Липомы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются редкими, медленно растущими, доброкачественными мезенхимальными опухолями. Липомы встречаются в любом отделе ЖКТ, могут быть как солитарными, так и множественными. Пик заболеваемости приходится на пятое–седьмое десятилетие жизни, немного чаще у женщин [1].

Морфологически липомы представляют собой очаговое скопление жировой ткани в стенке ЖКТ. Приблизительно 90—95% липом локализуется в подслизистом слое стенки ЖКТ и от 5 до 10% — в субсерозном слое [1].

Из-за подслизистого расположения происходит повторная экструзия жировой ткани в просвет ЖКТ, что приводит к образованию псевдоножки липомы.

Чаще всего липома ЖКТ является случайной находкой во время обследования, проведенного по другой причине, и протекает бессимптомно. Однако поражения размером более 2 см (липома больших размеров) могут быть причиной абдоминальной боли, нарушений стула, инвагинации, обтурационной кишечной непроходимости, желудочно-кишечных кровотечений [1, 2]. Ряд авторов [3] описали клинические наблюдения неясного желудочно-кишечного кровотечения, вызванного липомой тонкой кишки.

Наиболее распространенная локализация липом ЖКТ — толстая кишка (около 65—75%). Тонкая кишка занимает второе место: чаще липома формируется в подвздошной кишке (около 20—25%), реже — в тощей и двенадцатиперстной кишке. Липома является второй наиболее распространенной доброкачественной опухолью тонкой кишки (после лейомиомы) [4].

По данным мультицентрового европейского исследования [5], липома тонкой кишки составляет 8,9% среди всех тонкокишечных неоплазий.

В рамках проводимой в клинике «МЕДСИ на Красной Пресне» программы «Онкоскрининг», помимо консультаций специалистов и определенного перечня лабораторных анализов, проводятся различные инструментальные методы обследования, в том числе эндоскопические исследования верхних и нижних отделов ЖКТ.

Эндоскопическое оборудование отделения эндоскопии. Для эндоскопических исследований используется современное оборудование экспертного класса: эндоскопическая система Olympus EVIS EXERA-III с медицинским монитором высокого разрешения HDTV Olympus OEV262H (производство Японии). Видеоколоноскопия проводится самым современным видеоколоноскопом Olympus CF-НQ190L. Этот современный оптико-электронный прибор позволяет получать цифровое изображение высокой четкости (HD-качество) с возможностью оптического увеличения изображения до 75 крат (функция двойного фокуса на эндоскопе — dual focus, DF), проводить цифровую оптическую хромоскопию за счет обновленного режима узкоспектрального исследования (NBI) структуры поверхности с помощью специальных световых фильтров, что повышает информативность исследования. Расправление стенок кишки проводится с использованием инсуффлятора углекислого газа (СО₂) Olympus, благодаря чему значительно уменьшаются дискомфорт, вздутие и неприятные колики во время и после процедуры (углекислый газ абсорбируется в тканях в 150 раз быстрее, чем обычный воздух). Отмывание остаточного содержимого со стенок кишки проводится водоструйной помпой AFU-100 («Olympus», Япония) с использованием раствора пеногасителя симетикона.

Эндоскопические исследования в клинике выполняют с соблюдением принятых международных стандартов качества в эндоскопии. Большинство эндоскопических исследований проводится амбулаторно, в условиях внутривенной седации, что не только обеспечивает комфортное состояние пациенту, но и дает возможность врачу-эндоскописту полноценно использовать весь спектр диагностических возможностей современной эндоскопии. Во время эндоскопического исследования проводится фотофиксация результатов исследования.

Отделение эндоскопии оснащено оборудованием для обработки эндоскопа (дезинфекция высокого уровня) и многоразового инструментария — автоматизированной моюще-дезинфицирующей машиной, шкафом для хранения эндоскопов в асептических условиях.

От качества подготовки кишечника зависит успех проведенного обследования. Качественная подготовка позволяет выявить различные новообразования, в том числе рак толстой кишки (РТК) на ранней стадии. Наиболее оптимальным способом очищения толстой кишки перед эндоскопическим исследованием является лаваж с помощью слабительных препаратов на основе полиэтиленгликоля, которые практически полностью заменили использование для этой цели сифонных клизм. С момента внедрения данной группы препаратов стандартным считался объем 4 л. Достижения в фармакологии в последние годы привели к появлению малообъемных препаратов для очищения кишечника, среди которых мировым лидером является макрогол 3350 (полиэтиленгликоль 3350/ПЭГ 3350) с аскорбатным комплексом — препарат мовипреп.

В клинической практике применяются различные схемы приема данного препарата — одноэтапная вечерняя, двухэтапная, одноэтапная утренняя. Одноэтапная вечерняя схема, при которой весь объем препарата принимается вечером накануне исследования или операции, подходит в основном для хирургических вмешательств на кишечнике.

Одноэтапную вечернюю схему настойчиво не рекомендуется использовать перед эндоскопическими исследованиями из-за физиологических особенностей работы кишечника. Из-за большого временнóго промежутка при данной схеме между окончанием приема препарата и началом эндоскопического исследования правые отделы толстой кишки вновь заполняются кишечным содержимым, что затрудняет детальный осмотр слизистой оболочки и приводит к неполноценному объему исследования.

В КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне» подготовка к колоноскопии проводится современным малообъемным препаратом мовипреп. При этом качественное очищение всех отделов толстой кишки достигается меньшим в 2 раза объемом препарата (2 л препарата мовипреп вместо 4 л раствора других препаратов на основе полиэтиленгликоля/макрогола).

Качественная подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию предполагает два основных условия:

— соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки;

— прием препаратов для очищения кишечника – комбинации малообъемного (2 л) макрогола 3350 (полиэтиленгликоль 3350/ПЭГ 3350) с аскорбатным комплексом мовипреп с пеногасителем симетиконом.

Перед подготовкой к колоноскопии пациенты соблюдают определенные диетические рекомендации. В зависимости от регулярности стула у пациента за 2—3 дня до подготовки к колоноскопии ему рекомендуется соблюдать диету с низким содержанием клетчатки.

Разрешенные продукты: молоко, сыр, сметана, сливочное масло, йогурт без добавок и наполнителей, кисломолочные продукты; мясо, птица и рыба нежирных сортов (в отварном, паровом или тушеном виде); паста (макаронные изделия); хорошо проваренный белый рис (кроме плова); яйца; сахар, мед (не в сотах). Разрешенные продукты не должны содержать мелкие косточки, зерна, семена, отруби.

Разрешенные жидкости: бульоны (прозрачные, процеженные), сок без мякоти, чай, вода, безалкогольные неокрашенные напитки.

Настоятельно рекомендуется исключить из рациона следующие продукты: сосиски, колбасы; жесткое мясо с хрящами, консервы; овощи, включая картофель, зелень, грибы, морскую капусту, морские водоросли; фрукты, ягоды, включая сухофрукты, варенье, желе, джем, мармелад; все хлебобулочные и мучные изделия; крупы, каши, злаковые, бобовые; орехи, семечки, кунжут, мак (в любом виде, в том числе и в сушках, булочках и т. д.); зерна, отруби и другие семена, специи, а также продукты, содержащие косточки и зерна; морепродукты; чипсы, гамбургеры, шоколад.

Также из рациона рекомендуется исключить следующие жидкости: алкоголь, газированные напитки, кофе, компот, кисель.

Накануне исследования прием твердой пищи рекомендуется полностью исключить, прием пищи (завтрак, обед) возможен до 13:00 накануне исследования (согласно списку разрешенных продуктов), далее следует пить прозрачные жидкости из списка разрешенных жидкостей в любом количестве. Утром в день исследования, после окончания подготовки, можно выпить сладкий чай, прозрачные жидкости. Прекратить прием всех жидкостей следует не позже чем за 2 ч до исследования.

Для подготовки к колоноскопии применяется двухэтапная (раздельная) схема, рекомендуемая Европейским и Американским гастроэнтерологическими обществами, а также одноэтапная утренняя схема в зависимости от времени назначенного исследования и организационных условий конкретной клиники.

Двухэтапная схема подготовки препаратом мовипреп применяется, если колоноскопия назначена в первой половине дня — ориентировочно с 8:00 до 14:00. Вечером накануне исследования необходимо выпить 1 л мовипрепа с 18:00 до 19:00 (или с 19:00 до 20:00), после чего следует выпить еще 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, безалкогольные неокрашенные напитки, чай).

Утром в день исследования выпить еще 1 л мовипрепа (с 6:00 до 7:00, если исследование назначено на 10:00 или 11:00), после чего также необходимо выпить еще 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай). В утреннюю порцию мовипрепа необходимо добавить ¼ флакона пеногасителя симетикона в жидкой форме (эмульсия или сироп). В нашей стране доступны следующие препараты на основе симетикона — Боботик, Саб симплекс, Симетикон, Эспумизан, Антифлат, Симикол, Инфакол, Дисфлатил и т. д.

Время утреннего приема препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема до исследования прошло не менее 2 ч и не более 4 ч.

Утренняя одноэтапная подготовка используется, если колоноскопия назначена с 14:00 до 19:00. Конкретное время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.

Утром в день исследования пациент принимает всю дозу препарата — 2 л препарата Мовипреп, после каждого литра дополнительно принимается по 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, безалкогольные неокрашенные напитки, чай), во 2-й литр необходимо добавить ¼ флакона пеногасителя симетикона в жидкой форме. Возможно проведение подготовки к колоноскопии непосредственно в клинике (в отдельной палате стационара).

При выявлении полипов толстой кишки рекомендуется их эндоскопическое удаление. В нашей клинике возможно эндоскопическое удаление полипов непосредственно во время диагностической колоноскопии, что позволяет избежать повторной подготовки к исследованию, повторного проведения анестезии («медикаментозного сна») и повторного выполнения непосредственно самого эндоскопического исследования колоноилеоскопии.

С целью онкологического скрининга в нашу клинику обратился мужчина 54 лет. На момент осмотра пациент жалоб не предъявлял. Из анамнеза стало известно, что ежегодно пациент проходит профилактическое обследование в Германии. Год назад при очередном обследовании при ЭГДС и колоноскопии патологии не обнаружили.

В условиях внутривенной седации с использованием пропофола пациенту были выполнены ЭГДС и колоноскопия. При видеоилеоколоноскопии в подвздошной кишке на расстоянии 4—5 см от баугиниевой заслонки было выявлено неэпителиальное образование овальной формы, длиной 4,5—5 см и диаметром 3 см, на широком основании диаметром до 15—20 мм. Поверхность образования — крупнобугристая, слизистая оболочка с очагами гиперемии и участками втяжения, без нарушения регулярности ямочного рисунка при осмотре в режиме NBI+DF. Стенка у основания образования эластичная, перистальтическая волна не нарушена. Просвет в зоне образования сужен до 0,6 см при максимальной инсуффляции воздуха. При инструментальной пальпации образование мягко-эластичной консистенции, подвижное (рис. 1, а,

В сигмовидной кишке определялись множественные дивертикулы с размером устья от 0,3 до 0,5 см, без признаков воспаления.

Также в проксимальной трети сигмовидной кишки было выявлено плоско возвышающееся эпителиальное образование размером 3 мм, с аденоматозной перестройкой ямочного и сосудистого рисунков при осмотре в режиме NBI+DF: ямочный рисунок перестроен по типу IIIL по классификации S. Kudо, сосудистый рисунок изменен по II типу по классификации Y. Sano. Образование удалено методом «холодной полипэктомии».

Пациенту было проведено дообследование в объеме компьютерной томографии органов брюшной полости, видеокапсульной эндоскопии тонкой кишки с целью исключения наличия других объемных образований этой локализации.

По данным контрастной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 3)

При видеокапсульной энтероскопии (с использованием системы PillCam SB3) на отдельных фреймах встречаются участки слизистой оболочки тощей кишки с явлениями интравиллезного лимфостаза (время исследования 01 ч 05 мин 15 с). В дистальных отделах подвздошной кишки выявлено неэпителиальное образование, практически полностью перекрывающее просвет подвздошной кишки, однако легко преодолеваемое эндовидеокапсулой (время исследования 04 ч 17 мин 31 с) (рис. 4).

При повторном осмотре через 2 мес визуальная картина образования несколько изменилась (рис. 5, а,

Пациенту была выполнена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (рис. 6, а,

Для уточнения характера роста выполнена подслизистая инъекция физиологического раствора с индигокармином. При этом также отчетливо определялось широкое основание, отмечалась повышенная кровоточивость тканей.

Учитывая изменившийся характер образования, для исключения нейроэндокринной опухоли, а также злокачественной опухоли жировой ткани специалисты приняли решение о выполнении биопсии с последующей морфологической верификацией образования и об определении дальнейшей тактики, выборе способа оперативного лечения. Выполнена послойная глубокая биопсия до получения рыхлых мягких тканей образования желтоватого цвета. При гистологическом исследовании выявлены ткань из жировых клеток, воспалительные изменения стенки кишки; данных за наличие злокачественного новообразования не обнаружено.

После получения результатов гистологического исследования пациент был госпитализирован для эндоскопического удаления образования. В условиях хирургической операционной пациенту было выполнено эндоскопическое удаление образования.

Качество подготовки по принятой в клинике двухэтапной схеме с применением современного малообъемного препарата мовипреп было отличным и составило максимальное количество баллов по Бостонской шкале оценки качества подготовки кишки к исследованию — 9 баллов (3—3—3).

Протокол эндоскопического вмешательства (рис 7, 8,

В послеоперационном периоде пациенту было рекомендовано соблюдать постельный режим, голод в 1-е сутки, питье разрешено в любом количестве; далее рекомендовано соблюдать лечебное питание — стол № 1 с исключением острой пищи, овощей и фруктов, алкоголя, крепкого чая и кофе в течение 3 сут. В 1-е сутки наблюдения в стационаре проводился лабораторный контроль — клинический анализ крови был выполнен вечером в день вмешательства и утром следующего дня. На 2-й неделе рекомендованы ограничение физической нагрузки и отказ от посещения сауны и бани.

При гистологическом исследовании пострезекционных участков эндоскопический диагноз был полностью подтвержден: подслизистая липома стенки подвздошной кишки, хронический активный энтерит. Образование построено из липоцитов различной величины и формы, без признаков атипии, хроническое умеренно активное воспаление в слизистой оболочке стенки тонкой кишки, со слабым склерозом (рис. 13).

Контрольное эндоскопическое исследование запланировано через 3 мес.

Липома тонкой кишки является достаточно редкой патологией, которая зачастую не имеет не только специфических, но и каких-либо клинических проявлений. Однако при длительном существовании увеличение опухоли до 2 см в размере и более может стать причиной абдоминальной боли, нарушения стула, острой или хронической кровопотери, инвагинации, обтурационной кишечной непроходимости, что обусловливает необходимость активной хирургической тактики ведения таких пациентов.

Чаще липомы тонкой кишки локализуются в терминальном отделе подвздошной, что делает ее доступной для визуализации при стандартной илеоколоноскопии. Этот факт подчеркивает важность интубации подвздошной кишки при каждой колоноскопии.

Наиболее ответственным этапом является дифференциальная диагностика. В данном случае необходимо исключить лейомиому, нейроэндокринную опухоль (НЭО), гастроинтестинальную стромальную опухоль (ГИСО). Согласно данным Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, среди первичных новообразований тонкой кишки ГИСО занимает первое место и составляет 32,1%, а НЭО — около 19%.

С целью дифференциальной диагностики проведена ЭУС, так как этот метод позволяет уточнить эхо-структуру неэпителиального образования, а также визуализировать слой, из которого оно исходит. Ряд авторов [6] упоминают о необходимости проведения ЭУС также для снижения риска перфорации при внутрипросветном эндоскопическом удалении.

С учетом изменений визуальной картины опухоли по сравнению с первичным осмотром (появление гиперемии, изъязвления покрывающей слизистой оболочки, уплотнения самого образования) целесообразно включить в ряд возможных диагнозов злокачественные опухоли жировой ткани. Согласно классификации ВОЗ последнего пересмотра (2013), к таковым относятся следующие:

1) Промежуточные (местно-агрессивные):

— атипическая липоматозная опухоль;

— высокодифференцированная липосаркома.

2) Злокачественные:

— недифференцированная липосаркома;

— миксоидная липосаркома;

— плеоморфная липосаркома;

— липосаркома БДУ.

Окончательный гистологический вариант возможно уточнить только с помощью патоморфологического исследования.

Липосаркомы относятся к саркомам мягких тканей, которые являются редкими опухолями: заболеваемость ими в Европе составляет всего 5 случаев на 100 000 человек в год; возможна любая локализация [7]. Хотя липосаркомы у взрослых чаще всего локализованы в забрюшинном пространстве и конечностях, в мировой литературе описаны единичные случаи первичных и вторичных липосарком ЖКТ [8—11].

D’Annibale и соавт. [12] описали клиническое наблюдение первичной липосаркомы подвздошной кишки без поражения региональных лимфатических узлов, но с метастатическим поражением печени.

Таким образом, современная эндоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания и метод удаления образования.

Выбор метода лечения липом по-прежнему вызывает споры. Ряд зарубежных авторов [13, 14, 15] предлагают эндоскопический внутрипросветный метод удаления липом ЖКТ в качестве адекватной альтернативы инвазивному хирургическому. H.G. Yu и соавт. [16] доложили о 15 успешно проведенных внутрипросветных эндоскопических резекциях липом ЖКТ больших размеров. Никаких серьезных осложнений, таких как перфорация и клинически значимое кровотечение, не наблюдалось; рецидивов (после 1—8 лет наблюдения) также не было.

Липомы ЖКТ можно полноценно и безопасно удалить внутрипросветным эндоскопическим методом. Однако эти данные не могут быть убедительными доказательствами из-за слишком небольшого числа описанных случаев: в большинстве публикаций описано только по одному клиническому наблюдению. Все это обусловливает актуальность, а также необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.

Экспертная эндоскопия клиники «МЕДСИ на Красной Пресне» позволяет проводить полный спектр диагностических и оперативных возможностей современной эндоскопии. Экспертный уровень обеспечивается сочетанием использования современного эндоскопического оборудования и работы команды высококвалифицированных специалистов (врачи-эндоскописты, хирурги, анестезиологи, а также медицинские сестры), которые, являясь сотрудниками университетской кафедры, активно развивают и внедряют в ежедневную практику современные методы эндоскопической диагностики и лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:rynatalli@yandex.ru