшний день считают шесть (по три биоптата из дистального и проксимального отделов пищевода) [74, 79—86].
Нормальная эндоскопическая картина при ЭоЭ имеет место, по разным данным [57, 74, 87], у 5—32% больных, в связи с чем биопсию следует выполнять у пациентов с дисфагией даже в случае отсутствия изменений слизистой оболочки пищевода при визуальном осмотре.
Для дифференциальной диагностики с эозинофильным гастроэнтеритом при первом эндоскопическом обследовании должны быть взяты биоптаты из желудка и двенадцатиперстной кишки (при ЭоЭ в них не обнаруживают патологических изменений) [8, 74].
Положение 14. При гистологическом исследовании биоптатов из пищевода главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения (ув. 400) не менее 15.
Уровень доказательности: умеренный. Степень рекомендации: сильная. Согласие участников: 100%.
Введение определенного гистологического порога, выраженного в числе эозинофилов, инфильтрирующих участок слизистой оболочки пищевода размером 0,3 мм2, было обусловлено необходимостью разграничить ЭоЭ с другими заболеваниями, также протекающими с эзофагеальной эозинофилией. В первую очередь с ГЭРБ, при которой число эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения обычно не превышает 5 [88—95, 97].
Чувствительность и специфичность данного диагностического порога (15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения) составляют 100 и 96% соответственно [96].
Необходимо помнить, что у пациентов с клиническими особенностями, характерными для ЭоЭ, но получавших лечение антисекреторными препаратами или глюкокортикостероидами, нередко наблюдают менее 15 эозинофилов в поле зрения [74].
Высокая вариабельность числа эозинофилов в слизистой оболочке пищевода может также объясняться техническими особенностями микроскопов (разные размеры участка ткани, осматриваемого при высоком увеличении), различной технологией окраски и фиксации биоптатов. В связи с этим рассматривают вопрос о необходимости введения такого диагностического показателя, как плотность эозинофильной инфильтрации, которую определяют как число эозинофилов в 1 мм2 [88]. Немаловажным фактором для успешной диагностики ЭоЭ является взаимодействие лечащего врача и эндоскописта с морфологом [8].
Положение 15. В рутинной клинической практике для диагностики ЭоЭ достаточно гистологического исследования биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином. Использование других высокотехнологичных методик нецелесообразно.
Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендации: слабая. Согласие участников: 100%.
Окраска биоптатов гематоксилином и эозином является вполне полноценной методикой для подсчета числа эозинофилов и идентификации других гистологических маркеров ЭоЭ. Использование иммуногистохимического исследования, электронной и конфокальной микроскопии для диагностики ЭоЭ оправдано только в научных целях [97—104].
Положение 16. При гистологическом исследовании биоптатов из пищевода дополнительными критериями ЭоЭ являются: наличие эозинофильных микроабсцессов, гиперплазии базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия, удлинение сосочков собственной пластинки слизистой оболочки, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки.
Уровень доказательности: низкий. Степень рекомендации: слабая. Согласие участников: 100%.
Эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия, удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки не являются специфическими гистологическими особенностями ЭоЭ и встречаются при других заболеваниях, однако при ЭоЭ данные изменения наиболее ярко выражены.
Для стандартизации гистологической оценки биоптатов была разработана система балльной оценки (тяжесть и распространенность оценивается в диапазоне 0—3 балла) 8 наиболее характерных гистологических изменений, обнаруживаемых у больных с ЭоЭ (табл. 2). Данная шкала, получившая условное название «Оценочная шкала ЭоЭ-специфичных гистологических показателей» (EoE-specific histologic scoring system; EoEHSS), включает оценку плотности эозинофильной инфильтрации, гиперплазии базального слоя эпителия, наличия эозинофильных абсцессов, поверхностного расположения эозинофилов в слизистой оболочке, расширения межклеточных пространств, повреждения поверхностных слоев эпителия, наличия дискератоза, фиброза собственной пластинки слизистой оболочки [105].
Применение шкалы EoEHSS позволяет верифицировать диагноз у пациентов, получающих противовоспалительную терапию на момент проведения биопсии.
Положение 17. Альтернативные неинвазивные методы диагностики (серологические тесты) обладают низкой специфичностью и чувствительностью в диагностике ЭоЭ. Минимально инвазивные методики (браш-биопсия) в предварительных исследованиях показали более высокую диагностическую ценность.
Уровень доказательности: умеренный. Степень рекомендации: сильная (к неприменению). Согласие участников: 100%.
Поскольку контроль за эффективностью терапии включает постоянные эндоскопические вмешательства с проведением множественных биопсий, перед учеными и клиницистами остро стоит вопрос поиска новых неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики ЭоЭ и контроля за его активностью.
Надежды ученых долгое время возлагались на изучение показателей периферической крови. Так, эозинофилию в периферической крови наблюдают у 30—80% больных ЭоЭ. Более того, в нескольких исследованиях показано, что абсолютное число эозинофилов в периферической крови статистически значимо коррелирует со степенью эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода и заметно уменьшается в ответ на достижение гистологической ремиссии на фоне лечения ИПП или топическими стероидами [106—112]. Но эозинофилия периферической крови не является специфичной только для ЭоЭ, в связи с чем этот показатель необходимо оценивать с учетом возраста пациента, наличия аллергических заболеваний, времени года и других факторов, способных влиять на изменение числа эозинофилов в крови.
Методики, связанные с оценкой сывороточной концентрации других потенциальных биомаркеров ЭоЭ (сывороточный IgE, провоспалительные цитокины ИЛ-5 и ИЛ-13, главный основной белок, катионный белок эозинофилов, эозинофильный нейротоксин, эотаксин-3 и т. д.), также оказались непригодны для диагностики ЭоЭ и контроля за активностью воспалительного процесса. Несмотря на то что данные биологически активные вещества принимают непосредственное участие в патогенезе ЭоЭ, их уровень никак не коррелирует с активностью воспалительного процесса [110—115].
Обнадеживающие результаты были получены при использовании минимально-инвазивных эндоскопических методик, таких как String Test (заглатываемая пациентом нить длиной до 90 см, адсорбирующая протеолитические ферменты эозинофильных гранул с поверхности слизистой оболочки пищевода) и Cytosponge (желатиновая капсула с нитью, при разрушении которой в желудке высвобождается спонж, который в процессе вытягивания из желудка за нить позволяет получить микрообразцы ткани из пищевода). При анализе результатов, полученных с помощью малоинвазивных методов, удалось обнаружить корреляцию между повышенной концентрацией протеолитических ферментов эозинофилов (в нг/мл), адсорбированных на нить или в образцах ткани со степенью выраженности эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода [116, 117].
Еще одно
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.