Волынец Г.В.

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Хавкин А.И.

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Никонов Е.Л.

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Мурашкин В.Ю.

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Блат С.Ф.

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Эндоскопически визуализируемые изменения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта у детей в зависимости от инфекций Helicobacter pylori и Эпштейна—Барр

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2): 4‑9

Просмотров : 248

Загрузок : 8

Как цитировать

Волынец Г.В., Хавкин А.И., Никонов Е.Л., Мурашкин В.Ю., Блат С.Ф. Эндоскопически визуализируемые изменения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта у детей в зависимости от инфекций Helicobacter pylori и Эпштейна—Барр. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2):4‑9.
Volynets GV, Khavkin AI, Nikonov EL, Murashkin VYu, Blat SF. The endoscopically visualized changes in the mucous membrane of the upper gastrointestinal tract of the children depending on Helicobacter pylori and Epstein—Barr. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2018;7(2):4‑9. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro2018724

Авторы:

Волынец Г.В.

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (5)

Хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта в течение многих лет прочно занимают 3—4-е место в структуре общей заболеваемости детей. Среди них эзофагиты, гастриты, дуодениты составляют 50% от всех болезней органов пищеварения.

Среди многочисленных факторов, приводящих к развитию и прогрессированию хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, в последние три десятилетия особая роль придается инфекционному агенту Helicobacter pylori (H.p.) — спиралевидной бактерии, обнаруженной австралийскими исследователями B. Marshall и J. Warren в 1983 г. [1, 2]. В результате взаимодействия H.p. с эпителием слизистой оболочки (СО) желудка развивается воспаление, так как бактерия обладает прямым повреждающим действием. Этот эффект усиливается при выделении вакуолизирующего цитотоксина — продукта цитотоксин-ассоциированного гена A (Vacuolating cytotoxin-associated genevacA), присутствующего в геноме всех штаммов H.p. [3]. Однако существуют различные подтипы и аллельные комбинации этого гена, и в зависимости от этого цитотоксическая активность и плотность колонизации слизистой оболочки желудка могут быть различными. Но при любом варианте гена vacA активность продуцируемого им цитотоксина возрастает по мере снижения рН желудочного сока [4].

У высокопатогенных штаммов H.p., помимо вакуолизирующего цитотоксина, А (VacA), выделяют ген цитотоксичности IceA (induced by contact with epithelium), индуцирующий контакт с эпителием, BabА (blood-group-associated binding adhesion), относящийся к группе адгезинов, а также субъединицу уреазы — UreI.

Главным фактором патогенности H.p. является высокомолекулярный белок СаgА — продукт деятельности другого цитотоксин-ассоциированного гена — cytotoxin-associated gene (cagA), который обнаруживается в геноме лишь ряда штаммов H.p. Инфицирование штаммом, содержащим этот ген, увеличивает экспрессию рецепторов адгезии ELAM-1 клетками эндотелия [5]. При этом степень обсемененности СО желудка у пациентов, имеющих этот штамм H.p., увеличивается в 5 раз [6]. Однако и этот ген имеет аллельные вариации, и в зависимости от подтипов cagA гена различия отмечаются как в патогенных свойствах H.p., так и его устойчивости к кислому желудочному содержимому [7].

У детей с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта методом ПЦР ДНК H.p. обнаруживают в 44,8% случаев [8, 9]. Более тяжелую воспалительную реакцию слизистой оболочки желудка, которая может проявляться еще в детском возрасте, обусловливают некоторые сопутствующие факторы.

При хроническом гастрите, ассоциированном с H.p., микроорганизм H.p. выступает в качестве и патогена, и комменсала, так как выявляется часто и в фундальном, и пилорическом отделах желудка. В то же время колонизация патогеном фундального отдела в отличие от пилорического к развитию хронического воспаления в СО желудка не ведет [10, 11]. Существует также точка зрения, согласно которой H.p. не является ведущим фактором патогенеза хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя оказывает существенное влияние на клинические проявления этих заболеваний. Однако длительное хроническое воспаление вызывает значительные повреждения эпителия СО желудка, увеличивая риск развития предраковых поражений, которые в свою очередь в конечном итоге увеличивают риск развития угрожающего жизни рака желудка. При этом известно, что одной из основных причин смертности во всем мире остается рак, а бактериальная желудочная неоплазия — первой и пока единственной онкопатологией, ассоциированной с бактериями. При этом рак желудка занимает одно из ведущих мест в структуре причин смертности во всем мире [12].

Базовым методом диагностики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта остается эндоскопия [13]. Эндоскопическая часть модифицированной Сиднейской классификации гастритов, которая может успешно применяться у детей [14], подразумевает деление гастрита по распространенности процесса на различные отделы желудка (антральный гастрит или гастрит тела желудка). К эндоскопическим критериям хронического гастрита, согласно рекомендациям Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта [15], относятся гиперемия и отек СО, различные варианты эрозий, гиперплазия либо атрофия складок, бледность СО, кровоизлияния, узловатость, дуоденогастральный рефлюкс. Для хронического гастрита типа «В» характерны множественные разнокалиберные выбухания белесоватого цвета на СО тела и антрального отдела желудка, располагающиеся на фоне очаговой гиперемии (картина «булыжной мостовой»); наличие мутной слизи в просвете желудка; отек и утолщение складок, эрозии и язвы СО [15—19]. Изменения С.О. верхнего отдела органов пищеварения вследствие дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов, часто сопровождающиеся не только эндоскопически визуализируемыми отеком и гиперемией, но и эрозиями и язвами, обусловливают необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза этих процессов, а также методов их дифференцированной терапии у детей.

Таким образом, инфекция H.p., приобретенная в детском возрасте, вызывает ответную реакцию СО желудка в виде хронического воспаления, которое считается основным фактором риска развития рака желудка у взрослых. Недавние исследования показали также связь рака желудка с инфекцией EBV. Однако роль EBV в воспалительных реакциях СО желудка и влияние ко-инфекции H.p. и EBV на формирование патологии верхнего отдела пищеварительного тракта остаются малоизученными [20].

Цель исследования — установить особенности эндоскопически визуализируемых изменений СО верхнего отдела пищеварительного тракта у детей в зависимости от инфекций H.p. и EBV.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в отделе гастроэнтерологии (рук. — д.м.н., проф. А.И. Хавкин) ОСП НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева находились 145 детей (79 мальчиков и 66 девочек) в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст 10,1±0,3 года) с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. Диагноз хронического гастрита верифицировался эндоскопическим исследованием с использованием эндоскопической видеоинформационной системы FUJINON EPX-4400 с гастроинтестинальными видеоэндоскопами EG-450PE5 и EG-450WR5 (Япония). При этом проводилась прицельная биопсия слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка с последующим морфологическим исследованием и бактериоскопическим методом диагностики инфекции H.p. При бактериоскопии за 0 степень обсеменения принимали отсутствие H.p., I степень диагностировали при количестве бактерий не более 20 в поле зрения, II — при количестве бактерий более 20, но менее 50 в поле зрения [22, 24]. Кроме того, проводился серологический метод диагностики хеликобактериоза: определяли IgG к H.p. в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

При эндоскопическом исследовании состояние СО желудка оценивалось согласно эндоскопической части модифицированной Сиднейской классификации хронических гастритов и рекомендациям Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта [16]. Выявлялись отек и гиперемия СО, определялось наличие эрозий, язв, узловатости вследствие гиперплазии в кардии и нижней трети пищевода, фундальном, антральном отделах желудка, луковице двенадцатиперстной кишки. Выделялся поверхностный и эрозивный гастрит. Поверхностный гастрит характеризовался диффузной или гнездной гиперемией на фоне блестящей отечной СО и умеренно отечными складками. Отмечали узловатость СО, когда выявлялись значительно утолщенные складки, неровная, рыхлая, легко ранимая С.О. При эрозивном гастрите на фоне гиперемированной СО имели место множественные плоские эрозии и полные эрозии. При фиброэзофагогастродуоденоскопии проводился экспресс-тест (производитель ООО «Биохит», Санкт-Петербург) диагностики инфекции H.p. с помощью определения уреазной активности H.p. в биоптате.

В биоптатах СО фундального и антрального отделов желудка проводилось определение ДНК H.p. методом ПЦР с использованием коммерческого набора TB9−100-R0,2 АмплиСенс Helicobacter pylori (фирма «Интерлабсервис» ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, Москва). Всем пациентам проводилось определение ДНК EBV в СО желудка методом ПЦР. Для выделения ДНК EBV использовался коммерческий набор ДНК-сорб-В фирмы «АмплиСенс» Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава России. Для выявления амплификации участка ДНК EBV 290 п.н. использовался набор АмплиСенс-100-R (кат. NV-9−100-R) с заявленной чувствительностью 1000 копий-эквивалент вирусного генома/мл (исследование проводилось в лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России (рук. — д.б.н. Ф.П. Филатов).

Статистическая обработка данных была проведена в операционной среде Windows XP с использованием компьютерных программ Microsoft Exсel 2010. Использовались непараметрические методы статистики. Различия между величинами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

ДНК H.p. в СО желудка обнаружена у 65 (44,8%) из 145 пациентов, ДНК EBV — у 76 (52,4%) пациентов. Комбинация H.p.+/EBV+ определялась у 41 (28,3%) пациента, H.p.+/EBV– — у 24 (16,6%), H.p.–/EBV+ — у 35 (24,1%), H.p.–/EBV — у 45 (31%) обследованных. Отек и гиперемия СО кардии и нижней трети пищевода визуализировались в 81 (55,9%) случае из 145, эрозии и язвы — в 34 (23,4%). При этом у детей с H.p. отек и гиперемия слизистой оболочки кардии и нижней трети пищевода встречаются достоверно чаще, чем у детей без H.p. (p=0,02930), эрозии и язвы обнаруживаются значительно реже и значимой корреляции их встречаемости с наличием или отсутствием H.p. не определяется. При инфекции EBV значимо чаще (p=0,00001) обнаруживаются как отек и гиперемия, так и эрозии и язвы (p=0,00001) СО кардии и нижней трети пищевода, чем при отсутствии EBV (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости эндоскопически визуализируемых изменений СО кардии и нижней трети пищевода в зависимости от инфекций H.p. и EBV, а также их сочетаний

Наиболее часто отек и гиперемию (33 (40,7%) из 81 случая), а также эрозии и язвы (26 (76,5%) из 34 случаев) обнаруживают при сочетании H.p.+/EBV+.

В фундальном отделе желудка отек и гиперемия СО визуализировались в 84 (57,9%) из 145 случаев, эрозии и язвы — в 8 (5,5%), узловатость слизистой оболочки — в 21 (14,5%). При этом различий в частоте встречаемости отека и гиперемии СО, эрозий и язв, узловатости СО фундального отдела желудка у детей с H.p. и без H.p. не выявлено. Но отек и гиперемия, а также узловатость СО значимо чаще обнаруживаются при инфицировании EBV, чем при ее отсутствии (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости эндоскопически визуализируемых изменений СО фундального отдела желудка в зависимости от инфекций H.p. и EBV, а также их сочетаний
Отек и гиперемия чаще визуализируются при инфицировании EBV как при сочетании ее с H.p. (29 (34,5%) из 84 случаев), так и отсутствии H.p. (30 (35,7%) из 84 случаев). Узловатость С.О. фундального отдела желудка при EBV-инфекции визуализируется в 19 (89,5%) и всего 2 (9,5%) случаях при отсутствии EBV, и наиболее часто (12 (57,1%) из 21 случая) при сочетании H.p.+/EBV+. Эрозии и язвы несколько чаще обнаруживаются при сочетании H.p.+/EBV+ (3 (37,5%) из 8 случаев).

В антральном отделе желудка отек и гиперемия СО визуализировались в 125 (86,2%) из 145 случаев, эрозии и язвы — в 16 (11,0%), узловатость слизистой оболочки — в 21 (14,5%). При этом все эти изменения — отек и гиперемия, эрозии и язвы, узловатость СО антрального отдела — наиболее часто визуализировались при сочетании H.p.+/EBV+ (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости эндоскопически визуализируемых изменений СО антрального отдела желудка в зависимости от инфекций H.p. и EBV, а также их сочетаний

В СО луковицы двенадцатиперстной кишки отек и гиперемия визуализировались в 88 (60,7%) из 145 случаев, эрозии и язвы — в 22 (15,2%), узловатость СО — в 17 (11,7%). При этом эрозии и язвы чаще встречались при инфекции H.p., чем ее отсутствии, равно как и при EBV-инфекции, чем ее отсутствии. Оба типа изменений — отек и гиперемия, узловатость СО — значимо чаще встречаются при сочетании H.p.+/EBV+ (табл. 4).

Таблица 4. Частота встречаемости эндоскопически визуализируемых изменений СО луковицы двенадцатиперстной кишки в зависимости от инфекций H.p. и EBV, а также их сочетаний

Заключение

Таким образом, эндоскопически визуализируемые изменения СО кардии и нижней трети пищевода, фундального и антрального отделов желудка, а также луковицы двенадцатиперстной кишки в виде отека и гиперемии, эрозий и язв, узловатости СО значимо чаще обнаруживаются при наличии инфекций H.p. и EBV; при этом наиболее часто изменения СО определяются при сочетании H.p.+/EBV+.

Сочетанная инфекция H.p. и EBV у детей связана с более тяжелыми эндоскопически визуализируемыми изменениями СО верхнего отдела пищеварительного тракта и свидетельствует о ранее недооцененной критической роли EBV в формировании патологии верхнего отдела органов пищеварения. Это обусловливает необходимость изучения обоих патогенов, чтобы понять механизм серьезного повреждения СО желудка. Это понимание позволит идентифицировать детей с повышенным риском формирования серьезных заболеваний, выявляемых в более старшем возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: volynec_g@mail.ru;

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail