Проблема распространения, патогенеза, диагностики и лечения хронического гастрита и язвенной болезни остается ведущей в современной практической медицине, что связано со многими причинами.
Средняя распространенность Helicobacter pylori по всему миру составляет около 50% с наиболее высоким уровнем распространения в развивающихся странах (80—90%) и более низким уровнем в Западной Европе (30—50%), Северной Америке (30—40%) и Австралии (20%). Важно, что большинство случаев этих заболеваний этиологически связано с инфицированием H. pylori. Однако, как указано в литературных источниках, несмотря на то что значительная часть населения планеты инфицирована этой бактерией, у большинства зараженных людей не проявляются какие-либо симптомы, свидетельствующие о заболевании [1].
Кроме этого, сохраняется неопределенность в вопросе персистенции H. pylori и в отношении путей передачи микроорганизма в человеческой популяции. Сообщается, что основным резервуаром H. pylori является желудок, однако в последнее время появилось и другое предположение, что одним из природных резервуаров этой инфекции может быть именно ротовая полость.
В зарубежной и отечественной литературе существуют единичные данные об инфицированности H. pylori членов семей, проживающих вместе с больными хроническим гастритом или язвенной болезнью, которые могли бы быть потенциальными источниками данной инфекции. При анализе результатов большинства исследований остается неясной роль членов семьи в распространении инфекции и реинфекции больных после лечения. Исследователи сообщают, что на основании разрешения этих проблем в дальнейшем возможно создание стратегии профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта, решение вопросов превентивного лечения членов семей больных, научное обоснование отбора контингентов для вакцинации при этой инфекции.
Вместе с этим существуют данные, согласно которым длительная персистенция H. pylori в пилорическом отделе желудка сопровождается общим системным воздействием большого количества биологически активных субстанций (токсины, цитокины, лейкотриены, простагландины) на организм человека, а также с развитием аутоиммунных реакций. Вероятно, H. pylori может в определенной степени усиливать развитие атеросклероза и его основных проявлений (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт), быть причиной функциональной патологии сосудов (синдром Рейно), системной патологии соединительной ткани (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит), кожных заболеваний (хроническая крапивница, розовые угри). Заслуживают внимания и исследования, свидетельствующие о роли данного микроорганизма в возникновении хронического панкреатита. Такая связь возможна, поскольку H. pylori изменяет функцию желудка, а поджелудочная железа имеет тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь с данным органом [1, 2]. Таким образом, у лиц, инфицированных H. pylori, даже при бессимптомном носительстве отмечаются функциональные нарушения не только желудка, но и поджелудочной железы.
Итак, ведущие мировые специалисты, которые изучают данную проблему, придерживаются различных, нередко противоположных взглядов в отношении роли инфекции H. pylori в возникновении хронического гастрита и язвенной болезни. Тем не менее патогенетическая роль инфекции H. pylori в развитии хронического гастрита и язвенной болезни в настоящее время является общепризнанной [1, 2].
В литературных источниках указано, что штаммовая гетерогенность, которая характерна для данной бактерии, свидетельствует о том, что каждый инфицированный H. pylori индивид является носителем уникального штамма, а также о том, что эта уникальность является патогенетической предпосылкой не всегда успешной антихеликобактерной терапии.
Кроме этого, исследования течения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с различными штаммами H. pylori, проблем эффективной диагностики и дифференцированного лечения этой инфекции немногочисленны, фрагментарны и остаются до сих пор нерешенными.
Открытым остается вопрос подбора оптимальной неинвазивной методики диагностики инфекции H. pylori, которая могла бы служить для удаленного контроля за эрадикацией, учитывая возможность раннего реинфицирования в семьях. Так, на сегодняшний день общепринятым методом диагностики является такой неинвазивный метод контроля за эффективностью эрадикации, как дыхательный тест с меченой мочевиной. Однако, по данным ряда исследований, для удаленного контроля за эрадикацией целесообразным признается использование количественного мониторинга титров специфических антихеликобактерных антител класса G. При этом прием ингибиторов протонной помпы обусловливает ложноотрицательные результаты всех тестов, за исключением серологических, поэтому их прием надо прекращать не позднее чем за 2 нед перед обследованием.
Таким образом, актуальной на сегодня остается проблема роли инфекции H. pylori в патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни, а также оптимальный дифференцированный подход к первичной диагностике, выявление клинических особенностей и эффективных методов лечения и профилактики заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori.
Вместе с этим важно отметить, что открытие H. pylori и научные доказательства ее ведущей роли в развитии большинства гастродуоденальных заболеваний кардинальным образом изменили подход к лечению хронического гастрита и язвенной болезни.
Так, современная терапия хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии предусматривает эрадикацию H. pylori, что означает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека, что в последующем способствует долгосрочной ремиссии хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
При этом известно, что среди существующих на данный момент форм хронического гастрита преобладает именно H. pylori-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка, для лечения которого, согласно «Маастрихт — III» (2005 г.), в качестве первой линии рекомендована тройная схема эрадикации, включающая один из ингибиторов протонного насоса и два антибактериальных средства. Продолжительность лечения при этом составляет от 7 до 14 дней. При неудачной эрадикации препаратами первой линии предлагается терапия второй линии, включающая четыре препарата: ингибитор протонного насоса, висмута трикалия дицитрат, метронидазол и тетрациклин [3].
Приведенные данные стали основанием для широкого внедрения в клиническую практику антихеликобактерной терапии.
Однако ни одна из рекомендованных схем эрадикационной терапии не обеспечивает 100% эффекта. По данным некоторых авторов, хеликобактерная инфекция сохраняется у 25% пролеченных пациентов. Кроме этого, в последние годы наблюдается увеличение частоты неэффективного лечения хронического гастрита и язвенной болезни при использовании именно эрадикационной терапии [3, 4].
Существуют данные, что после получения первых результатов лечения пациентов этими препаратами эрадикационной линии некоторыми исследователями была поставлена под сомнение возможность полного выздоровления больных хроническим гастритом и язвенной болезнью после успешной эрадикации H. pylori. Было доказано, что устранение инфекции H. pylori не приводило к прекращению воспалительного ответа слизистой оболочки. В связи с этим авторы обратили внимание на то, что хроническое воспаление, а не инфекция, является основополагающим при формировании хронического гастрита, атрофии слизистой оболочки и возникновении ассоциированных заболеваний — карциномы и Mucosa-associated lymphoid tissue лимфомы (МАLT) желудка [3, 4]. Были приведены доказательства, что решающее значение для формирования атрофического гастрита и малигнизации имеет именно возраст пациентов и время манифестации хронического гастрита и язвенной болезни. Указано, что чем раньше начинается заболевание и чем дольше удерживается воспаление слизистой оболочки, тем выше риск осложнений и онкологических заболеваний. Именно поэтому авторы заключили, что поиск путей контроля воспалительного ответа слизистой оболочки вместе с эрадикацией инфекции H. pylori является актуальной проблемой современной науки [3, 4]. На данный момент существуют данные, согласно которым инфекция cagA-позитивными штаммами H. pylori увеличивает риск рака желудка по сравнению со всей группой инфицированных (в отношении риска, обусловленного инфекцией H. pylori). Полиморфизм гена интерлейкина 1 (IL-1) сопровождается повышенным риском гипохлоргидрии (отношение шансов, или ОШ = 9,12) и рака желудка (ОШ=1,9). К потенциальным внешним и внутренним факторам, причастным к канцерогенезу рака желудка, относят отягощенный семейный анамнез, аутоиммунные реакции (H. pylori может быть пусковым фактором развития аутоиммунного гастрита у части больных пернициозной анемией), экспозицию к нитратам/нитритам/нитросоединениям (у больных сахарным диабетом 1-го типа), питание (соль, маринады, красное мясо) и курение, общие факторы (в частности, социально-экономический статус и географические особенности), фармакологические факторы (продолжительное угнетение кислотопродукции). Все эти данные свидетельствуют о том, что риск рака желудка предопределяют факторы вирулентности бактерий, генетические особенности организма хозяина и факторы окружающей среды.
Некоторые эксперты считают, что H. pylori, подобно другим бактериям, живущим в кишечнике человека, может быть полезной для организма. Однако, несмотря на существование ряда теорий, до сих пор не установлено, какую конкретную пользу приносят H. pylori.
На данный момент международные рекомендации (Маастрихт — I, 1996 г., Маастрихт — II, 2000 г., Маастрихт — III, 2005 г., Маастрихт — IV, 2010 г., Маастрихт — V, 2016 г.) посвящены совершенствованию эрадикации данной инфекции из организма указанных групп пациентов. В соответствии с вышеперечисленными рекомендациями, хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori, является инфекционным заболеванием независимо от клинических проявлений и осложнений. Кроме этого, имеются данные, что часть больных хроническим гастритом формируют группу риска язвенной болезни.
Следует указать — несмотря на то что инфекция H. pylori представляет собой весьма распространенную и серьезную проблему, ее терапия мало оптимизирована, в подавляющем большинстве случаев назначается эмпирическим путем и дает худшие результаты по сравнению с лечением других более частых инфекционных заболеваний. Несмотря на то, что бактерия H. pylori чувствительна к достаточно большому числу антибиотиков и антимикробных препаратов, в то же время сама инфекция H. pylori трудно поддается лечению. Эффективность многих часто рекомендуемых режимов терапии инфекции H. pylori в последнее время все чаще уменьшается в связи с постоянно возрастающей резистентностью бактерии ко многим антимикробным препаратам, особенно метронидазолу, кларитромицину и фторхинолонам. В частности, при рассмотрении лечения в итоговом документе Маастрихтского консенсуса-IV (2010 г.) отмечено, что с 1992 по 2010 г. в мире проведено 113 метаанализов, посвященных изучению эффективности различных схем лечения инфекции H. pylori. Именно данные этих метаанализов и стали основанием для пересмотра некоторых положений, касающихся схем эрадикации в регионах с различной чувствительностью инфекции к антибиотикам, в первую очередь — к кларитромицину (в России устойчивость к данному антибактериальному препарату составляет около 8—10%). Кроме этого, трудности лечения связаны с очень большим количеством бактерий H. pylori в желудке, создающим «эффект обсемененности», их способностью занимать разные ниши (внутриклеточно и в толстом слизистом слое желудка), высоким показателем частоты повторного инфицирования в развивающихся странах.
В то же время некоторые специалисты полагают, что из-за возможных проблем, которые могут появиться в результате приема антибиотиков, проводить эрадикацию H. pylori опасно, несмотря на вероятность получения успешного результата лечения [4, 5]. При этом другие специалисты считают, что некоторые формы гастритов, в частности H. pylori-ассоциированный атрофический гастрит, требует обязательной эрадикации H. pylori из организма пациента [5, 6].
Разработаны основные принципы терапии кислотозависимых заболеваний, главным из которых является коррекция кислотного продуцирования. Поскольку ряд кислотозависимых заболеваний часто ассоциируется с инфекцией H. pylori, которые имеют разный патогенный потенциал и, вероятно, неодинаково реагируют на лечебные средства, первоочередное назначение тройной или квадротерапии в данной категории больных остается открытым. В связи с этим при лечении хронических гастритов активно используются антисекреторные препараты для подавления секреции соляной кислоты в желудке и снижения кислотности желудочного сока, самыми эффективными средствами среди которых признаны ингибиторы протонной помпы. Дополнительно также назначаются обволакивающие средства [5—7].
Для терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией H. Pylori, применяют витаминные препараты: витамин U и B5. Так, витамин U участвует в реакциях метилирования биогенных аминов и за счет этого снижает желудочную секрецию, а также обеспечивает обезболивающий эффект [6—8]. Пантотеновая кислота (витамин В5) способствует заживлению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и стимулирует перистальтику кишечника. Интересно, что избыток соляной кислоты в желудке часто возникает именно при недостатке в организме пантотеновой кислоты.
Существуют различные способы повышения эффективности эрадикации хеликобактерной инфекции, например повышение дозы ингибитора протонной помпы усиливает эффекты амоксициллина и кларитромицина, предотвращает появление резистентных штаммов H. pylori, позволяет преодолеть фенотип быстрых метаболизаторов с высокой активностью фермента CYP2C19 [8—10]. Однако увеличение дозы ингибиторов протонной помпы не уменьшает частоту осложнений язвенной болезни, а стоимость такой терапии возрастает. Другим способом является удлинение эрадикационной терапии. Однако при увеличении срока приема антибиотиков повышаются частота побочных эффектов и аллергических реакций, а также стоимость лечения, что может привести к снижению приверженности пациентов к лечению. Еще одним способом оптимизации эрадикации является правильный выбор ингибиторов протонной помпы. Однако из-за высокой стоимости оригинальные препараты часто не доступны для среднестатистического пациента.
Таким образом, терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит и язвенная болезнь), ассоциированных с H. pylori, должна быть направлена не только на эрадикацию хеликобактериоза, но и на патогенетические механизмы хронизации процесса [8—10].
Не до конца выясненным остается вопрос целесообразности назначения и выбора оптимальной схемы эрадикационной терапии в семьях, где уже была диагностирована инфекция H. pylori. Также не разработаны четкие показания и противоречивыми остаются подходы относительно тактики лечения взрослых с бессимптомным течением заболевания, а также детей, проживающих в семьях с больными хеликобактериозом.
Много работ, посвященных изучению этого вопроса, содержат неоднозначную информацию. Это доказывает актуальность исследования инфицированности H. pylori и заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Одним из важных направлений для последующих исследований ученые указывают определение сдвигов в показателях микрофлоры, определяющие роль иммунопатологических нарушений и их взаимозависимость при хроническом гастрите и язвенной болезни, ассоциированными с H. pylori, обосновывая целесообразность их коррекции и поиска новых эффективных методов лечения.
В последнее время появились публикации о взаимосвязи хеликобактериоза с методами его эрадикации и нарушением биотических процессов в составе микрофлоры кишечника.
По мнению многих авторов, инфекция H. pylori может оказаться начальным звеном длительной патогенетической цепи, ведущей к развитию клинически выраженных нарушений биотических процессов в желудочно-кишечном тракте. Так, известно, что длительная персистенция инфекции H. pylori в организме, как правило, сопровождается возникновением хронических поверхностных (неатрофических антральных) гастритов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с развитием местного иммунодефицита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, разрушением микроэкологической структуры желудка и кишечника. Следует отметить, что при проведении эрадикационного лечения у большинства пациентов были зафиксированы сдвиги микробиоценоза толстого кишечника за счет угнетения количества нормальной кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий, а также увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов [8—10].
Итак, хеликобактериоз остается серьезной проблемой медицины, поскольку не выясненным до конца остается его роль и роль эрадикационной терапии в формировании дисбактериоза желудочно-кишечного тракта и всего организма. Также некоторые авторы указывают, что эрадикационная терапия не всегда приносит ожидаемый успех, вызывает токсический стресс организма.
В связи с вышеуказанным, ученые сообщают, что перспективным направлением современных исследований является изучение путей контроля инфекции H. pylori, предотвращение возникновения выраженной местной воспалительной реакции в желудке и кишечнике.
Кроме этого, в связи с возможностью формирования антибиотикорезистентности H. pylori необходима разработка стратегии для остановки этого процесса, а также поиск альтернативных методов лечения для случаев, когда лекарственная устойчивость все-таки развивается.
Существует мнение, что в дальнейшем необходима разработка вакцины для профилактики инфекции H. pylori в странах с большим числом носителей H. pylori и с доказанной связью инфекции H. pylori и рака желудка, а также в семьях, где уже было диагностировано заболевание желудочно-кишечного тракта, ассоциированное с этой инфекцией [10].
Борьба с инфекцией, вызванной H. pylori, на сегодняшний день признана глобальной проблемой, и ее решение позволит предотвратить развитие осложнений. В ходе анализа имеющихся данных по проблеме распространения, патогенеза, диагностики и лечения хронического гастрита и язвенной болезни показаны актуальность изучения данной инфекции и необходимость повышения эффективности антихеликобактерной терапии, а именно — минимизация воспалительного ответа слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки в комбинации с эрадикацией инфекции H. pylori.
*e-mail: renatdoctormp-3@mail.ru